氫嗎啡酮鞘內注射應用于剖宮產術的臨床觀察

周蓉 張蔚青

氫嗎啡酮鞘內注射應用于剖宮產術的臨床觀察

周蓉 張蔚青

目的 評估剖宮產患者鞘內注射氫嗎啡酮的安全性和有效性。方法 回顧性分析單胎妊娠初產婦60例的臨床資料。結果 胎兒心率和術后新生兒評分組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。C組皮膚瘙癢和呼吸抑制顯著強于A、B組（P＜0.05），C組術后2h Ramsay鎮靜評分比A、B組高，鎮靜過深（P＜0.05），B、C兩組能延長痛覺阻滯時間，術后鎮痛效果更好（P＜0.05）。結論 剖宮產患者鞘內注射氫嗎啡酮能延長痛覺阻滯時間，對母嬰安全，為減少皮膚瘙癢和呼吸抑制的風險建議選擇較低有效劑量。

氫嗎啡酮 鞘內注射 剖宮產

產科手術要求麻醉起效快，對母嬰影響小，并且能提供良好的術后鎮痛。鞘內混合阿片類藥物可以有效提高麻醉感覺阻滯效果，并延長鎮痛時間［1］。本文擬觀察鞘內注射氫嗎啡酮對剖宮產患者麻醉效果和術后鎮痛的影響，以及新生兒的安全性。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇單胎妊娠初產婦60例，孕周＞37周，美國麻醉醫師協會（ASA）分級 I～Ⅱ級，排除產科并發癥無妊娠糖尿病、妊高征、前置胎盤等。無椎管內麻醉禁忌證。無阿片類藥物使用史。均采用橫切口手術。以隨機數字表法分為A、B、C三組，每組各20例。A組（0.5%重比重羅哌卡因）2.5ml，B組（0.5%重比重羅哌卡因+氫嗎啡酮40μg）2.5ml，C組（0.5%重比重羅哌卡因+氫嗎啡酮80ug）2.5ml。

1.2 麻醉方法 患者術前不用藥，入手術室后開放外周靜脈，平衡液輸注。常規ohmadS/5監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）。產婦取右側臥位25G腰麻針L3～4穿刺，有腦脊液回流，針尖朝骶端，以1m1/10s的速度注射藥物。麻醉后產婦取左傾15°平臥位。

1.3 觀察項目 （1）記錄惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應。尿潴留是指術后24h拔除導尿管后第1次小便需膀胱按摩或足三里穴位注射新斯的明才能自解。呼吸抑制指麻醉平面在胸6以下患者仍有嗜睡呼吸頻率＜10次/min。（2）用針刺法測定并記錄痛覺阻滯起效時間（給藥至患者出現下肢發熱、麻木感的時間）、痛覺阻滯持續時間（給藥至皮膚切口感覺疼痛的時間）、最大阻滯節段、用改良Browage分級法評定運動阻滯（0級無運動阻滯，1級不能抬大腿，2級不能屈膝，3級不能屈踝），并記錄運動阻滯起效時間（指給藥后至患者抬腿無力的時間）、運動阻滯持續時間（注藥后至平臥能直腿抬離床面的時間）。Ramsay 鎮靜評分：1 分為不安靜、煩燥；2 分為安靜合作；3 分為嗜睡，能聽從指令；4 分為睡眠狀態，可喚醒；5 分為反應遲鈍；6 分為深睡，呼喚不醒。（3）記錄麻醉前，麻醉后5min、10min的胎兒心率；以及新生兒1min、5min、15min的阿氏評分（Apgar）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

各組患者圍術期生命體征平穩，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。胎兒心率和術后新生兒評分組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.1 各組不良反應發生情況 見表1。

表1 各組不良反應發生情況比較［n（%）］

2.2 各組術后各時點Ramsay鎮靜評分 見表2。

表2 各組術后各時點Ramsay鎮靜評分［分，（±s）］

表2 各組術后各時點Ramsay鎮靜評分［分，（±s）］

注：與A、B組比較，*P＜0.05

術后2h術后6h術后12h術后24h A組2.38±0.432.66±0.571.88±0.472.01±0.22 B組2.26±0.382.89±0.492.12±0.481.93±0.31 C組3.74±0.68*3.09±0.532.28±0.331.99±0.35

2.3 各組麻醉效果效能 見表3。

表3 各組麻醉效果效能比較（±s）

表3 各組麻醉效果效能比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

痛覺阻滯起效時間（min）痛覺阻滯持續時間（min）最大阻滯節段（個）運動阻滯起效時間（min）運動阻滯持續時間（min）A組2.4±0.8199.3±48.617.5±2.22.6±1.1230.3±24.6 B組2.5±0.4445.2±41.0*17.1±1.92.7±0.3241.5±21.3 C組2.6±0.6480.0±43.3*17.3±2.02.9±0.5244.6±26.1

3 討論

氫嗎啡酮是一強效阿片類鎮痛藥，通過激動中樞神經系統μ-阿片類受體起到鎮痛作用。其起效快、鎮痛作用強、代謝產物無活性、副反應少，已被用于術后鎮痛［2］。蛛網膜下腔注射阿片類鎮痛藥可以通過阻滯A-δ纖維和C類纖維延緩沖動傳入，由于鞘內注射氫嗎啡酮能更快到達背角神經元，因此鎮痛起始時間提前。本文中應用氫嗎啡酮的患者痛覺阻滯持續時間均延長，而運動阻滯持續時間則未明顯延長，這與阿片類藥物能增強感覺神經阻滯作用有關［1］。對于蛛網膜下腔阻滯的剖宮產患者，嗎啡一直廣泛應用于產婦術后臨床硬膜外連續鎮痛。最新的研究表明，用鞘內注射氫嗎啡酮代替嗎啡有更好的鎮痛效果，減少嗎啡的不良反應［3，4］。鞘內同時給予局部麻醉藥和鎮痛藥操作簡便，減少硬膜外置管可能引起的出血，神經根刺激癥狀。本文中應用氫嗎啡酮的患者均未使用其他輔助鎮痛措施，能滿足術后鎮痛的需要。而A組術后有7例患者肌肉注射杜冷丁鎮痛。

鞘內注射氫嗎啡酮發生瘙癢與脊髓中央區u受體的分布有關，因此椎管內注射氫嗎啡酮比靜脈注射和口服發生瘙癢的比例大。本文觀察到鞘內氫嗎啡酮與劑量有關，C組皮膚瘙癢的發生率高于B組，而兩組的痛覺阻滯時間相當，為減少不良反應宜選擇較低的有效劑量。傳統嗎啡在血腦屏障消除半衰期166 min，而氫嗎啡酮僅28 min，過緩的血腦屏障消除半衰期可導致致命的呼吸抑制［5］，本文觀察C組鞘內氫嗎啡酮注射組有1例患者在術后2h睡眠狀態時呼吸頻率9次/min，喚醒后呼吸達13次/min。各組胎兒心率和新生兒Apgar評分均在正常范圍，組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），因此鞘內給予氫嗎啡酮對新生兒安全。

通過本文觀察，在滿足鎮痛需要前提下，為減少不良反應，確保母嬰安全，鞘內氫嗎啡酮宜選擇40μg較低有效劑量。另外由于本文樣本量小，對氫嗎啡酮鞘內用藥的安全性和有效性有待進一步大樣本量的觀察研究。

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·綜述·

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