負壓輔助閉合傷口技術治療老年壓瘡的效果觀察

呂華瑤 吳俊 陳寧 孫海寧★ 吳林軍 敖小青

負壓輔助閉合傷口技術治療老年壓瘡的效果觀察

呂華瑤 吳俊 陳寧 孫海寧★ 吳林軍 敖小青

目的 觀察應用負壓輔助閉合傷口治療技術治療老年壓瘡的效果。方法 回顧性分析2013年6月至2015年6月收治的年齡＞70歲老年壓瘡患者的臨床資料。結果 在90d內觀察組治愈77例（68%），30例治療有效，5例因病情加重放棄；對照組治愈25例（23%），41例治療有效，35例治療無效，7例因病情加重放棄。治療第1周腦氧飽和度（rSO2）檢測兩組差異無統計學意義（P＞0.05），治療第3、6、10周兩組檢測rSO2參數比較差異均有顯著性（P＜0.01）。rSO2參數第1周與第10周比較，觀察組上升24%，對照組上升5%。McGill疼痛評分最終觀察組為（3.14±1.27）分，對照組為（6.15±2.13）分，兩組間比較差異有顯著性（P＜0.01）。結論 負壓治療可有效改善老年壓瘡創床血供，促進肉芽組織生長，縮小創面，加速愈合。

壓瘡 負壓技術 老年 效果觀察

老年慢性病患者尤其是有臥床史的患者是發生壓瘡的高危例群，占壓瘡患者總數的3/4。如何減輕治療痛苦并提高創面愈合質量，對老年患者的病情預后和生活質量具有重要意義［1，2］。本項研究采用負壓輔助閉合傷口（VAC）技術，早期使用150～200mmHg負壓值，對創面床進行引流清創，創面潔凈后使用＜100mmHg負壓值，間歇性負壓吸引方式促進肉芽組織生長和上皮移行治療老年壓瘡，取得了良好的效果。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月至2015年6月本中心入院治療220例老年壓瘡患者，其中男102例，女118例；年齡71～93歲。入選病例全部診斷為壓瘡IV期：組織完全破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節囊等）［3］。主要分布在骶尾部、髖部、足跟、足骨結節、肩關節等部位。入選病例主要原發病包括：糖尿病、腦卒中、阿爾茨海默癥、截癱，多發性骨折，充血性心力衰竭，終末期腎病，阻塞性肺疾病等。排除血液病、惡性腫瘤晚期、免疫缺陷或使用糖皮質激素者。按照隨機數字表法將病例分為觀察組（112例）和對照組（108例）。兩組患者在年齡、性別、壓瘡數量等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后行全身狀況評估，針對其基礎疾病進行抗感染、心肺功能支持、營養支持及血糖控制、抗凝等各項治療。在穩定基礎疾病的同時進行分組壓瘡治療。觀察組：（1）入院后行外科清創，去除黑色痂皮、腐肉、壞死筋膜，盡可能清除大塊狀壞死組織。雙氧水、碘伏消毒創面后，碘伏紗布填充創面腔隙，干紗布外敷膠帶固定。全身狀況較好的患者在入院后72h內進行二次清創，為負壓治療做好創床準備。（2）負壓輔助閉合傷口治療：采用以諾公司生產的負壓封閉引流材料進行治療，包括：①覆蓋創面的聚氨酯醫用泡沫敷料。②與醫用泡沫相連接的硅膠吸盤及引流管。③封閉創口的聚氨酯生物半透膜。④能產生60～300mmHg，具備可選擇持續吸引和間斷吸引模式的專用負壓機，負壓值根據創面情況設定，負壓單次療程為5～7d。經過2～3周治療后見創面有新鮮肉芽組織生長，改為＜100mmHg間歇性負壓治療模式。對照組：（1）入院后即行清創處置，去除痂皮、腐肉、壞死筋膜，雙氧水、碘伏消毒后，碘伏紗布填充壓瘡腔隙。全身狀況較好的患者在入院后72h內進行二次清創，以后換藥加用重組人堿性成纖維細胞生長因子（rh-bFGF）、碘胺嘧啶銀霜劑，換藥1次/d，創面潔凈后，無明顯滲出換藥1次/2d。

1.3 觀察指標 （1）療效判定：根據創面愈合評價標準和創面床準備（TIME）［4］原則，結合老年壓瘡愈合緩慢特點，設定90d為創面治療的最終觀察期，創面療效判定。①創面愈合：經負壓治療，創面明顯縮小，肉芽組織新鮮，生長速度較快，創床潔凈，最終自行生長封閉創面或由外科手術封閉創面，患者一般狀態好。②治療有效：創面無感染、肉芽組織生長好，能覆蓋外露筋膜和骨皮質，創口有收縮，創緣有上皮移行，90d測量創面愈合面積＞50%。③治療無效：有筋膜和骨皮質外露，不斷有組織壞死感染發生，有分泌物和異味。肉芽組織水腫，色澤灰白，呈凹陷狀。創口邊緣瘢痕增生，無上皮移行，90d測量創面愈合面積＜30%。（2）局部組織腦氧飽和度（rSO2）。兩組患者入院開始檢測創床rSO21次/周，采用近紅外組織血氧參數無損檢測儀（TSAH-100），將檢測探頭固定創床中心部位，每個部位持續測量2min，采樣頻率為30點/min，取平均值記錄。（3）McGill疼痛評分。用直接數字評價法評估壓瘡患者在負壓治療與換藥治療過程中的主觀感覺。評分0～10分，無痛為0分；輕微疼痛＜3分；中度疼痛尚能忍受為4～6分；劇烈疼痛患者難以忍受7～10分。讓患者自行描述治療過程中對疼痛的感覺并用分數記錄。兩組每例患者在治療中第1、3、6周進行3次疼痛評估，取平均值最終分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組創面愈合情況 觀察組在90d內共治愈77例（治愈率為68%），另外30例治療有效，5例因心肺功能障礙入重癥監護室治療。對照組在90d內共治愈25例（23%），另有41例治療有效，35例治療無效，7例因感染、心肺功能障礙入重癥監護室治療。觀察組治愈率高于對照組（χ2=39.217，P＜0.01）。

2.2 兩組壓瘡創面局部組織rSO2檢測結果 見表1。

表1 兩組患者不同時間壓瘡變化rSO2比較［%，（±s）］

表1 兩組患者不同時間壓瘡變化rSO2比較［%，（±s）］

組別n1周3周6周10周觀察組11256.34±1.6865.34±3.1273.23±3.9274.18±2.3對照組10857.17±2.7460.18±2.1462.47±2.2161.48±4.26 t值2.129.8522.6724.31 P值＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 McGill疼痛評分直接數字評價 兩組患者在第1、3、6周治療時的主觀感覺，最終結果觀察組評分為（3.14±1.27），對照組評分為（6.15±2.13），兩組間比較差異具有顯著性（t=5.321，P＜0.01）。

2.4 典型病例 見圖1～4。

圖1 清創術后

圖2 200mmHg負壓治療

圖3 70mmHg負壓治療

圖4 70d創面愈合

3 討論

老年慢病患者并發壓瘡，經久不愈可引發多種危險因素并存。壓瘡預后取決于全身狀況與局部的治療方法［1，5］。負壓輔助閉合傷口治療雖然不是壓瘡治療過程中最終的一個環節，卻是治療過程中最關鍵的環節。觀察組清創后應用負壓治療，平穩、無刺激性清除創床水腫液、細菌、壞死組織，同時增強局部的血液循環，促進肉芽組織生長，在90d內共治愈77例（治愈率為68%），另外30例治療有效，5例無效。對照組應用傳統換藥方法難以達到上述效果，在90d內共治愈25例（治愈率為23%），另有41例治療有效，雖采用銀離子外用抗感染、成纖維細胞生長因子促創面愈合、3%的高滲鹽水清除水腫等措施，仍有35例治療無效，7例因感染、心肺功能障礙轉入ICU治療。作者認為創面局部血液循環不足，水腫液消除緩慢，導致創面反復感染，創面延遲不愈，是加重全身狀況惡化的主要危險因素。

rSO2是評估組織氧供的重要參數，為局部組織中氧合血紅蛋白濃度占總血紅蛋白濃度的百分比，反映組織氧供與消耗的動態平衡。應用近紅外光譜技術，測量氧合血紅蛋白，還原血紅蛋白對光不同吸收特性檢測血氧信息。目前該項技術應用于皮瓣移植后血供狀況和壓瘡防治的監測。負壓治療可以增加創床供血量的文獻報告較多，但老年壓瘡病例需要做多長時間的負壓治療，才能達到最佳血供狀態，目前尚無一致的觀察結果。本資料結果顯示觀察組4～6周時rSO2上升最快，此時觀察創床肉芽組織呈鮮紅色顆粒狀，壞死組織及水腫液基本已清除，炎性浸潤消退，外露筋膜，骨皮質及腔隙被肉芽組織覆蓋或填充，在此時間段采用外科治療技術閉合創面治愈率較高［2］。

在老年壓瘡治療中，疼痛是較為突出的問題。對照組長期換藥引發的疼痛，導致患者恐懼心理抗拒換藥，疼痛刺激可引發嘔吐、體溫上升、心率失常、慢病復發，同時因疼痛刺激而盡可能避開壓瘡周邊部位做身體支撐面，只選擇正常部位支撐身體重量，導致正常支撐部位負荷過重出現新的壓瘡。觀察組應用負壓泡沫材料封閉創面拆換1次/5～7d，明顯降低了治療對創面的刺激，同時泡沫覆蓋下的創面可作為支撐面的部分分擔體重壓力。本組在治療期間未出現因支撐面負荷過度造成的損傷。兩組McGill疼痛評分結果差異具有顯著性。

1 吳俊，陳寧，孫海寧，等.老年壓瘡綜合治療及相關危險因素分析.中華老年病研究電子雜志，2015，2（1）：28～31.

2 吳俊，陳寧，孫海寧，等.聚乙烯醇泡沫材料牽拉結合負壓封閉引流治療IV期壓瘡60例.中華燒傷雜志，2015，31（3）：228～229.

3 Beeckman D，SchoonvenL，F1etcher J，et a1.EPUAP c1assification system for pressure u1cers：European re1iabi1ity study .J Adr Nurs，2007， 60（6）：682～691.

4 （意）羅曼艾里，主編.郝岱峰，柴家科，主譯.壓創診療新進展與實踐.北京：人民軍醫出版社，2013.103～124.

5 諸葛海燕，劉曉紅，張悅.老年住院患者壓瘡的風險評估及防治策略.中華老年醫學雜志，2012，31（9）：829～831.

杭州市衛生科技計劃項目（2013B22）

310022 杭州市老年病醫院慢性創面診治中心