微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折的療效觀察

李飛 周道政

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折的療效觀察

李飛 周道政

目的 觀察微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）結(jié)合鎖定加壓鋼板（LCP）治療Pilon骨折的臨床療效。方法 57例Pilon骨折患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，ORIF組（n=27例）和MIPPO+LCP組（n=30例）。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、血腫吸收時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及骨折恢復(fù)時(shí)間，所有患者均隨訪1年，比較兩組骨折不愈合、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、固定失敗、關(guān)節(jié)疼痛、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 MIPPO+LCP組優(yōu)良率（93.3%）明顯高于ORIF組（77.8%）（P＜0.05）；MIPPO+ LCP組手術(shù)時(shí)間、血腫吸收時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及骨折恢復(fù)時(shí)間均明顯少于ORIF組（P＜0.05）；MIPPO+LCP組骨折不愈合、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、固定失敗、關(guān)節(jié)疼痛、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率（16.7%）均明顯低于ORIF組（40.7%）（P＜0.05）。結(jié)論 MIPPO結(jié)合LCP治療Pilon骨折療效顯著，可縮短住院時(shí)間，促進(jìn)骨折盡快恢復(fù)，明顯降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù) 鎖定加壓鋼板 Pilon骨折 切開復(fù)位內(nèi)固定

Pilon骨折是一種發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端部位且涉及踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的骨折類型，約占脛骨骨折發(fā)生例數(shù)的3%～9%，臨床治療較為困難［1］。既往臨床多選擇切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）予以治療，療效不夠理想，且Pilon骨折損傷嚴(yán)重者常合并感染、皮膚壞死等皮膚軟組織損傷［2］。因此本研究擬觀察微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）結(jié)合鎖定加壓鋼板（locked compression plate，LCP）治療Pilon骨折的臨床療效及不良反應(yīng)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 57例Pilon骨折患者均為本院骨科2012年2月至2015年2月期間住院治療的患者，根據(jù)X線和CT等影像學(xué)檢查均已確診。上述患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為ORIF組和MIPPO+LCP組。ORIF組（n=27例）中男20例，女7例，平均年齡（38.7±6.5）歲。骨折原因：交通意外傷14例、高處墜落傷10例、其他原因3例。Ruedi-allgower分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型10例、Ⅲ型12例。MIPPO+LCP組（n=30例）中男21例，女9例，平均年齡（37.6±7.5）歲。骨折原因：交通意外傷15例，高處墜落傷11例，其他原因4例，Ruedi-allgower分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型11例、Ⅲ型13例。兩組在性別、年齡、骨折原因及分型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 ORIF組：患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，在脛骨嵴外側(cè)行縱形手術(shù)切口，充分暴露骨折部位，將鋼板置入，徹底清除骨折間殘留的積血，使用牽引、折返等操作方法復(fù)位骨折，待確認(rèn)骨折復(fù)位良好后擰入螺釘，可在脛骨骨折嚴(yán)重缺損部位填入適量人造骨組織，隨后予以生理鹽水溶液沖洗、止血處理、縫合深筋膜層和留置引流管等，最后閉合手術(shù)切口，見圖1、2。MIPPO+LCP組：患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板進(jìn)行治療，在脛骨下端前緣內(nèi)側(cè)行弧形手術(shù)切口，充分暴露脛骨下端內(nèi)側(cè)部位，為避免邊緣組織出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，需切開軟組織直至骨質(zhì)組織，并向兩側(cè)予以剝離牽開，動(dòng)作盡量輕柔，隨后向上剝離出一個(gè)隧道。采用間接復(fù)位法對(duì)脛骨骨折予以復(fù)位，如有必要可使用克氏針輔助骨折復(fù)位。逆行將鎖定鋼板插入，在近端部位處切一縱行小口，將鎖定鋼板居中置于脛骨前內(nèi)側(cè)面，確定鋼板位置正確后使用克氏針予以臨時(shí)固定處理。確定骨折復(fù)位良好后在骨折遠(yuǎn)端部位采用4～5枚螺釘進(jìn)行固定，近端部位則擰入4～5枚螺釘。取出克氏針后采用生理鹽水溶液沖洗處理，嚴(yán)密縫合深筋膜層覆蓋鋼板，止血處理，縫合深筋膜層，最后閉合手術(shù)切口，見圖3、4。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)踝關(guān)節(jié)臨床癥狀及功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者術(shù)后療效予以評(píng)估［3］：優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)明顯腫脹，步態(tài)正常，日常活動(dòng)自如。良：87～92分，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度腫脹和疼痛不適，步態(tài)正常，日常活動(dòng)度達(dá)到正常3/4。可：65～86分，日常活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯疼痛不適感，活動(dòng)度僅為正常1/2，步態(tài)正常。差：＜65分，靜息或行走狀態(tài)時(shí)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯腫脹和疼痛不適，活動(dòng)度僅為正常1/2，跛行。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

圖1 Pi1on骨折常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)前及術(shù)后X線片（病例1）

圖2 Pi1on骨折常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)前及術(shù)后X線片（病例2）

圖3 Pi1on骨折經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板治療Pi1on骨折術(shù)前及術(shù)后X線片（病例3）

圖4 Pi1on骨折經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板治療Pi1on骨折術(shù)前及術(shù)后X線片（病例4）

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、血腫吸收時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及骨折恢復(fù)時(shí)間，所有患者均隨訪1年，比較兩組骨折不愈合、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、固定失敗、關(guān)節(jié)疼痛、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組優(yōu)良率比較 MIPPO+LCP組優(yōu)良率（93.3%）明顯高于ORIF組（77.8%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組優(yōu)良率比較（n）

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較 MIPPO+LCP組手術(shù)時(shí)間、血腫吸收時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及骨折恢復(fù)時(shí)間均明顯少于ORIF組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與MIPPO+LCP組比較，*P＜0.05

組別n手術(shù)時(shí)間（h）血腫吸收時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）骨折恢復(fù)時(shí)間（d）MIPPO+LCP組301.75±0.5815.63±3.0718.45±4.12106.07±18.75 ORIF組272.56±0.74*21.14±3.28*22.97±4.65*156.27±20.41*

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較 MIPPO+LCP組骨折不愈合、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、固定失敗、關(guān)節(jié)疼痛、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率（16.7%）均明顯低于ORIF組（40.7%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后隨訪情況比較（n）

3 討論

Pilon骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，常伴隨出現(xiàn)干骺端骨質(zhì)粉碎和壓縮、關(guān)節(jié)面異常塌陷、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷等情況，骨折復(fù)位和固定處理等操作技術(shù)要求相對(duì)較高［4］。既往多采取ORIF治療Pilon骨折，發(fā)現(xiàn)損傷嚴(yán)重者多合并產(chǎn)生嚴(yán)重皮膚軟組織損傷情況。使用外固定支架治療Pilon骨折可減少上述情況的發(fā)生，但無法對(duì)關(guān)節(jié)面骨折予以解剖復(fù)位，且極易發(fā)生骨折延遲愈合、畸形愈合、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥，因此單純使用外固定支架治療Pilon骨折也難以獲得理想的治療效果［5］。

MIPPO是近些年逐漸應(yīng)用于臨床治療的新外科操作技術(shù)，其主要確保骨折部位的血供狀態(tài)，重視骨組織的生物學(xué)特性，避免對(duì)骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境造成嚴(yán)重破壞，具有以下多種優(yōu)點(diǎn)：（1）僅將鋼板插入部位的骨膜組織予以剝離，從而明顯避免對(duì)骨折部位周圍血管組織造成嚴(yán)重?fù)p害［6］。（2）不會(huì)清除骨折端部位的碎骨組織，從而明顯降低術(shù)中植骨操作的需求［7］。（3）操作中采取的彈性固定處理可允許骨折端部位出現(xiàn)微動(dòng)，進(jìn)而有效刺激骨痂組織的形成，最終促進(jìn)骨折的II期愈合速度［8］。（4）此手術(shù)方式為一種微創(chuàng)操作技術(shù)，手術(shù)切口小，對(duì)機(jī)體組織造成的創(chuàng)傷輕，手術(shù)切口皮膚愈合速度較快，明顯降低術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生率［9］。LCP將螺釘設(shè)計(jì)成與鋼板相互鎖定，從而避免螺釘出現(xiàn)異常滑動(dòng)，其作用優(yōu)點(diǎn)為以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)骨折端部位予以橋接，當(dāng)骨折端部位處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)微動(dòng)刺激骨痂組織的形成，進(jìn)而顯著性提高II期骨折的愈合速度［10］。（2）將內(nèi)固定剪切力轉(zhuǎn)化為螺釘和骨組織兩者之間的壓力，有利于妥善固定處理骨折部位［11］。（3）角度穩(wěn)定性將應(yīng)力分散在各個(gè)組件，從而有效避免單一螺釘出現(xiàn)應(yīng)力集中現(xiàn)象［12］。

本資料結(jié)果顯示，MIPPO+LCP組優(yōu)良率明顯高于ORIF組，且手術(shù)時(shí)間、血腫吸收時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及骨折恢復(fù)時(shí)間均明顯少于ORIF組，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于ORIF組。由此可知，MIPPO結(jié)合LCP治療Pilon骨折療效顯著，可縮短住院時(shí)間，促進(jìn)骨折盡快恢復(fù)，明顯降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。但手術(shù)操作期間應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）損傷程度較輕者應(yīng)盡量實(shí)施I期手術(shù)治療，有助于術(shù)后生理學(xué)功能迅速恢復(fù)，而損傷程度較重者應(yīng)I期手術(shù)治療并行外支架固定，待腫脹明顯消退才可以實(shí)施Ⅱ期內(nèi)固定手術(shù)治療。（2）伴隨有腓骨骨折者需首先實(shí)施腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療，盡量恢復(fù)腓骨的正常長度，然后再行內(nèi)側(cè)手術(shù)切口，切口之間長度應(yīng)＞7 cm，操作期間還需確保皮膚組織的厚度，從而明顯降低皮膚壞死的發(fā)生率。（3）關(guān)節(jié)面出現(xiàn)骨折移位現(xiàn)象者需在前方將關(guān)節(jié)囊予以切開，根據(jù)相應(yīng)操作原則盡量實(shí)施骨折解剖復(fù)位，位于后方的骨塊可采用克氏針予以適當(dāng)過度復(fù)位，并植入充足的人造骨組織，避免關(guān)節(jié)面出現(xiàn)異常塌陷現(xiàn)象，采用克氏針固定處理后再對(duì)前方內(nèi)側(cè)骨塊予以解剖復(fù)位。（4）關(guān)節(jié)面骨折程度嚴(yán)重者，不宜過分追求解剖復(fù)位，因?yàn)榫植拷M織損傷程度加重可明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，即使達(dá)到解剖復(fù)位術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)痛的幾率也相對(duì)較高。

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Objective To observe the clinical curative effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）combined with locked compression plate（LCP）in the treatment of Pilon fractures. Methods 57 patients with Pilon fractures were divided into 2 groups according to different operation method，ORIF group（n=27cases）and MIPPO+LCP group（n=30 cases）. The operation time，hematoma absorption time，postoperative hospital stay and fracture healing time of two groups were compared，all patients were followed up for 1 year，and the complications such as fracture healing，delayed healing，stiff joints，fi xed failure，joint pain，infection of incision of two groups were compared. Results the excellent and good rate of MIPPO+LCP group（93.3%）was signifi cantly higher than that of ORIF group（77.8%）（P＜0.05）. The operation time，fracture hematoma absorption time，postoperative hospitalization time and recovery time of MIPPO+LCP group were signifi cantly less than that of ORIF group （P＜0.05）. The incidence of complications such as fracture healing，delayed healing，stiff joints，fi xed failure，joint pain，infection of incision of MIPPO+LCP group（16.7%）were significantly lower than that of ORIF group（40.7%）（P＜0.05）. Conclusion The treatment of MIPPO combined with LCP for Pilon fractures has an obvious therapeutic effect，which can shorten the length of hospital stay，promote fracture restore as soon as possible，signifi cantly reduce the incidence of postoperative adverse reactions.

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis Locked compression plate Pilon fractures Open reduction and internal fi xation

405400 重慶市開縣人民醫(yī)院骨科