超聲引導下異位妊娠胚囊內注入無水酒精與MTX的療效比較

方燕春　石慶新　周玲娟　何海玲　羅立敏.臺州恩澤醫療中心（集團）路橋醫院超聲科，浙江臺州　8050；.臺州恩澤醫療中心（集團）路橋醫院檢驗科，浙江臺州8050；.臺州恩澤醫療中心（集團）路橋醫院婦產科，浙江臺州　8050

超聲引導下異位妊娠胚囊內注入無水酒精與MTX的療效比較

方燕春1石慶新2周玲娟1何海玲1羅立敏3
1.臺州恩澤醫療中心（集團）路橋醫院超聲科，浙江臺州318050；2.臺州恩澤醫療中心（集團）路橋醫院檢驗科，浙江臺州318050；3.臺州恩澤醫療中心（集團）路橋醫院婦產科，浙江臺州318050

目的 比較介入性超聲應用無水酒精與MTX（甲氨蝶呤）治療異位妊娠的療效。方法 選取2010年10月～2014年2月在我院行超聲引導下異位妊娠胚囊內注入無水酒精44例（酒精組）和注入MTX49例（MTX組），比較兩組治療的有效率、7 d內包塊血流消失率、7 d內血β-HCG下降率、副反應發生率、住院時間、包塊消失時間。結果 酒精組有效率略高于MTX組，差異無統計學意義（P＞0.05）。酒精組7 d內包塊血流消失率、血β-HCG下降率明顯高于MTX組，患者住院時間、包塊消失時間明顯短于MTX組，副反應發生率明顯少于MTX組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 超聲引導下異位妊娠胚囊內注入無水酒精與注入MTX比較，前者有效率高于后者，前者起效快、患者住院時間較短及副反應少，是一種較好的局部治療異位妊娠的方法。

異位妊娠；介入性超聲；酒精；MTX

[Abstract]Objective To compare the efficacy between anhydrous alcohol and MTX under the interventional ultrasound in ectopic pregnancy.Methods The patients under the guidance of ultrasound in ectopic pregnancy from October 2010 to February 2014 were enrolled,44 cases were injected with anhydrous alcohol,49 cases were injected with MTX.The rate of efficacy,the rate of disappearance of blood supply of the mass in the seven days,the rate of decrease of β-HCG in the peripheral blood in the seven days,the rate of side effects,the length of hospital stay,and the time of disappearance of mass between the two groups were compared.Results The rate of efficacy was slightly higher in the anhydrous alcohol group,but there was no statistical difference compared with the MTX group(P＞0.05);the rate of disappearance of blood supply of the mass in the seven days and the rate of decrease of β-HCG in the peripheral blood in the seven days were apparently higher,the length of hospital stay and the time of disappearance of mass were apparently shorter, and the rate of side effects was apparently lower in the alcohol group compared with the MTX group,there were statistical differences(P＜0.05).Conclusion Embryo sac injection of anhydrous alcohol is compared with embryo sac injection of MTX under the guidance of ultrasound in ectopic pregnancy,the rate of efficacy of embryo sac injection of anhydrous alcohol is higher,and there are faster acting,shorter hospital stay and fewer side effects,so it is a better way to local treat ectopic pregnancy.

[Key words]Ectopic pregnancy;Interventional therapy;Alcohol;Methotrexate

隨著人們對宮外孕的廣泛認知和超聲檢查的普及應用，很多異位妊娠病例在早期未破裂時被診斷。傳統手術治療異位妊娠的方法創傷大，隨著介入性超聲技術的成熟，越來越多的患者選擇這一微創技術治療異位妊娠。我院以往介入性超聲治療異位妊娠多應用甲氨蝶呤（methotre xate，MTX），由于MTX干粉劑使用時溶解于生理鹽水慢，導致配藥時間長以及使用后有一些副作用，而使用無水酒精經超聲介入治療各類囊腫和實質性腫塊，可以取得較好效果。近3年我院嘗試應用無水酒精超聲介入治療未破裂型異位妊娠，取得較好的效果。本研究將介入性超聲應用無水酒精與MTX（甲氨蝶呤）治療異位妊娠的療效進行比較，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年10月～2014年2月在我院行超聲引導下異位妊娠胚囊內注入無水酒精44例（酒精組）和注入MTX49例（MTX組）。異位妊娠診斷依據：患者有停經史，尿妊娠試驗陽性或血βHCG測值高于10 μg/mL，超聲檢查顯示宮腔內未見明確妊娠囊，附件區見異位妊娠包塊。入選標準：93例均確診為未破裂型異位妊娠，超聲檢查見附件區包塊內均見完整明確的胚囊回聲，宮腔內未見孕囊。患者一般情況好，凝血功能正常，肝腎功能正常，無陰道炎。兩組分組時隨機分配，注意篩查MTX組無甲氨蝶呤禁忌證，酒精組無酒精過敏史。酒精組年齡21～37歲，血β-HCG （1900～3800）mIU/mL，包塊直徑1.24～3.89 cm，胚囊直徑0.45～1.23 cm，停經天數 37～58 d；MTX組年齡20～37歲，血β-HCG（1850～3790）mIU/mL，包塊直徑1.23～3.90 cm，胚囊直徑0.46～1.22 cm，停經天數38～57 d。兩組一般資料數據比較見表1。

1.2儀器與材料

美國GE公司的VIVID7彩色多普勒超聲檢查儀，經陰道端式探頭，頻率8.0 MHz，與探頭匹配的穿刺引導架1個，日本八光公司生產的PTC（18G）穿刺針；寧波市鎮海甬峰化工廠生產的500 mL 95%醫用無水酒精（浙衛消證字2002第179號）；廣東嶺南制藥廠生產的注射用5 mg甲氨蝶呤粉針劑10～16瓶（國藥準字H20074238）。

1.3超聲介入治療方法

患者排尿后取膀胱截石位，將陰道超聲探頭套入無菌橡膠套，放入陰道側穹窿部位，經陰道超聲檢查患者盆腔，著重觀察異位妊娠包塊的大小及胚囊大小，包塊內部及周邊血流信號，存儲圖像資料，確定進針路線。常規消毒、鋪巾，超聲引導下將穿刺針刺入胚囊內，抽出囊液，注意盡量減少進針角度（＜45°），以免因進針角度太大而引起部分容積效應，致使超聲顯示針尖進入胚囊而實際并未進入胚囊的假象。兩組根據胚囊大小及血β-HCG的水平，酒精組注入無水酒精1～2 mL，MTX組注入甲氨蝶呤50～80 mg，注藥時觀察包塊內可見云霧狀回聲。壓迫穿刺點5～10 min，再次檢測包塊血流信號情況，記錄包塊大小，存儲圖像。患者平臥留觀30 min后返回病房，記錄患者術中及術后的不適反應。

1.4復查及隨訪

記錄治療后患者血β-HCG復查結果、計算1周內血β-HCG下降率，統計7 d內超聲復查包塊血流消失、副反應的例數及具體表現、住院時間及包塊消失時間。

1.5療效評判標準

參照《婦產科治療學》第3版的標準[1]，有效為治愈或好轉，具體表現為治療后4～7 d血β-HCG下降> 15%，包塊內血流信號明顯減少或消失，患者癥狀體征有所好轉或消失；無效為治療后4～7 d血β-HCG下降<15%，包塊內血流信號未見明顯減少，患者癥狀體征無好轉或加重。

1.6統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據統計，計量資料以（x±s）表示，兩樣本方差的齊性檢驗采用方差分析，兩樣本的均數比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組有效率、7 d內包塊血流消失率及副反應發生率比較

見表2。MTX組3例白細胞下降，1例血小板計數降低，2例口腔黏膜炎，6例肝功能輕度受損，2例腎功能輕度受損，10例有不同程度的胃腸道反應。酒精組8例注藥之后出現輕度的腹痛癥狀。酒精組7 d內包塊血流消失率明顯高于MTX組，副反應發生率低于MTX組，差異有統計學意義（P＜0.05），酒精組有效率略高于MTX組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組一般情況比較

年齡（歲）　血β-HCG測值（mIU/mL）　胚囊直徑（cm）　包塊直徑（cm）　停經天數（d）組別　n酒精組MTX組44 49 t值　P 26.97±4.66 26.77±4.44 0.21 >0.05 2852.16±897.92 2851.86±875.48 0.02 >0.05 0.88±0.27 0.88±0.37 0.01 >0.05 3.04±0.62 3.05±0.59 0.64 >0.05 44.75±5.37 44.78±5.04 0.02 >0.05

表2　兩組的有效率、7 d內包塊血流消失率及副反應發生率比較[%（n/n）]

2.2兩組7 d內血β-HCG下降率、住院時間及包塊消失時間比較

酒精組7 d內血β-HCG下降率明顯高于MTX組，患者住院時間、包塊消失時間明顯短于MTX組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組7 d內血β-HCG下降率、患者住院時間及包塊消失時間比較

表3　兩組7 d內血β-HCG下降率、患者住院時間及包塊消失時間比較

組別　n　7 d內血β-HCG下降率（%）患者住院時間（d）包塊消失時間（周）酒精組MTX組44 49 t值　P 76.28±13.42 45.75±10.26 8.77 <0.05 10.0±2.1 14.0±4.7 6.96 <0.05 9.20±1.74 11.51±2.09 3.16 <0.05

3　討論

異位妊娠是受精卵著床在正常宮腔之外的一種病理妊娠。異位妊娠的治療方法包括期待療法、藥物治療和手術治療。對于HCG＞1000 IU/L的早期未破裂型異位妊娠主要采用藥物保守治療[1,2]。藥物治療異位妊娠的關鍵是及時清除異位妊娠的胚胎滋養層細胞和營養細胞[3,4]，藥物治療方法有全身用藥和局部用藥。超聲引導下胚囊內注入藥物的方法因其療效好、毒副作用小、微創和費用較低等優勢，已廣泛應用于臨床，可作為手術治療的替代治療[5-8]。MTX經介入性超聲局部治療異位妊娠的臨床價值已被認可，得到了廣泛應用，其次順鉑、前列腺素、氯化鉀、高滲糖、天花粉等也被嘗試過[9]。國外文獻有氯化鉀和依托泊苷等局部注藥治療異位妊娠的報道[10,11]，國內文獻有個別無水酒精介入性超聲治療異位妊娠的報道[12]。

MTX（甲氨蝶呤）是抗代謝類藥，能競爭性地抑制二氫葉酸與其還原酶的結合，因此降低細胞內活性代謝產物甲酰四氫葉酸，使嘧啶合成和嘧啶從頭合成的許多步驟被阻斷，可使DNA、RNA和蛋白質合成受阻，導致細胞凋亡，其在人體中主要可抑制骨髓細胞的增殖和滋養細胞的活性，常用于治療白血病和異位妊娠。它通過肝臟代謝和腎臟排泄，具有肝、腎毒性。本次研究MTX組出現的副反應有：白細胞下降、血小板計數降低、口腔黏膜炎和胃腸道反應，給予小劑量葉酸治療、升白細胞藥物及對癥支持治療后恢復正常；肝腎功能輕度受損者，給予中藥保肝護腎治療后7～18 d均恢復正常。MTX在肝臟、腎臟中存留數月才能清除，所以有文獻指出如果一次療程結束后血β-HCG未降至正常，至少應在3周之后，并且在肝腎功能檢查正常的情況下再重復用藥，以防毒性作用的累加[13]。

本次研究資料顯示MTX組治療無效的6例均選擇手術治療。患者血β-HCG下降緩慢或升高表明異位妊娠包塊內滋養細胞有活性，MTX組血β-HCG需要較長的時間恢復至正常水平，異位妊娠包塊的血供維持時間較長，說明MTX作用于囊胚的絨毛組織，使滋養細胞凋亡，需要較長的時間。

無水酒精是一種血管硬化劑，能使細胞脫水，蛋白質凝固變性，導致細胞死亡。它在各種囊腫、肝癌的硬化治療以及動脈栓塞術中得到廣泛的應用[13-17]。無水酒精硬化治療囊腫時作用迅速，95%的酒精注入囊腔1～3 min就能使上皮細胞凝固，失去分泌功能[18-20]。將無水酒精注入容積較小的胚囊中，同樣可使囊胚的滋養細胞快速凝固性壞死，絨毛脫落，胚囊著床處的小血管發生硬化性閉塞。無水酒精的硬化作用迅速可能是酒精組血β-HCG下降較快，包塊內血流信號消失較快的原因。酒精組和MTX組各有2例胚囊內見胚芽及胎心搏動，酒精組注藥后3 min內胎心搏動消失，MTX組注藥后10 min仍見胎心搏動，48 h后復查超聲見1例胎心搏動消失，1例無效轉手術治療。酒精組治療后的副反應主要是注藥后部分患者有輕度腹痛癥狀，均于24 h后自行緩解，可能是酒精沿穿刺針道向外彌散所致。MTX介入治療異位妊娠的療效與藥物濃度密切相關，為了達到有效濃度，需將50～80 mg的固體MTX溶解于5 mL的生理鹽水，耗時長且操作繁瑣，因MTX的水溶性較差，平均溶解時間約25 min。而無水酒精不需這個過程，介入組醫生更傾向于選擇使用無水酒精。

本次研究的不足之處是沒有對兩組介入治療后輸卵管的功能和通暢率及患側輸卵管再次妊娠率等長期效果作比較。總之，通過本次研究顯示，經超聲引導下注入無水酒精與注入MTX比較，兩者有效率相當（前者略高于后者），前者具有起效快、副反應少及住院時間較短的優勢，是一種較好的局部治療異位妊娠的方法。

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Comparison of curative effect of between embryo sac injection of anhydrous alcohol and MTX under the guidance of ultrasound in ectopic pregnancy

FANG Yanchun1SHI Qingxin2ZHOU Lingjuan1HE Hailing1LUO Limin3
1.Department of Ultrasound,Taizhou Enze Medical Center(Group)Luqiao Hospital of Taizhou,Taizhou318050,China; 2.Department of Laboratory,Taizhou Enze Medical Center(Group)Luqiao Hospital of Taizhou,Taizhou318050,China; 3.Department of Obstetrics and Gynecology,Taizhou Enze Medical Center(Group)Luqiao Hospital of Taizhou City, Taizhou318050,China

R714.22

B

1673-9701（2016）12-0068-04

浙江省臺州市路橋區第二批科技計劃項目（2010A23016）

2015-07-15）