類風濕關節炎的心血管事件風險分析

丁瑜

類風濕關節炎的心血管事件風險分析

丁瑜

目的 探討類風濕關節炎患者合并心血管事件的危險因素。方法 回顧性分析2012年1月至12月期間200例類風濕關節炎患者的臨床資料，分析C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、類風濕因子（RF）、抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體與類風濕關節炎（RA）合并心血管事件的關系。結果 單因素分析中RA合并心血管事件組與非合并組的組間比較提示，年齡、CRP、RF、抗CCP抗體差異均有統計學意義（P＜0.05），而性別、病程、ESR、其他傳統危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂）差異無統計學意義（P＞0.05）。多因素分析結果提示性別（OR=2.508）、年齡（OR=2.043）、CRP（OR=1.314）和抗CCP抗體（OR=1.601）是合并心血管事件的主要影響因素。結論 年齡、CRP、抗CCP抗體是類風濕關節炎患者合并心血管事件的獨立危險因素。

類風濕關節炎 心血管事件 危險因素

類風濕關節炎（RA）是一種以侵犯外周關節為主的系統性自身免疫性疾病。來自多個國家的研究發現RA患者的主要死亡原因是心血管疾病（CVD）［1］，RA患者的CVD發病率較普通人群明顯升高，甚至與2型糖尿病心血管疾病的發病風險相當［2］。但長期以來國內對RA患者心血管事件的發生未引起足夠的關注。CVD的危險因素錯綜復雜，傳統的危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙等已被重視并干預治療，但目前大量研究表明RA患者較高的心血管疾病風險并不能單用傳統的危險因素解釋［3］。本文將探討RA合并心血管事件的相關危險因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院自2012年1月至12月資料較完整的RA住院患者200例，均符合2009年ACR/ EULAR類風濕關節炎診斷標準。記錄患者的一般情況（包括性別、年齡、病程，有無合并高血壓、糖尿病、高血脂），及實驗室指標［包括C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、類風濕因子、抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體］，對兩組進行比較。其中男44例，女156例；年齡25～89歲，平均（58.03±12.31）歲。病程1個月～40年，平均（8.09±7.82）年。其中合并心血管事件患者54例，占總人群的27%，包括：心律失常9例，瓣膜中重度反流26例，心肌炎2例，冠心病7例，高血壓性心臟病8例，心力衰竭2例。

1.2 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。采用二分類logistic回歸分析強迫引入法建立全變量模型驗證RA合并CVD的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組RA相關危險因素和CVD傳統危險因素比較分析 單因素分析中，RA合并心血管事件組與非合并組的組間比較提示，年齡、CRP、RF、抗CCP抗體差異均有統計學意義（P＜0.05），而性別、病程、ESR、其他傳統危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂）差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 RA合并心血管事件的相關危險因素分析（±s）

表1 RA合并心血管事件的相關危險因素分析（±s）

危險因素合并心血管損害組（54例）非合并心血管損害組（146例）P值男/女（n）9/4535/111＞0.05年齡（歲）61.31±11.3350.03±13.63＜0.05病程（年）8.21±7.758.05±7.93＞0.05高血壓（n）2041＞0.05糖尿病（n）415＞0.05高血脂（n）1232＞0.05 CRP（mg/L）49.75±40.2135.81±31.02＜0.05 ESR（mm/h）65.09±35.8558.33±39.76＞0.05 RF（IU/ml）280.7±203.5201.6±220.1＜0.05 抗CCP抗體（U/ml）373.6±126.8247.3±113.9＜0.05

2.2 RA患者合并心血管事件的危險因素Logistic多元回歸分析 以是否合并心血管事件為因變量，以性別、年齡、病程、CRP、ESR、RF、抗CCP抗體、高血壓、糖尿病、高血脂為自變量，采用二分類logistic回歸分析強迫引入法建立全變量模型（進入標準為0.05，剔除標準為0.1）。多因素分析結果顯示性別、年齡、CRP和抗CCP抗體是合并心血管事件的主要影響因素。女性合并心血管事件的風險是男性的2.5倍，隨著年齡的升高，CRP和抗CCP抗體值的升高，合并心血管事件的風險也相應增加。

3 討論

國外研究提示，RA患者的心血管病發病率遠高于一般人群，一項薈萃分析顯示，與一般人群相比，RA患者心血管事件風險增加48%，心肌梗死、腦血管事件和心力衰竭風險分別增加68%、41%和87%［2］。近年來Turiel等［4］研究發現RA是CVD的獨立危險因素，增加了動脈粥樣硬化疾病的發生。

本資料中對RA合并心血管事件組與非合并組的組間比較提示，年齡、CRP、RF、抗CCP抗體差異均有統計學意義（P＜0.05），而性別、病程、ESR、其他傳統危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂）差異無統計學意義（P＞0.05）。多因素分析結果顯示性別、年齡、CRP和抗CCP抗體是合并心血管事件的主要影響因素。這表示除了年齡的因素外，RA本身的免疫異常和炎癥狀態可能在動脈粥樣硬化的發展中起著重要作用，而其中女性RA患者風險更高。動脈粥樣硬化已被公認為是一種慢性炎癥反應，其與RA的基本病理改變存在較多相似之處，即都有巨噬細胞、B細胞、T細胞和內皮細胞活化的證據，亦都有Th1/Th2比值改變和炎癥細胞因子的升高。RA患者中CD4+CD28-T細胞擴增，在外周血中主要分泌Th1細胞因子，可以導致膠原合成減少并消弱纖維帽的穩定性，促使內皮損傷，可能會造成早發的動脈粥樣硬化損害。說明炎癥在RA動脈粥樣硬化的發生、發展機制中具有重要作用。因此CRP作為敏感的炎癥標志物，其濃度升高可預示RA患者較高的心血管事件發生風險。

血管內皮功能障礙也是動脈粥樣硬化的重要早期發病機制之一，因此，RA的慢性炎癥可以導致內皮功能障礙，以及后來的動脈粥樣硬化和心血管病變。RF和抗CCP抗體是反映RA疾病嚴重程度的指標，作為預后不良的評價因素之一，其滴度越高預示著骨侵蝕和系統受累的可能性越大。Gerli等［5］在評估抗CCP抗體陽性在RA動脈粥樣硬化損傷中的作用中發現，抗CCP抗體陽性的患者頸動脈內中膜增厚較陰性的患者更為顯著。本資料亦提示抗CCP抗體可作為RA患者心血管疾病風險的評價指標之一。

RA心血管病變可以在疾病早期，甚至在疾病的發生之前，并貫穿于疾病始終，因此，首先要提高對RA心血管風險的認識。但目前對RA患者心血管疾病的認識、處理和研究還未深入，缺乏前瞻性的大規模流行病學資料。本資料病例數有限，RA患者發生心血管事件的影響因素復雜，還有待進一步追蹤和研究。

1 Riise T，Jacobsen BK，Gran JT，et al.Total mortality is increased in rheumatoid arthritis.A 17-year prospective study.Clin Rheumatol，2001， 20（2）：123～127.

2 Avina-Zubieta JA，Thomas J，Sadatsafavi M，et al.Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis：a metaanalysis of observational studies.Ann Rheum Dis，2012，71（9）：1524～1529.

3 Agewall S.Is impaired flow-mediated dilation of the brachial artery a cardiovascular risk factor？Curr Vasc Pharmacol，2003，1（2）：107～109.

4 Turiel M，Sitia S，Atzeni F，et al.The heart in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev，2010，9（6）：414～418.

5 Gerli R，Bartoloni Bocci E，Sherer Y，et al.Association of anticyclic citrullinated peptide antibodies with subclinical atherosclerosis in pationts with rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis，2008，67（5）：724～725.

314000 浙江省嘉興市第一醫院風濕科