不同手術(shù)入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核臨床療效觀察

徐士安 于文源 劉鵬 洪沐漢

不同手術(shù)入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核臨床療效觀察

徐士安 于文源 劉鵬 洪沐漢

目的 探討前入路及后入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核臨床療效。方法 回顧性分析符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，其中后入路手術(shù)患者30例（后入路組）、前入路手術(shù)患者30例（前入路組），比較兩組患者手術(shù)一般情況、后凸畸形矯正情況及臨床療效。結(jié)果 后入路組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后Cobb角較術(shù)前均得到改善（P＜0.05），但是后入路組患者改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。后入路組患者植骨融合時間為（7.2±1.4）個月，與前入路植骨融合時間（7.4±1.2）個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。后入路組患者優(yōu)良率93.33%，高于前入路的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 后入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核臨床療效確切，能徹底清除病灶和重建脊柱穩(wěn)定，是一種有效、經(jīng)濟(jì)、安全的治療手段。

脊柱結(jié)核 前入路術(shù)式 后入路術(shù)式 病灶清除 內(nèi)固定

近年來，隨著結(jié)核桿菌的耐藥性增加，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率逐年增加，其中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的55%［1］。脊柱結(jié)核如果不能及時有效治療，易發(fā)生截癱、大小便功能障礙，對患者、家庭和社會均造成沉重的負(fù)擔(dān)。臨床上絕大多數(shù)脊柱結(jié)核采用正規(guī)化療可以治愈，但是存在硬化壁者手術(shù)切除病灶，則有利于抗結(jié)核藥物的滲入等［2］。目前，脊柱結(jié)核的治療究竟采用前路還是后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定仍存在一定爭議。本文回顧性分析不同手術(shù)入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月至2013年1月在本院治療的病灶位于單節(jié)段的脊柱結(jié)核患者或跳躍式脊柱結(jié)核每處病灶椎體局限于一個運動單元的脊柱結(jié)核患者60例，主要臨床表現(xiàn)為低熱、盜汗、消瘦、胸或（和）腰部疼痛、雙下肢疼痛伴麻木無力，伴或不伴活動受限，主要影像學(xué)表現(xiàn)為椎間隙變窄、椎體破壞塌陷、脊柱后凸畸形（部分患者脊髓受壓）、腰大肌膿腫形成。后入路手術(shù)患者30例（后入路組），其中男18例、女12例；年齡18～60歲，平均（36.1±5.5）歲。病程2個月～2年，平均（8±0.6）個月。受累節(jié)段：胸椎結(jié)核19例、胸腰段結(jié)核5例、腰椎結(jié)核6例。脊髓功能損害按Frankel法分級［3］：C級3例、D級17例和E級10例。前入路手術(shù)患者30例（前入路組），其中男17例、女13例；年齡20～59歲，平均（36.5±5.3）歲。病程3個月～2年，平均（8±0.5）個月。受累節(jié)段：胸椎結(jié)核17例、胸腰段結(jié)核6例、腰椎結(jié)核7例。脊髓功能損害按Frankel法分級［3］：C級4例、D級17例和E級9例。兩組患者性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及脊髓功能損害程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前正規(guī)四聯(lián)強化抗結(jié)核藥物治療（鏈霉素0.75 g，1次/d；利福平0.45g，1次/d；異煙肼0.3g，1次/d；吡嗪酰胺0.5g，3次/ d）2～6周后，實驗室檢查顯示血紅蛋白＞100g/L，血沉＜60mm/h時手術(shù)（如果血沉＞60mm/h，但影像學(xué)檢查顯示寒性膿腫較大時，應(yīng)及時手術(shù)）。（2）手術(shù)方法：后入路組：應(yīng)用后路術(shù)式，采用氣管插管全身麻醉完畢，患者取俯臥位，以病變椎體為中心，做后正中切口，根據(jù)椎體破壞程度及累計椎體個數(shù)決定傷口長度。充分顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，植入椎弓根螺釘或在病灶上下正常節(jié)段植入螺釘，根據(jù)術(shù)前后凸畸形情況，預(yù)彎雙棒，利用椎弓根系統(tǒng)的加壓撐開作用，矯正脊柱后凸及部分側(cè)彎畸形，恢復(fù)脊柱生理彎曲度。徹底清除死骨、膿液、干酪樣壞死物及肉芽組織等，有脊髓壓迫癥者，減壓至硬膜囊充分隆起。用自體髂骨或肋骨或填充自體骨鈦網(wǎng)內(nèi)植物緊密嵌入椎體間植骨。創(chuàng)面反復(fù)沖洗，按解剖層次關(guān)閉切口。前入路組：應(yīng)用前路術(shù)式，采用氣管插管麻醉，采取病變重側(cè)朝上側(cè)臥位，采用經(jīng)胸腔入路，結(jié)扎胸、腰椎節(jié)段性血管，充分顯露病變椎體。徹底清除死骨、膿液、干酪樣壞死物及肉芽組織等，解除脊髓壓迫。然后行內(nèi)固定矯形及植骨融合。創(chuàng)面反復(fù)沖洗，按解剖層次關(guān)閉切口。術(shù)后處理：引流管拔除時間不限于48h，而是根據(jù)引流量決定拔管時間，當(dāng)引流量＜30 ml/d，無血性液體引出或引出的為少量淡黃色血清時可拔管。術(shù)后加強營養(yǎng)，繼續(xù)強化抗結(jié)核藥物治療6個月，根據(jù)患者情況進(jìn)行鞏固抗結(jié)核治療。術(shù)后6周佩戴支具下床活動，時間為3～6個月。定期檢查血沉、肝腎功能、脊柱X線檢查等。

1.3 觀察指標(biāo) （1）一般情況：住院時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量。（2）后凸畸形矯正情況：記錄術(shù)前及術(shù)后12個月Cobb角。（3）臨床療效：術(shù)后12個月根據(jù)X線平片顯示的融合情況進(jìn)行評價，植骨面可見到明確的骨小梁通過，在X線片的伸、屈動力位片上無明顯活動（屈伸位的活動度＜3°）和植骨面無間隙則確定融合［4］。根據(jù)JOA評分計算方法進(jìn)行臨床療效評價［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 后入路組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間與前入路組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較（±s）

組別手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）后入路組4.8±0.5947.3±124.623.8±2.1前入路組5.9±0.61384.0±130.128.0±2.3 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者后凸畸形矯正情況及臨床療效比較 兩組患者均隨訪12～18個月。術(shù)后12個月隨訪結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后Cobb角較術(shù)前均得到改善（P＜0.05），但后入路組患者改善程度明顯優(yōu)于前入路組（P＜0.05）。后入路組患者植骨融合時間為（7.2±1.4）個月，與前入路組植骨融合時間（7.4±1.2）個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。后入路組患者優(yōu)良率93.33%，高于前入路組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、3，圖1、2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Cobb角變化比較（x±s）

表3 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

圖1 胸段椎體術(shù)前、術(shù)后正側(cè)位X線片

圖2 腰段椎體術(shù)前、術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討論

脊柱結(jié)核因循環(huán)障礙及結(jié)核感染引起椎體病變所致，受累的脊柱主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、壞死、干酪樣改變和膿腫形成等，同時椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，好發(fā)于腰椎，胸椎次之。由于脊柱結(jié)核致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。脊柱結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，臨床治療頗為棘手。目前，廣泛認(rèn)可的治療脊柱結(jié)核方法是在早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上清除手術(shù)病灶，抗結(jié)核藥物是治療脊柱結(jié)核的基石，外科手術(shù)是治療脊柱結(jié)核的重要輔助手段，因為手術(shù)可以清除病灶內(nèi)的膿液、病灶周圍的硬化骨、壞死組織等，為藥物發(fā)揮作用創(chuàng)造了必要的條件［6，7］。常用的手術(shù)入路方法較多，如前外側(cè)入路、后入路、前后結(jié)合入路等，但孰優(yōu)孰劣，目前研究報道不一。作者在全身化療的基礎(chǔ)上，采用不同入路對脊柱結(jié)核病灶進(jìn)行清除植骨融合內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示后入路組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但后入路組患者術(shù)后Cobb角改善程度明顯優(yōu)于對照組，并且后入路臨床預(yù)后優(yōu)良率93.33%，高于前入路的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者植骨融合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

目前，對于脊柱結(jié)核手術(shù)入路的選擇尚無統(tǒng)一的認(rèn)識和選擇標(biāo)準(zhǔn)。對于胸椎結(jié)核，有人主張采用前方入路，如此能充分顯露結(jié)核病灶，有利于局部病灶切除、膿腫清理、脊髓減壓等。但是，作者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)采用前方入路手術(shù)治療胸椎結(jié)核存在以下問題：（1）對患者身體狀況要求比較高，如肺功能最大通氣量的實測值為預(yù)測值的＞50%。（2）對椎體質(zhì)量也有要求，如椎體節(jié)段破壞較少或破壞不嚴(yán)重。（3）內(nèi)固定效果差，容易導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板松動、變形及斷裂。因此，對于胸膜嚴(yán)重粘連、心肺功能差、全身營養(yǎng)狀況差、多節(jié)胸椎破壞、活動性肺結(jié)核及合并肺部感染的患者，均不適合采用前路開胸病灶清除手術(shù)。

腰椎及胸腰段脊柱結(jié)核采用前入路手術(shù)治療，具有手術(shù)視野清晰、直視下清除病灶、解除脊髓前方壓迫及直接撐開椎間高度方便植骨等優(yōu)點，但是手術(shù)存在巨大的潛在風(fēng)險，如植骨床吸收、假關(guān)節(jié)形成、植骨塊塌陷、矯正角度丟失嚴(yán)重，導(dǎo)致后期后凸畸形逐漸加重等。腰椎及胸腰段脊柱結(jié)核采用前入路治療，作者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)存在以下問題：（1）該類患者多伴有椎旁膿腫，前入路手術(shù)時易殘留死骨或亞健康骨，導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)、植骨不融合。（2）腰椎及胸腰段脊柱缺乏胸廓的保護(hù)，前入路內(nèi)固定易出現(xiàn)內(nèi)固定松動。（3）如果固定于相鄰節(jié)段完全正常的椎體，則要加大切口，增加出血量，損傷胸腹膜及臟器的風(fēng)險也增加。而采用后入路內(nèi)固定治療腰椎及胸腰段脊柱結(jié)核，則可避免前入路的缺點，不必暴露于病灶區(qū)。發(fā)現(xiàn)采用后入路進(jìn)行治療，具有明顯的優(yōu)勢：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小。采用后入路進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少及住院時間短，與前入路比較具有明顯的優(yōu)勢。（2）顯著矯正后凸畸形。采用后入路手術(shù)，患者畸形矯正率達(dá)（76.4±12.0）%，明顯高于采用前入路的（41.3±14.9）%。（3）手術(shù)效果好：采用后入路手術(shù)患者，應(yīng)用JOA評分評價，優(yōu)良率達(dá)93.33%，顯著高于對照組的70.00%。究其原因，可能為后入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)視野充分、病灶清除更徹底、內(nèi)固定牢固保持了脊柱穩(wěn)定性、降低脊柱畸形發(fā)生率。同時，后入路不剝離椎旁肌的附著點，保留脊柱后方韌帶復(fù)合體，有利于術(shù)后的恢復(fù)。

前方入路行胸椎結(jié)核病灶清除手術(shù)，雖然可充分顯露結(jié)核病灶，有利于局部病灶切除、膿腫清理、脊髓減壓等，但是要求患者身體狀況比較好，肺功能最大通氣量的實測值應(yīng)＞50%的預(yù)測值，并且椎體節(jié)段破壞較少或破壞不嚴(yán)重者；對多節(jié)段椎體破壞的患者前路內(nèi)固定效果差，容易導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板松動、變形及斷裂。對于胸膜嚴(yán)重粘連、心肺功能差、全身營養(yǎng)狀況差、活動性肺結(jié)核及合并肺部感染的患者禁止進(jìn)行前路開胸病灶清除手術(shù)。

腰椎及胸腰段脊柱缺乏胸廓的保護(hù)，結(jié)核多伴有椎旁膿腫，且病灶清除不徹底，因而常余留一些死骨或者亞健康骨。前入路內(nèi)固定易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、植骨不融合及易造成胸腹膜腔的污染和感染等并發(fā)癥，如果固定于相鄰節(jié)段完全正常的椎體，則要加大切口，增加出血量及損傷胸腹膜及臟器的風(fēng)險。采用后入路內(nèi)固定則可避免前路的缺點，且不必暴露病灶區(qū)。后路融合應(yīng)融合病變椎體，多保留運動節(jié)段，而對于老年人則可以融合固定范圍內(nèi)的所有節(jié)段避免二次手術(shù)取內(nèi)固定物。

手術(shù)過程中，還要注意以下問題：（1）內(nèi)固定時盡量不將螺釘植入病變椎體上。（2）病灶清除應(yīng)徹底，傳統(tǒng)的病灶清除因顧慮病灶清除后椎體缺損過大，影響脊柱的穩(wěn)定性而僅行保守的病灶清除，常導(dǎo)致術(shù)后不愈或復(fù)發(fā)［8］。（3）植骨床準(zhǔn)備一定要選擇在上下應(yīng)在健康骨質(zhì)內(nèi)，并且植骨后同時行內(nèi)固定，有利于增加脊柱三柱穩(wěn)定性。

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Objective To investigate the clinical therapeutic effects of focus removal，auto-graft bone fusion and internal fixation via anterior approach and posterior approach on spinal tuberculosis. Methods 60 patients meeting the criteria were selected and randomly divided into observation group and control group，with 30 patients in each group；the observation group was treated via posterior approach，while the control group was treated via anterior approach，and the general operative conditions，kyphotic deformity correction conditions，and the clinical therapeutic effects were compared between the patients of the two groups. Results The difference in the operative time，intra-operative blood loss and length of stay between the patients of the observation group and those of the control groups were all statistically significant （P＜0.05）. The post-operative Cobb angles in the patients of both groups were improved when compared with those before the operations （P＜0.05），but that of the patients of the observation group was improved more significantly than that of the control group（P＜0.05）. The grafted bone fusion time in the patients of the observation group was （7.2±1.4） months，while that of the control group was（7.4±1.2）months，and the difference was statistically insignificant（P＞0.05）. The fineness rate in the patients of the observation group was 93.33%，higher than that of the control group （70.00%），and the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion Focus removal，auto-graft bone fusion and internal fixation via posterior approach has positive clinical therapeutic effects，can thoroughly remove focuses and reconstruct spinal stabilization，and is an effective，economic and safe therapeutic tool.

Spinal tuberculosis Anterior approach Posterior approach Focus removal Internal fixation

322200 浙江省浦江縣人民醫(yī)院

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