彩色多普勒超聲在產前診斷前置胎盤合并胎盤植入的價值

徐亞芬 蔡婷婷 舒艷 朱玲

彩色多普勒超聲在產前診斷前置胎盤合并胎盤植入的價值

徐亞芬 蔡婷婷 舒艷 朱玲

目的 探討產前超聲檢查在診斷前置胎盤合并胎盤植入的價值。方法 前置胎盤患者203例行彩色多普勒超聲檢查，觀察其有無合并胎盤植入，所有患者均經手術及病理證實。結果 超聲診斷合并胎盤植入18例（誤診2例），漏診5例，產后經手術所見或病理證實21例，診斷符合率76.19%。結論 彩色多普勒超聲檢查是產前診斷前置胎盤合并胎盤植入的首選方法，在臨床中有較高的應用價值。

產前超聲 前置胎盤 胎盤植入 價值分析

前置胎盤合并胎盤植入是產科嚴重的并發癥之一，如處理不當可引起產婦大出血、休克、子宮穿孔甚至死亡。近年來，隨著人工流產及剖宮產率的上升，胎盤植入的發生率逐年增加，約0.2%～0.9%［1］。胎盤植入產前尚缺乏典型的臨床表現、體征及實驗室檢測指標，產前診斷主要依據超聲檢查。超聲檢查對前置胎盤是否合并胎盤植入有較好的預測性［2］。本文回顧性分析21例前置胎盤合并胎盤植入孕婦的臨床資料及聲像圖特征，旨在探討超聲檢查在產前診斷前置胎盤合并胎盤植入中的臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2015年3月本院臨床及病理證實的前置胎盤合并胎盤植入的孕婦21例，年齡23～41歲。孕15～37周。其中單胎妊娠20例、雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎1例。中央性前置胎盤伴植入10例、邊緣性前置胎盤伴植入7例、胎盤低置伴植入4例。剖宮產史17例，＞2次刮宮史6例，2例有肌瘤挖除史。胎盤位于前壁18例、后壁3例（均漏診）。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson 730、GE Voluson E6等超聲診斷儀，探頭頻率：腹部3.5MHz，陰道5.5～7.5MHz，淺表8～10MHz，孕婦取仰臥位，適度充盈膀胱后，觀察胎盤與宮頸內口及胎盤與子宮肌層的關系。如孕婦腹壁脂肪肥厚，或胎頭位置過低及胎盤位于子宮后壁時，可結合陰道、會陰及高頻超聲檢查。重點觀察胎盤位置，胎盤實質回聲改變及胎盤與子宮肌層的關系，胎盤內及胎盤后間隙血流情況等。

2 結果

本組21例患者均經手術病理證實，其中超聲檢查診斷18例，誤診2例，漏診3例，診斷符合率76.19%；植入性胎盤14例，粘連性胎盤5例，穿透性胎盤2例。超聲圖像特征：胎盤完全覆蓋宮頸內口9例，胎盤下緣達宮頸內口7例，胎盤下緣距宮頸內口＜2cm 5例。胎盤與子宮肌層分界不清16例，胎盤附著處子宮肌層菲薄12例，胎盤內血竇豐富伴漩渦狀血流信號13例，胎盤后間隙部分或全部消失15例，膀胱壁不光整2例（見圖1、2）。超聲漏診5例（超聲圖像表現不典型，其中胎盤位于后壁3例）；2例誤診患者超聲圖像表現為胎盤與子宮肌層分界不清，胎盤后間隙不清，提示為胎盤植入或粘連可能，手術未發現胎盤植入與粘連。

圖1 胎盤后間隙消失

圖2 胎盤內豐富血流，膀胱壁不光整

3 討論

胎盤植入是因蛻膜基底層發育不良或缺乏而導致胎盤絨毛植入到子宮肌層的一種胎盤異常附著。前置胎盤、刮宮史、剖宮史、多產史及孕婦年齡＞35歲是胎盤植入的高危因素。多次刮宮史和剖宮產史會不同程度的損傷子宮內膜和肌層，易引起子宮內膜感染，導致子宮內膜血流減少，子宮肌層纖維結締組織增生。再次妊娠時底蛻膜發育不良或部分缺失。因胎兒需要，胎盤必須增加血液供應，胎盤面積擴大，延伸至子宮下段形成前置胎盤。胎盤向子宮縱向發展侵入子宮肌層，導致胎盤植入。前置胎盤與胎盤植入均有相同的病理基礎，故前置胎盤發生胎盤植入的幾率較高［3］。

正常胎盤與子宮肌層之間顯示一長條形的無回聲區（3.5～10.0mm），邊緣較整齊。有時可見網狀回聲和血液流動（顯示為靜脈血流），稱為胎盤后間隙，由無回聲的胎盤后血管、低回聲的子宮肌層、高回聲的脫膜界面組成［4］。胎盤植入時聲像圖表現為：（1）胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄＜2mm，胎盤與宮壁之間的強回聲界面消失。（2）子宮與膀胱壁的強回聲線變薄，變為不規則或中斷。（3）胎盤內常存在顯著或多個無回聲腔隙，通常也稱作“硬干酪”現象。（4）彩色多普勒顯示胎盤周圍血管分布明顯增多且粗而不規則。（5）胎盤附著處出現子宮局部向外生長的包塊。（6）既往有剖宮產史，有前壁胎盤合并前置胎盤時應高度警惕胎盤植入的可能［5］。

剖宮產術后發生的穿透性胎盤植入多因在妊娠早期受精卵著床于剖宮產切口部位形成的剖宮產瘢痕妊娠。本組的2例穿透性胎盤植入均是此種類型，其中一位產婦從15周第一次就診時就發現子宮肌層菲薄，胎盤與肌層分界不清，胎盤內血竇豐富，隨訪復查發現隨著孕周的增大，胎盤內血池較前明顯豐富，CDFI血流異常紊亂，呈五彩鑲嵌狀；隨著孕周的增大，膀胱壁開始出現不光整，隨訪至32周時膀胱壁上可見突起，胎盤與膀胱壁間見豐富血供；臨床予剖宮產術終止其妊娠。術中發現子宮下段前壁血管密布、怒張；胎盤侵入膀胱肌層，分離膀胱時膀胱破裂，遂行子宮全切+膀胱造瘺修補術。作者認為此類患者應爭取在早孕行超聲檢查確診。一旦確診應及早終止妊娠；對于生育要求強烈者應向患者和家屬充分講明瘢痕子宮合并前置胎盤植入的風險性及預后的可能性，嚴密監測妊娠過程，適時擇期手術。

總之，前置胎盤的孕婦如有剖宮產史或多次刮宮史要高度警惕有無合并胎盤植入。如腹部超聲檢查欠清晰，可結合陰道及高頻超聲檢查，有助于提高診斷率；一旦懷疑合并胎盤植入，應及時與臨床聯系，以便醫生及早制定診療方案，改善其預后。

1 twenty-year analysis.Am J Obstet Gynecol，2005，192（5）：1458～1460.

2 施華芳，皮丕湘，丁依玲.二維超聲及彩色多普勒對瘢痕子宮合并前置胎盤植入的診斷及臨床分析.中南大學學報（醫學版），2013，37（9）：939～943.

3 周小媛，張鳳菊，楊忠誠.彩色多普勒超聲在胎盤植入診斷與治療中的應用價值.臨床超聲醫學雜志，2011，13（5）：335～337.

4 黃芳.彩色多普勒超聲對胎盤植入診斷的經驗.上海醫學影像，2012，21（1）：29～30.

5 李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學.北京：人民軍醫出版社，2006：540.

313000 浙江省湖州市婦幼保健院