ICU收治的合并急性呼吸衰竭高危孕產婦的臨床特點

謝海波 李海洋 楊海波 杜曉紅

ICU收治的合并急性呼吸衰竭高危孕產婦的臨床特點

謝海波 李海洋 楊海波 杜曉紅

目的 總結重癥監護病房（ICU）收治的合并急性呼吸衰竭高危孕產婦的臨床特點。方法 回顧性分析2008年3月至2015年3月因合并急性呼吸衰竭行機械通氣而收治入ICU的31例高危孕產婦的臨床資料。結果 合并急性呼吸衰竭的高危孕產婦多有妊高癥或重度子癇前期病史，占所有產科診斷的51.7%，其中29例患者被分成3組：肺水腫組、羊水栓塞組、HELLP組。3組間的急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）差異均有統計學意義（P＜0.01）。羊水栓塞組病情最重。結論 對于收治ICU的合并急性呼吸衰竭高危孕產婦，應行APACHEⅡ、CVP及SCVO2監測，容量管理方面應采取限制性液體管理。

重癥監護病房 呼吸衰竭 限制性液體管理 高危妊娠

急性呼吸衰竭是高危孕產婦的常見并發癥，其病因、臨床特征、治療與其它成人呼吸衰竭有一定差別。隨著晚婚晚育的普遍及體外受精和胚胎移植（IVF-ET）的增多其發病率有增加趨勢。本文通過對2008年3月至2015年3月因并發急性呼吸衰竭行氣管插管機械通氣而收治ICU的31例高危孕產婦患者進行分析，探討其臨床特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 ICU的高危孕產婦31例，年齡24～32歲，平均（28.45±2.01）歲。孕周28～41周，平均（35.58±3.26）周。初產婦30例。除1例IVF-ET合并粟粒性肺結核為妊娠狀態轉入ICU，其余病例均為剖宮產術后或子宮全切術后轉入ICU。機械通氣的應用指征按中華醫學會重癥醫學分會2006年機械通氣臨床應用指南所制定的標準。所有病例按病因分為3組：肺水腫組（16例），羊水栓塞組（7例），溶血、肝酶升高及血小板減少（HELLP）組（6例），及合并甲型H1N1流感與粟粒性肺結核各1例。對3組患者一般資料進行統計學分析。

1.2 方法 （1）所有患者入ICU時均記錄急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）；均行中心靜脈置管（鎖骨下或頸內靜脈）并測定CVP及SCVO2值。（2）主要治療策略：限制性液體管理。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，對所有計量資料行正態分布檢驗（Shapiro-Wilk方法）。組間比較先對資料進行方差齊性檢驗（Levene方法），如果資料符合方差齊性行單因素方差分析及SNK法組間多重比較。否則行Kruskal-Wallis檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 見表1。

表1 患者的一般資料比較（±s）

表1 患者的一般資料比較（±s）

組別n年齡（歲）孕周（周）肺水腫1629±1.7636.44±2.56羊水栓塞726.57±1.9037.57±2.15 HELLP628.50±0.5531.83±1.17 H1N1感染12638粟粒性肺結核13228 χ2值7.58412.305 P值0.0230.002

2.2 患者的產科診斷分布 肺水腫組：妊高癥及重度子癇前期共10例（62.5%），產后出血及胎盤早剝各3例（合計37.5%）。羊水栓塞組：胎盤早剝3例，胎膜早破及臀位各2例。HELLP組：妊高癥及重度子癇前期共5例（83.3%），1例為IVF-ET。粟粒性肺結核系IVF-ET合并。

2.3 3組患者的相關參數 見表2。

表2 3組患者的相關ICU參數（±s）

表2 3組患者的相關ICU參數（±s）

組別nAPACHEⅡCVPSCVO2肺水腫1610.88±2.319.00±1.7552.69±7.39羊水栓塞720.71±1.5011.57±0.9827.14±5.64 HELLP615.00±0.898.67±0.8241.33±3.56 F值63.8799.00439.213 P值0.0000.0010.000

2.4 床邊X線胸片特點 床邊X線胸片甲型H1N1流感為兩肺中下肺野大片密度增高影；粟粒性肺結核為兩肺粟粒性結節，隨機散在分布；其它3組患者均為兩肺斑片狀密度增高影，且近20%合并少至中量胸腔積液。

2.5 預后 1例HELLP綜合征搶救無效死亡，1例IVF-ET合并粟粒性肺結核終止妊娠抗結核治療后病情穩定轉出ICU，其余患者均經限制性液體管理等相關治療后病情好轉轉出ICU。除甲型H1N1流感ICU住院日為16d，其余患者均為3～4d。

3 討論

收治ICU的高危孕產婦多數原因是因為合并呼吸衰竭，本資料中50%病例歸因于肺水腫。在參與統計分析的3組中，肺水腫組患者年齡最大，APACHEⅡ評分最低，SCVO2值最高，說明本組患者病情相對較輕。肺水腫發生機制系由于正常妊娠末期，血容量平均增加1450ml，其中血漿平均增加1000ml，組織間液增加1～2L［1］。對于重度子癇前期而言，血容量絕對值并未增加，但由于全身微小動脈痙攣，所以血容量相對增加［1］。其次血漿膠體滲透壓下降和肺毛細血管滲漏增加的因素也參與了肺水腫的形成。Beneditti T J等使用Swan-Ganz導管對重度子癇前期并發肺水腫患者的研究亦說明了上述觀點［2］。Cotton DB等使用同樣方法發現妊高癥或子癇驚厥患者的左心輸出量增高［3］。基于上述認識，本組治療相對單純，主要采取限制性液體管理和補充白蛋白的治療策略。羊水栓塞組在3組中，年齡最輕、孕周最長、病情最重。Hankins GD Clark SL等闡述了羊水栓塞患者先出現短暫的肺動脈高壓及血管外肺水增多，接著出現左心功能不全［4］。因此本組也主要采取限制性液體管理的治療策略。

HELLP綜合征是妊高癥的嚴重并發癥，病理生理改變一般局限在肝臟和血液系統，機械通氣的原因類似于肺水腫組，SNK法多重比較顯示CVP在肺水腫組與HELLP組之間不存在差異（P =0.649），也在一定程度上印證了上述觀點。ICU主要治療策略與肺水腫組相同。

1例感染甲型H1N1流感的孕產婦發生于2009年12月，咽拭子行甲型H1N1流感病毒核酸檢測（實時熒光RT-PCR）確診，并根據1994年歐美聯席會議提出的ARDS診斷標準［5］，診斷繼發ARDS。妊娠期呼吸系統殘氣量減少、上呼吸道黏膜增厚、輕度充血水腫也是病理形成因素。基于對ARDSnet完成的不同ARDS液體管理策略研究的認識，采取限制性液體管理，肺保護性通氣及抗病毒等治療措施。

1例IVF-ET合并粟粒性肺結核在ICU機械通氣期間床邊X線胸片確診，該患者有多次IVF-ET失敗病史，本次IVF-ET后一直口服環孢霉素，細胞免疫抑制導致粟粒性肺結核的發生，妊娠期間雌激素水平升高也是參與因素。終止妊娠及抗結核治療后痊愈。

綜合所述，并發急性呼吸衰竭需機械通氣收住ICU治療的孕產婦，有妊高癥或重度子癇前期病史的占多數。對所有病例而言，治療相對簡單，限制性液體管理及輸注白蛋白減少毛細血管滲漏是主要治療策略，預后一般較好。當然，特殊病例（甲型H1N1流感）除外。

1 華克勤，豐有吉.主編.實用婦產科學.第三版.北京：人民衛生出版社，2013.10.

2 Beneditti T J，Ketes R，Williams.Hemodynamic observations in severe preeclampsia complicated by pulmonary edema.Am J Obstet Gynecol，1985，152（3）：330～4.

3 Cotton DB，Lee W，Huhta JC，et al.Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension.Am J Obstet Gynecol.1988 Mar，158（3 Pt 1）：523～9.

4 Hankins GD，Snyder RR，Clark SL，et al.Acute hemodynamic and respiratory effects of amniotic fluid embolism in the pregnant goat model.Am J Obstet Gynecol，1993，168（4）：1113～1130.

5 Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al.The American-European Consensus Conference on ARDS，definitions.mechanisms.relevant outcomes，and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med，1994， 149（3Pt1）：818～824.

316000 浙江省舟山醫院定海院區ICU