妊娠合并系統性紅斑狼瘡患者孕期狼瘡病情活動與妊娠結局的關系

王慧英, 葉藝璇, 屠京慧, 于莎莎, 趙錦松

(1首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院產科，北京　100038; 2北京大學醫學部公共衛生學院; 3首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院風濕免疫科; #通訊作者，E-mail：zmsdoctor@163.com;*這些作者對本工作有同等貢獻)

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妊娠合并系統性紅斑狼瘡患者孕期狼瘡病情活動與妊娠結局的關系

王慧英1*, 葉藝璇2*, 屠京慧1, 于莎莎1, 趙錦松3#

(1首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院產科，北京100038;2北京大學醫學部公共衛生學院;3首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院風濕免疫科;#通訊作者，E-mail：zmsdoctor@163.com;*這些作者對本工作有同等貢獻)

目的探討妊娠期系統性紅斑狼瘡(SLE)患者病情發展情況及其對妊娠結局的影響。方法根據妊娠期SLE病情活動情況將2010-01～2015-12首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院收治的20例SLE孕婦分為活動性SLE妊娠患者13例及非活動性SLE妊娠患者7例，對比分析兩組患者妊娠并發癥情況及妊娠結局。結果非活動性SLE妊娠患者的足月產率高于活動性SLE妊娠患者(P<0.05)；非活動性SLE患者的早產發生率低于活動性SLE妊娠患者(P<0.05)；非活動性SLE患者新生兒體重、平均分娩孕周均高于活動性SLE妊娠患者(P<0.01)；非活動性SLE患者的妊娠并發癥發生率低于活動性SLE患者(P<0.01)，其中非活動性SLE患者中有0例發生子癇前期，活動性SLE患者中有10例患者發生子癇前期。結論系統性紅斑狼瘡患者活動期妊娠不良妊娠結局及妊娠并發癥的發生率均高于非活動期妊娠。

妊娠；系統性紅斑狼瘡;妊娠結局

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種好發于育齡期婦女的全身性自身免疫系統疾病[1]，以25-35歲多見，可侵犯全身多系統的組織和器官，起病較為隱匿，臨床表現復雜[2-4]。近年來，隨著SLE診療水平的提高，其已不再是妊娠的絕對禁忌證。但SLE可以誘發多種妊娠期并發癥，而妊娠也可以導致SLE由穩定期進入活動期，從而對妊娠結局產生不良影響，故合并SLE的妊娠患者仍屬于高危孕婦[5]。本研究通過回顧性分析我院20例妊娠合并SLE患者的臨床資料，以探討孕期SLE病情活動情況，及其與妊娠結局及產科并發癥的關系。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2010-01～2015-12到首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院就診的妊娠合并SLE患者20例。納入標準：①在免疫風濕科明確診斷，由產科和免疫風濕科共同管理；②孕期保持規律產檢。排除標準：①伴內分泌或血液系統疾病；②合并心、肝、腎等重要臟器疾病。本研究通過了首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院倫理委員會的批準，納入患者均簽署知情同意書。20例患者的年齡為24-38歲，平均年齡(30.1±3.7)歲；初產婦15例，經產婦5例；剖宮產12例，陰道自然分娩2例，引產6例。SLE病程為1個月-11年，平均(2.7±2.3)年；孕前明確診斷15例，孕期新發5例，孕前明確診斷患者均為系統化治療至病情穩定、停用細胞毒性藥物6個月后自然懷孕。

1.2病情判斷參考國際通用的SLE

活動性判斷標準(SLEDAI)[6]：0-4分為基本無活動；5-9分為輕度活動；10-14分為中度活動；≥15分為重度活動。評分≤4分為非活動期，≥5分者為活動期。

1.3研究方法

1.3.1孕期監測方法①母體監測：由產科和免疫風濕科醫務人員共同進行，根據患者病情確定產檢周期。定期進行血常規、紅細胞沉降率、尿常規、24 h尿蛋白定量、肝腎功能、心電圖、超聲心動圖、狼瘡全套檢查及血清血清補體水平檢測。②胎兒監測：妊娠早期，進行B超檢查以確定胎齡和胚胎情況；妊娠中、晚期，進行B超檢查以確定胎兒生長情況和有無畸形，重視多普勒超聲檢查對胎兒臍動脈、胎盤血流情況的監測，完善胎兒超聲心動圖檢查；妊娠晚期，要求患者進行嚴密自測胎動，加強胎心電子監護(1-2次/周)，必要時進行生物物理評分以了解胎兒宮內狀況。

1.3.2孕期治療方法病情平穩的患者，常規應用潑尼松(天津力生制藥股份有限公司生產，生產批號1503059)2.5 mg/次，3次/d；或加用羥氯喹(賽諾菲制藥有限公司生產，生產批號5www0029)0.2 mg/次，3次/d，藥物用量可根據病情調整。分娩前靜脈滴注甲基潑尼松龍(Plfizer Manufactacturing Belgium NV生產，生產批號H20060054)40-60 mg/次，1次/d，持續3 d；分娩后3 d，恢復至原用藥；分娩后視患者病情加用激素和免疫抑制劑。對于出現SLE嚴重并發癥的患者，根據其病情進行大劑量激素沖擊、丙種球蛋白及其他綜合治療。

1.4統計學方法

2　結果

2.1妊娠合并SLE患者的妊娠結局及胎兒情況

根據SLE活動性判斷標準(SLEDAI)[6]，將妊娠合并SLE患者分為非活動性SLE和活動性SLE組，其中非活動性SLE合并妊娠患者7例，活動性SLE合并妊娠患者13例。非活動性SLE合并妊娠患者的足月產率100.0%，活動性SLE合并妊娠患者的足月產率46.2%(P<0.05)；非活動性妊娠合并SLE患者的死胎為0例，活動性妊娠合并SLE患者的死胎發生為4例,死胎率30.8%，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)；非活動性SLE合并妊娠患者的平均分娩孕周為(38.3±0.3)周，活動性SLE合并妊娠患者的平均分娩孕周為(32.4±2.0)周，差異有統計學意義(t=2.70，P<0.01)。非活動性SLE合并妊娠患者的新生兒體重為(2 984.1±90.3)g，活動性SLE合并妊娠患者的新生兒體重為(1 998.5±355.6)g，差異有統計學意義(t=2.99，P<0.01，見表1)。

表1活動性SLE及非活動性SLE患者妊娠結局的比較

Table 1Comparison of pregnancy outcomes between pregnancy with inactive and active SLE

組別n足月產[例(%)]死胎[例(%)]早產[例(%)]分娩孕周(周)新生兒體重(g)活動組136(46.2)4(30.8)7(53.8)32.4±2.01998.5±355.6非活動組77(100.0)0(0.0) 0(0.0) 38.3±0.32987.1±90.3t---2.702.99P0.0440.2490.0440.0010.001

-代表采用Fisher精確概率法

2.2妊娠合并SLE患者的妊娠期并發癥

在13例妊娠合并活動性SLE患者中，有12例(92.3%)發生妊娠期并發癥。其中子癇前期9例，6例為重度，分別為重度子癇前期伴低蛋白血癥，重度子癇前期伴肺動脈高壓，重度子癇前期伴重度血小板減少，重度子癇前期伴失血性休克，重度子癇前期伴腎功能不全(失代償期)和腎性貧血及腎性高血壓，重度子癇前期伴溶血-肝酶升高-血小板減少(HELLP)綜合征和腎功能不全；其他并發癥3例，分別為狼瘡性腎炎、狼瘡腦伴強直性脊柱炎、繼發性肺動脈高壓伴系統性硬化病。在7例非活動性SLE合并妊娠患者中，有2例(28.6%)發生妊娠期并發癥。分別為肝內膽汁淤積和妊娠期高血壓。兩組SLE患者的妊娠期并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組SLE患者的子癇前期發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01，見表2)。

表2活動性SLE及非活動性SLE患者妊娠期并發癥的比較

Table 2Comparison of incidence of complications in pregnancy between inactive SLE group and active SLE group

組別n子癇前期妊娠并發癥活動組1310(76.9)12(92.3)非活動組70(0.0)2(28.6) P0.0030.007

3　討論

近年來，隨著醫療技術的提高，SLE已不再是妊娠的絕對禁忌證，在SLE病情穩定的情況下加強對患者的妊娠期監護和治療，盡可能母嬰安全[7]。但SLE患者妊娠仍存在母嬰風險：一方面，SLE發病與性激素關系密切，妊娠容易導致SLE病情惡化，出現狼瘡腎病、狼瘡腦病、肺動脈高壓及心肌受損等多臟器受損表現；另一方面，SLE可誘發多種較為嚴重的妊娠期并發癥，如子癇前期、胎兒宮內生長受限、流產、死胎等，對妊娠結局造成不良影響[8，9]。

Ruiz-Irastorza等[10]的研究認為，為確保母嬰分娩結局安全，SLE患者應至少在病情穩定6個月后才能進行計劃妊娠，而對于孕前SLE活動患者則不適合妊娠。章璐等[11]的研究表明孕前SLE病情不穩定組其孕期SLE活動率為100%，SLEDAI為(9.68±2.31)分；而病情穩定組中孕期SLE活動率為3.85%，SLEDAI平均分為(1.02±0.62)分，兩組SLE活動率及SLEDAI平均分差異具有統計學意義(P<0.05)。因此為了減少SLE不良妊娠結局的發生，患者應在病情至少穩定6個月后才建議計劃妊娠，確保母嬰分娩結局安全。余筱琳等[12]的研究則認為處在緩解期的SLE患者其病情能得到有效的控制，在孕期中復發率較低，而且復發癥狀僅限于骨骼、肌肉、皮膚等部位。

從本研究結果可以看出，非活動性SLE妊娠患者的足月產率、新生兒體重、平均分娩孕周均高于活動性SLE妊娠期患者；非活動性妊娠SLE患者的早產發生率低于活動性SLE妊娠期患者；非活動性SLE患者的不良妊娠結局發生風險較低，這與國內外文獻報道相一致[13，14]。

本研究結果還顯示，非活動性SLE妊娠患者的妊娠并發癥發生率低于活動性SLE妊娠患者妊娠，在13例活動性SLE妊娠患者中，有12例(92.3%)發生妊娠期并發癥。其中子癇前期最為常見，且多為重度子癇前期。有文獻報道[15]，活動性SLE合并妊娠患者易并發子癇前期，發生不良妊娠結局的風險較高，流產率為19%-26%，死胎率為1%-8%，胎兒死亡率比正常人群高2.5倍。在本研究中也顯示妊娠期并發癥，尤其是子癇前期的發生率的增加與不良妊娠結局事件的高發生率有關系，與上述文獻一致。

綜上所述，妊娠期應給予合并SLE患者合理治療方案，加強監護，多數患者可安全渡過SLE活動期。孕期出現SLE活動表現并非是終止妊娠的強制性指標，但應縮短孕期保健間隔時間，并與內科醫生共同治療原發病。對于孕前已確診的SLE患者，需在孕前病情穩定后再妊娠，孕期仍需藥物控制。

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A retrospective study of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus

WANG Huiying1*, YE Yixuan2*, TU Jinghui1, YU Shasha1, ZHAO Jinsong3#

(1DepartmentofObstetrics,BeijingShijingtanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China;2SchoolofPublicHealth,PekingUniversity;3DepartmentofRheumatologyandImmunology,BeijingShijingtanHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity;#Correspondingauthor,E-mail：zmsdoctor@163.com;*Theseauthorscontributedequallytothework)

ObjectiveTo explore the maternal and fetal outcomes of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus(SLE).MethodsThe clinical data of 20 cases of pregnancy complicated with SLE were retrospectively analyzed. Twenty pregnant women complicated with SLE were divided into active phase(n=13) and inactive phase(n=7) according to the progression condition of SLE. The maternal and infantile complications and pregnancy outcomes in the two groups were compared and analyzed.ResultsThe rate of full-term birth in pregnancy with inactive SLE was significantly higher than that in pregnancy with active SLE(P<0.05), and the incidence of prematurity in pregnancy with inactive SLE was significantly lower than that in pregnancy with active SLE(P<0.05). The fetal birth gestational age and body weight in pregnancy with inactive SLE were significantly higher than that in pregnancy with active SLE(P<0.01), and the incidence of complications in pregnancy with inactive SLE was significantly lower than that in pregnancy with active SLE(P<0.01). No preeclampsia occurred in inactive group, while 10 cases of preeclampsia were observed in active group, and there was significant difference between two groups(P<0.01).ConclusionThe incidence rate of adverse pregnancy outcome as well as the pregnancy complications in pregnant women complicated with SLE during active phase is relatively high, thus the guidance during gestational period should be strengthened among pregnant women complicated with SLE.

pregnancy;systemic lupus erythematosus;pregnancy outcome

王慧英，女，1977-04生,碩士,主治醫師.

2016-07-12

R593.24

A

1007-6611(2016)08-0760-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.08.019