聯(lián)合血液灌流及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸功能衰竭的應(yīng)用效果

趙姣云山西省運城市中心醫(yī)院急診科，山西運城　044000

聯(lián)合血液灌流及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸功能衰竭的應(yīng)用效果

趙姣云
山西省運城市中心醫(yī)院急診科，山西運城044000

目的 探討聯(lián)合血液灌流及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸功能衰竭的應(yīng)用效果。方法 選擇2013年1月～2015年8月在我院急救的急性有機(jī)磷中毒合并呼吸功能衰竭患者62例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中研究組35例患者在常規(guī)搶救治療的基礎(chǔ)上給予HP治療3～5 h，然后行血液濾過治療72 h；對照組27例患者僅給予常規(guī)搶救治療及HP治療，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 研究組顯效率顯著高于對照組，無死亡病例，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者機(jī)械通氣時間、神志清醒時間、ICU留住時間、CHE恢復(fù)60%時間均顯著短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)異常出血，無低血壓、休克、穿刺點感染出血、空氣栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸功能衰竭，在基礎(chǔ)搶救治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療能夠促進(jìn)患者康復(fù)。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；呼吸功能衰竭；血液灌流；連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療

[Abstract]Objective To discuss the application effect of Hemoperfusion combined with continuous veno venous hemofiltration in the treatment of acute organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure.Methods Clinical data of 62 cases with acute organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure from Jan 2013 to Aug 2015 were respectively analyzed.35 cases of study group were treated with HP for 3-5 h combined with hemofiltration for 72 h based on conventional treatment,27 cases of control group was treated with HP and conventional treatment.Clinical efficacy of two groups was compared.Results Significant efficiency of study group was higher than control group,and no death case,which showed significant difference with control group（P＜0.05）.Mechanical ventilation time,regained consciousness time,ICU keep time,and CHE 60%recovery time of study group were shorter than control group（P＜0.01）.In the course of treatment,two groups of patients had no abnormal hemorrhage,hypotension,shock, infection of the puncture point bleeding,air embolism and other related complications.Conclusion Hemoperfusion combined with continuous veno venous hemofiltration in the treatment of acute organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure can promote the rehabilitation of patient.

[Key words]Acute organophosphorus pesticide poisoning;Respiratory failure;Hemoperfusion;Continuous veno venous hemofiltration

有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphorus pesticide，OPS）是我國使用廣泛、用量最大的殺蟲劑。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要是通過口服或經(jīng)皮膚黏膜、呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致中毒。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可導(dǎo)致呼吸功能衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。血液灌流被廣泛應(yīng)用于毒物清除治療，具有快速清除毒物的作用，但是作用不夠持久，容易導(dǎo)致反彈[1]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過雖然去除毒素的作用較慢，但是作用持久，毒物清除徹底[2]。我們在基礎(chǔ)急救的基礎(chǔ)上，聯(lián)合血液灌流（hemoperfusion，Hp）及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸功能衰竭取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年8月在我院急救的急性有機(jī)磷中毒合并呼吸功能衰竭患者62例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中35例患者在常規(guī)搶救治療的基礎(chǔ)上給予HP治療3～5 h，然后行血液濾過治療72 h，為研究組；27例患者僅給予常規(guī)搶救治療及HP治療，為對照組。研究組35例中男6例，女29例，年齡17～58歲，平均（49.1±8.3）歲；自服者 27例，誤服者8例；服毒至搶救時間30 min～9 h，平均（4.3± 1.1）h。對照組27例中男4例，女23例，年齡18～60歲，平均（49.8±9.1）歲；自服者21例，誤服者6例；服毒至搶救時間30 min～8 h，平均（4.1±1.0）h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

所有患者均予常規(guī)搶救：接診后機(jī)械通氣、洗胃、糾正電解質(zhì)紊亂、利尿、保護(hù)臟器功能等基礎(chǔ)治療。呼吸機(jī)設(shè)備名稱Drager，規(guī)格型號Savina。機(jī)械通氣參數(shù)：VT：（5～8）mL/kg；R（16～18）次/min；PI 16～18 cmH2O，呼吸比1：2，PEEP 3～5 cmH2O，F(xiàn)iO2≥0.5。對照組在基礎(chǔ)治療上進(jìn)行血液灌流（HP）治療3~5 h，癥狀加重或者不緩解的患者，12～24 h后再次進(jìn)行HP 3～5 h。治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時血液灌流所用儀器為重慶山外山科技有限公司SW S-2000型血液灌流機(jī)、活性炭灌流器（炭腎）、灌流管路等。研究組在基礎(chǔ)治療上給予HP治療3～5 h，然后進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療72 h。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療以前稀釋方式輸入，置換量為4000 mL/h，血流量（250~300）mL/min。抗凝劑為低分子肝素鈣，對于有出血傾向的患者，不用肝素抗凝。

1.3評價方法

比較兩組的顯效、有效、死亡比例。有效為患者病情穩(wěn)定，中毒癥狀消失，生命體征穩(wěn)定，體溫、血常規(guī)基本正常，血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸功能良好，心肝肺腎功能恢復(fù)；顯效為患者病情穩(wěn)定，中毒癥狀較治療前顯著改善，但未完全消失，呼吸功能改善，心肝肺腎功能改善[3]。比較兩組的機(jī)械通氣時間、ICU停留時間、神志清醒需要時間及CHE活力恢復(fù)60%的時間。在灌流及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療過程中，注意觀察患者的凝血情況、是否有出血等并發(fā)癥，密切監(jiān)測患者的血壓、脈搏，觀察是否有低血壓甚至休克等情況出現(xiàn)，觀察治療后穿刺點是否有感染出血情況及患者是否有空氣栓塞等其他并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

研究組顯效率顯著高于對照組，無死亡病例，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2兩組機(jī)械通氣時間、神志清醒時間、ICU留住時間、CHE恢復(fù)60%時間比較

研究組患者機(jī)械通氣時間、神志清醒時間、ICU留住時間、CHE恢復(fù)60%時間均顯著短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組機(jī)械通氣時間、神志清醒時間、ICU留住時間、CHE恢復(fù)60%時間比較，h）

表2　兩組機(jī)械通氣時間、神志清醒時間、ICU留住時間、CHE恢復(fù)60%時間比較，h）

組別　n　機(jī)械通氣時間神志清醒時間ICU留住時間CHE恢復(fù)60%時間研究組對照組35 27 t值　P 50.9±9.1 84.8±9.4 14.337 ＜0.01 30.8±10.3 59.2±15.8 8.547 ＜0.01 89.9±20.4 135.4±41.5 5.668 ＜0.01 133.1±31.3 180.2±51.2 4.472 ＜0.01

2.3安全性評價

在治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)異常出血，無低血壓、休克、穿刺點感染出血、空氣栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

有機(jī)磷中度患者發(fā)生中間綜合征（IMS），與有機(jī)磷毒物排出延遲、有機(jī)磷在體內(nèi)再分布或用藥量不足等有關(guān)，導(dǎo)致膽堿酯酶受到長時間抑制，在突觸間蓄積，對突觸后膜煙堿受體持續(xù)刺激，導(dǎo)致后者失敏，沖動在神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞受到阻礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀[3，4]。患者在急性中毒癥狀緩解后，突然出現(xiàn)以腦神經(jīng)運動支支配的肌肉、呼吸肌及肢體近端肌肉無力為特征的相關(guān)臨床癥狀及體征。因肌無力患者可出現(xiàn)周圍呼吸衰竭，呼吸系統(tǒng)檢查可有肺水腫體征，雙肺布滿濕性啰音篇[5，6]。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的現(xiàn)場急救具有重要的臨床意義，在現(xiàn)場搶救中，盡快清除毒物對挽救生命具有關(guān)鍵的作用。基本的急救措施包括洗胃、灌腸、使用吸附劑等促進(jìn)體內(nèi)毒物的排除及代謝。應(yīng)用解毒劑和復(fù)能劑，包括阿托品、解磷定、戊已奎醚注射液（長托寧）。基礎(chǔ)治療包括保持呼吸道通暢，吸氧，必要時給予人工呼吸機(jī)維持，休克患者升壓治療，腦水腫患者給予脫水治療及腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，局部或全身肌肉震顫、抽搐患者應(yīng)用巴比妥治療，呼吸衰竭患者可加用納洛酮治療。本次研究中，35例患者在基礎(chǔ)搶救、使用呼吸機(jī)治療基礎(chǔ)上，使用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療。結(jié)果顯示，研究組患者顯效率更高，所有患者均存活，平均神志清醒時間、機(jī)械通氣時間、ICU留住時間、CHE恢復(fù)至60%時間更短，說明經(jīng)過血液濾過后，有效改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者恢復(fù)。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過是通過患者自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路，在濾過壓作用下，將大量液體和溶質(zhì)濾除，同時補充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液，從而達(dá)到凈化血液的作用[7，8]。有機(jī)磷農(nóng)藥是脂溶性大分子，進(jìn)入人體后，可與體內(nèi)的大分子物質(zhì)迅速結(jié)合，傳統(tǒng)的洗胃、導(dǎo)瀉、催吐等只能夠減少有機(jī)磷的吸收量，對已被吸收的有機(jī)磷祛除效果有限。血液灌流治療是通過體外循環(huán)用高效吸附活性炭或樹脂，將血液中的有機(jī)磷毒物迅速去除，發(fā)揮凈化血液的作用[9，10]。血液灌流雖然能夠有效去除體內(nèi)的有毒物質(zhì)，但是其缺點是維持的時間較短，對體內(nèi)已經(jīng)結(jié)合的有毒物質(zhì)不能持續(xù)去除。血液灌流后血液中的毒素會減少，但腸道、組織、脂肪組織、肌肉間隙中的毒素，還會不斷進(jìn)入血液，血液中的毒素含量會再次升高，導(dǎo)致反跳[11-13]。另外，血液灌流不能糾正毒物導(dǎo)致的病生變化。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過是徐慣性治療，能夠持續(xù)去除毒物，雖然其速度較慢，但是具有持續(xù)性，去除較為徹底，有效防止發(fā)生反跳情況[14，15]。機(jī)械通氣是有效的治療呼吸衰竭的方法，但易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，大量炎性因子表達(dá)，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭。而連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過能夠去除炎性介質(zhì)，維持內(nèi)皮穩(wěn)定，減少炎性因子表達(dá)，改善肺部通氣血流比，緩解缺氧情況，減輕缺氧導(dǎo)致的損害，從而改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過需要全身抗凝，因此在治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的凝血情況，避免增加患者出血風(fēng)險。在治療過程中，保持血管通路通暢是治療順利進(jìn)行的前提。穩(wěn)定可持續(xù)的高血流量是防治凝血的關(guān)鍵，流量不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致其頻繁報警，血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)增肌，增加凝血風(fēng)險。在治療前妥善固定導(dǎo)管和血路管，盡量使導(dǎo)管長軸與靜脈平行，避免血路管受壓、扭曲、折疊、牽拉及導(dǎo)管接頭處松動、脫落或者斷開。治療中應(yīng)注意避免拉扯血路管，避免導(dǎo)管打折、扭曲、貼壁導(dǎo)致的引血不暢，對躁動不安的患者必要時約束帶固定四肢。

綜上所述，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸功能衰竭，在常規(guī)搶救治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流及連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療能夠促進(jìn)患者康復(fù)。

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The application effect of hemoperfusion combined with continuous veno venous hemofiltration in the treatment of acute organophosphorus pesticide poisoning combined with respiratory failure

ZHAO Jiaoyun
Department of Emergency,Yuncheng Central Hospital in Shanxi Province,Yuncheng044000,China

R595.4

B

1673-9701（2016）12-0075-03

2016-03-03）