不同全麻方式對老年患者消化道腫瘤手術后早期認知功能的價值分析

葉波林 陳麗娟 曾金穩 李小玉

不同全麻方式對老年患者消化道腫瘤手術后早期認知功能的價值分析

葉波林 陳麗娟 曾金穩 李小玉

目的 比較不同全身麻醉（全麻）方式對老年患者消化道腫瘤手術后早期認知功能的影響。方法 按照患者治療和麻醉方式不同將收治的146例老年消化道腫瘤患者分為A組（異丙酚全身靜脈麻醉）38例、B組（七氟醚吸入麻醉）37例、C組（七氟醚與異丙酚靜吸復合麻醉）41例和對照組（藥物治療）30例，比較4組患者術前、術后MMSE評分以及行手術治療的3組患者術后認知功能障礙（POCD）發生情況。結果 A、B、C 3組患者出麻醉恢復室時及術后1d 簡易精神狀態檢查（MMSE）評分均顯著低于術前1d（P＜0.05）；A、B、C 3組患者術后3d和術后7d MMSE評分有所恢復，與術前1d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A、B、C 3組患者出麻醉恢復室時及術后1d MMSE評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；A、B、C 3組間不同時間MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A、B、C 3組患者術后隨著時間延長POCD發生率均呈下降趨勢，3組患者術后3d POCD發生率均顯著低于出麻醉恢復室時（P＜0.05），3組患者術后7d POCD發生率均顯著低于出麻醉恢復室時、術后1d和術后3d，差異具有統計學意義（P＜0.05）；A、B、C 3組間不同時間POCD發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 老年消化道腫瘤患者全麻后均發生不同程度認知功能障礙，出麻醉恢復室時和術后1d為高峰期，術后3～7d基本恢復，不同全麻方式認知功能障礙發生率相似，均可作為老年消化道腫瘤手術的麻醉選擇。

全麻 老年 消化道腫瘤 手術 術后認知功能障礙

術后認知功能障礙（POCD）是老年患者麻醉術后常見并發癥，可引起患者腦功能紊亂、記憶受損、情緒焦慮、行為改變等，不僅延長了術后恢復時間，也影響了預后效果。臨床研究表明，POCD誘發因素復雜，其中高齡、全身麻醉（全麻）藥物類型以及麻醉方式均為影響POCD發生的主要因素［1］。隨著我國老齡化的不斷加劇，老年患者POCD的發生已經引起了社會和醫學界的廣泛關注。現對本院行不同全麻方式的老年消化道腫瘤患者術后POCD發生情況進行比較，分析不同全麻方式對POCD的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年3月至2015年3月本院收治的146例老年消化道腫瘤患者作為觀察對象。所有患者均經常規影像學及病理組織學檢查確診，ASA分級低于Ⅲ級。排除存在嚴重肝腎功能損害者、有神經或精神系統疾病史者以及存在交流障礙者。按照患者治療和麻醉方式不同將146例患者分為A組（異丙酚全憑靜脈麻醉）38例、B組（七氟醚吸入麻醉）37例、C組（七氟醚與異丙酚靜吸復合麻醉）41例和對照組（藥物治療）30例。A組男22例，女16例；年齡60～79歲，平均年齡（67.12±6.03）歲；其中食管癌12例、賁門癌4例、胃癌9例、結腸癌7例、直腸癌6例。B組男20例，女17例；年齡61～79歲，平均（67.58±6.22）歲；其中食管癌10例、賁門癌4例、胃癌10例、結腸癌6例、直腸癌7例。C組男21例，女20例；年齡60～79歲，平均（68.16±5.79）歲；其中食管癌11例、賁門癌3例、胃癌12例、結腸癌7例、直腸癌8例。對照組男16例，女14例；年齡60～79歲，平均（67.86±5.92）歲；其中食管癌9例、賁門癌3例、胃癌8例、結腸癌5例、直腸癌5例。4組患者在性別、年齡、腫瘤類型等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）麻醉前準備：3組行手術治療的患者入手術室后即開放外周靜脈，常規監控心率、血壓、腦電雙頻指數、血氧飽和度、心電圖等生命體征指標。（2）麻醉誘導：3組患者均采取芬太尼+異丙酚+羅庫溴銨麻醉誘導，芬太尼4～6μg/kg，異丙酚1～2mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，按順序緩慢靜脈推注。3min后氣管插管并連接麻醉呼吸機，氧流量設置為1L/min左右，根據患者呼氣末二氧化碳分壓調整氧流量。（3）麻醉維持：3組患者術中均持續泵注瑞芬太尼0.04～0.4μg/（kg·min），間斷追加維庫溴銨維持肌松。其中A組患者術中靜脈泵注異丙酚3～6mg/（kg·min）；B組患者術中吸入七氟醚1%～3%；C組患者術中吸入七氟醚1%+靜脈泵注異丙酚3～6mg/（kg·min）。術中根據心率、血壓、腦電雙頻指數調整麻醉維持用藥。術后常規給予新斯的明0.04mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗。注意術前5min給予地塞米松10mg，術后給予昂但瓊斯8mg預防術后嘔吐。鎮痛采用舒芬太尼自控靜脈鎮痛，0.125μg舒芬太尼加至100ml生理鹽水中靜脈滴注，速度控制1ml/h，鎖定時間10min。

1.3 觀察指標 比較4組患者術前、術后簡易精神狀態檢查（MMSE）評分以及行手術治療的3組患者術后POCD發生情況。老年認知功能評價采用MMSE量表，內容包括時間定向、地點定向、語言即刻記憶、注意和計算、短程記憶、語言復述、閱讀理解、語言理解、言語表達、圖形描畫等30個小項，總分為30分，下降≥2分可判斷為認知功能下降。POCD判斷標準：采用Z計分法，Z=（術前術后MMSE評分變化值-對照組不同時間點MMSE評分變化值）/對照組不同時間點得分變化值標準差，若Z≥1.96可判斷患者發生POCD［2］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，治療前后及組間比較采用t檢驗，計數資料以構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者術前、術后MMSE評分比較 A、B、C 3組患者出麻醉恢復室時及術后1d MMSE評分均顯著低于術前1d，差異具有統計學意義（P＜0.05）；A、B、C 3組患者術后3d和術后7d MMSE評分有所恢復，與術前1d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A、B、C 3組患者出麻醉恢復室時及術后1d MMSE評分均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；A、B、C 3組患者術后3d和術后7d MMSE評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A、B、C 3組間不同時間MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者術前、術后MMSE評分比較［分，（±s）］

表1 4組患者術前、術后MMSE評分比較［分，（±s）］

注：與同組術前比較，*P＜0.05，與對照組比較，#P＜0.05

分組術前1d出麻醉恢復室時術后1d術后3d術后7d A組（n=38）27.56±2.0223.61±4.29*#25.41±4.02*#27.03±2.1827.29±3.03 B組（n=37）26.81±2.5024.19±3.08*#25.52±4.59*#26.72±2.8027.21±3.78 C組（n=41）27.49±2.0823.69±3.59*#25.20±4.39*#27.31±2.3027.00±3.29對照組（n=30）27.38±2.1127.20±2.1827.29±2.3127.19±2.2127.09±2.30

2.2 3組患者術后POCD發生情況比較 A、B、C 3組患者術后隨著時間延長POCD發生率均呈下降趨勢，3組患者術后3d POCD發生率均顯著低于出麻醉恢復室時，差異具有統計學意義（P＜0.05），3組患者術后7d POCD發生率均顯著低于出麻醉恢復室時、術后1d和術后3d，差異具有統計學意義（P＜0.05）；A、B、C 3組間不同時間POCD發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）見表2。

表2 3組患者術后POCD發生情況比較［n（%）］

3 討論

異丙酚和七氟醚是臨床常用的靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物，二者均具有誘導和蘇醒迅速的臨床優勢，常用于老年手術患者的麻醉。其中異丙酚通過增強γ-氨基丁酸A受體功能對海馬CA1區細胞長時程突觸增強表達產生抑制作用，從而影響學習和記憶等認知功能［3］；而七氟醚可抑制N-甲基-D天冬氨酸受體阻斷突觸后膽堿能神經元的突觸傳遞和海馬長時程突觸增強表達而發揮麻醉效果［4］。而兩藥對上述受體的活性抑制是產生麻醉的主要機制，也是導致認知功能障礙發生的重要原因［5］。本資料中采用MMSE量表對老年患者認知功能情況進行評價，主要是由于該量表簡操作簡單、有效性和可信度均較高，采用Z計分法，能夠更加準確的對POCD進行判斷。

本資料結果顯示三組全麻患者出麻醉恢復室時和術后1d均發生不同程度認知功能障礙，尤其是出麻醉恢復室時3組患者MMSE評分較低，認知功能障礙發生率較高。分析原因可能與全麻術后麻醉藥物殘留導致中樞神經系統活性改變有關。當然，老年患者由于身體脂肪組織所占體重比例高于年輕人，延長了脂溶性麻醉藥物的半衰期，也是影響POCD發生的重要因素。本資料中從術后1d開始3組行手術治療的老年消化道腫瘤患者MMSE評分開始逐漸恢復，POCD發生率也逐漸下降，至術后3～7d基本恢復正常水平。另外，三種全麻方式不同時間MMSE評分及POCD發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示不同全麻方式對老年消化道腫瘤患者術后POCD的發生并無明顯影響。分析原因可能為手術治療對老年患者刺激強烈，對麻醉深度要求較高，需要相應的麻醉劑量，三種全麻方式不同，但麻醉深度基本相似，因此對患者認知功能的影響也基本相似。

1 周淑敏，王曉斌.術后認知功能障礙危險因素概述.醫學綜述，2009，15（11）：1731～1733.

2 Meineke M，App1egate RL，Rasmussen T，et a1.Cognitive dysfunction fo11owing desf1urane versus sevof1urane genera1 anesthesia in e1der1y patients：a randomized contro11ed tria1.Med Gas Res，2014，4（1）：6.

3 趙麗斌，曹殿青.全身麻醉藥對術后認知功能障礙的影響.醫學綜述，2010，16（21）：3323～3326.

4 段開明，常業恬，歐陽文，等.異氟醚與七氟醚麻醉對老年患者術后認知功能的影響.實用預防醫學，2006，13（3）：501～502.

5 許德獎，楊威，趙國棟.丙泊酚與氣體麻醉對老年患者術后認知功能障礙的影響：Meta分析.南方醫科大學學報，2012，32（11）：1623～1627.

523750 廣東省東莞市黃江醫院麻醉科