再次剖宮產與首次剖宮產發生并發癥的對比研究

張珊珊

再次剖宮產與首次剖宮產發生并發癥的對比研究

張珊珊

目的 探討瘢痕子宮再次剖宮產與非瘢痕子宮剖宮產的并發癥發生情況，為臨床診療提供借鑒。方法 收集2012年1月至2014年2月行剖宮產手術的瘢痕子宮產婦197例，與同期行剖宮產手術的非瘢痕子宮產婦189例行對照分析，比較兩組產婦在手術時間、產后出血、新生兒窒息、術后排氣時間、先兆子宮破裂發生情況等方面的差異。結果 瘢痕子宮產婦分娩時先兆子宮破裂、前置胎盤、盆腹腔粘連、新生兒窒息等發生率均高于非瘢痕子宮組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后兩組產婦比較，瘢痕子宮產婦的產后出血量、術后排氣時間以及住院時間均長于非瘢痕子宮組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 瘢痕子宮產婦再次分娩的并發癥明顯高于非瘢痕子宮，臨床應嚴格掌握剖宮產的手術指征。

瘢痕子宮 再次妊娠 并發癥

近年隨著剖宮產技術和麻醉技術的完善及提高，世界各國的剖宮產率不斷上升，研究顯示重復剖宮產是主要原因［1］，我國的剖宮產率在40%～60%，甚至高達70%～80%［2］，瘢痕子宮和社會因素是主要原因［3，4］。本文通過研究瘢痕子宮再次剖宮產并發癥發生情況，并與非瘢痕子宮情況對比分析，以期為臨床診療提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年2月在本院行剖宮產手術的瘢痕子宮產婦197例作為觀察組，年齡24～45歲，平均（29.8±4.6）歲。孕周34～42周，平均（38.1±23.4）周。兩次剖宮產時間間隔20～127個月。選擇同期行剖宮產手術的非瘢痕子宮產婦189例作為對照組，年齡23～43歲，平均（27.8±5.2）歲。孕周35～42周，平均（37.6±2.4）周。兩組觀察對象在年齡、孕周等一般資料方面經統計學比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組產婦均采用腰-硬聯合麻醉，非瘢痕子宮產婦采用常規剖宮產術式，瘢痕子宮一般選擇子宮下段行剖宮產手術，切除原瘢痕，進入腹腔，分離粘連子宮組織，切開顯露子宮下段，分離子宮肌層，娩出胎兒，縫合切口，腹膜與漿膜不縫合，前鞘分段縫合，及時使用催產素加強宮縮。比較兩組產婦的手術時間、術中出血量、胎盤粘連、子宮異常及盆腔粘連情況和胎兒情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件包。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦剖宮產術后并發癥比較 經比較兩組產婦手術情況，觀察組產婦的先兆子宮破裂、前置胎盤、盆腹腔粘連、新生兒窒息等發生率均較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦剖宮產術后并發癥比較［n（%）］

2.2 兩組患者術后情況比較 觀察組患者的產后出血量、術后排氣時間以及住院時間均長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后情況比較（±s）

表2 兩組患者術后情況比較（±s）

組別n產后出血量（ml）住院時間（d）術后排氣時間（min）觀察組197249.4±93.68.7±3.446.5±3.7對照組189176.4±81.47.2±2.937.4±4.1 t值3.1862.6343.531 P值0.0270.0390.021

3 討論

近年我國剖宮產率居高不下，較大程度上是由于產婦及其家屬出于對不良妊娠結局的擔憂，另一方面是醫療機構對剖宮產指征把握不嚴格。隨著單獨二胎政策的實施，具有剖宮產史的產婦再次妊娠機會增多，瘢痕子宮再次妊娠率也將明顯提高。研究顯示我國部分地區醫院剖宮產率已達40%，甚至更高［5］，離世界衛生組織提出的≤15%剖宮產率的目標相去甚遠［6，7］，當然剖宮產對于部分產婦尤其是有明顯適應證的產婦，能夠降低孕產婦和新生兒的病死率，從而提高孕產質量，但研究也顯示，剖宮產率進一步上升，不但不能降低新生兒的病死率，而且還增加再次妊娠的危險［8，9］。本文通過研究瘢痕子宮再次剖宮產并發癥發生情況與非瘢痕子宮剖宮產并發癥發生情況比較，以指導臨床工作。

瘢痕子宮行剖宮產術需要一段時間的休養，因為從瘢痕修復到瘢痕成熟大約需要3～6個月［10］，瘢痕軟化時間更長，剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合最佳時間，其發生子宮破裂的風險較小［11］，因此臨床上一般是剖宮產再次妊娠應＞2年，但并非時間越長越好，因為隨著時間延長，瘢痕處的肌肉化程度差，組織彈性差，而纖維化和機化程度增強，子宮容易破裂，故說剖宮產＞10年者更應警惕［12］。有學者認為愈合良好的瘢痕子宮下段厚度應＞3mm［13］，低于這個數值發生子宮破裂的可能性較大［14］，美國的提高產科服務聯盟（CIMS）認為剖宮產術后應當以陰道分娩為主。因此嚴格控制瘢痕子宮再次剖宮產的手術指征，對于降低子宮破裂發生率具有重要意義。

瘢痕子宮再次剖宮產并發癥上升，其復雜性增加，尤其是盆腔粘連尤為常見，由于出血、炎癥、機械性損傷、血腫機化等原因共同作用產生，腹部肌肉分離時肌纖維損傷、出血、斷裂、傷口參差不齊以及手術縫線刺激等均可形成粘連［15，16］，盆腔粘連，再加上瘢痕子宮切口周圍瘢痕組織彈性不良，圍生兒抬頭困難，增加新生兒窒息發生率。本資料顯示瘢痕子宮的術中出血率和術后出血率明顯高于對照組（P＜0.05），因子宮的瘢痕組織影響子宮的收縮功能，且胎盤的生長具有親瘢痕子宮的特點，孕時發生胎盤粘連以及植入瘢痕組織的概率增加，甚至發生前置胎盤，因此并發出血的發生率明顯要高，本文研究也支持此觀點。研究還顯示瘢痕子宮剖宮產的先兆子宮破裂以及新生兒窒息發生率明顯高于非瘢痕子宮組（P＜0.05），這是因為瘢痕子宮盆腔粘連發生率高，因此此類手術易在術中并發臟器損傷，增加手術時間［17］。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠并發癥發生率較非瘢痕子宮明顯增加，嚴格控制剖宮產手術指征，規范剖宮產操作流程，提高剖宮產質量，控制剖宮產率，對減低瘢痕子宮再次妊娠的并發癥發生率具有重要意義。

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Objective To study the complications of repeated cesarean section in pregnant women with scarred uterus，to provide basis for reduction of cesarean caused by scarred uterus.Methods 97 pregnant women with scar uterus and 89 pregnant women with operative delivery were admitted to the hospital from January 2012 to December 2014.We evaluated the variance of postpartum hemorrhage，operative time，neonatal asphyxia，the occurance ratio of the abdomen adherence，postoperative exhaust time，threatened rupture of uterus. Results The incidence of threatened uterine rupture，placenta previa，pelvic adhesion and neonatal asphyxia with the delivery of scar uterus pregancy women was significantly higher than that in the normal uterus ones（P＜0.05）. Compared with the delivery of scar uterus pregancy women，the normal uterus ones had better results on postpartum hemorrhage，postoperative exhaust time and the hospitalization time（P＜0.05）. Conclusion Pregancy women with scar uterus are likely to have more complications of delivery.Therefore，it will benefit maternal and child if we handle strictly the indications of primary uterineincision delivery.

Scar uterus Repeated pregnancy Complication

518001 廣東省深圳市婦幼保健院產科