CT橫突孔測(cè)量在頸前路手術(shù)中預(yù)防椎動(dòng)脈損傷的應(yīng)用

方斌 路磊★

CT橫突孔測(cè)量在頸前路手術(shù)中預(yù)防椎動(dòng)脈損傷的應(yīng)用

方斌 路磊★

目的 了解國(guó)人橫突孔變異的發(fā)生率，測(cè)量CT上橫突孔各徑線(xiàn)數(shù)據(jù)，為頸椎前路手術(shù)提供參考。方法 根據(jù)橫突孔內(nèi)緣與椎體外緣的關(guān)系分為椎體外型、椎體內(nèi)型、中間型三種類(lèi)型，測(cè)量C3～C6橫突孔內(nèi)緣與椎體中線(xiàn)距離等6個(gè)參數(shù)，比較橫突孔兩側(cè)及各椎體之間有無(wú)區(qū)別。結(jié)果 橫突孔椎體外型、中間型及椎體內(nèi)型分別占83.34%、16.37%、0.29%。左側(cè)橫突孔內(nèi)緣與椎體中線(xiàn)距離為（1.30±0.28）cm、右側(cè)為（1.28±0.30）cm。各椎體雙側(cè)橫突孔至中線(xiàn)距離均為C3＜C5＜C6、C4＜C5＜C6。結(jié)論 約0.29%橫突孔內(nèi)緣可能越過(guò)椎體外緣至椎體內(nèi)；除C3、C4椎體之間差異不顯著外，C3～C6椎體橫突孔間距自上而下逐漸增大；頸椎前路手術(shù)過(guò)程中術(shù)者應(yīng)仔細(xì)做好術(shù)前檢查，以避免術(shù)中的椎動(dòng)脈損傷。

頸椎 前路 橫突孔 椎動(dòng)脈損傷

目前頸前路減壓手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于頸椎間盤(pán)突出、頸椎病、創(chuàng)傷、腫瘤以及感染的患者。雖然頸前路手術(shù)神經(jīng)源性的并發(fā)癥已經(jīng)逐漸降低，但是術(shù)中一些致命結(jié)構(gòu)的損傷仍有較大風(fēng)險(xiǎn)，其并發(fā)癥包括構(gòu)音障礙、吞咽困難、頸動(dòng)脈損傷、Horner's綜合征、食管瘺以及急性出血或者血腫導(dǎo)致的呼吸困難。其中頸前路手術(shù)中的醫(yī)源性椎動(dòng)脈損傷可能是致命性的。本課題擬在普通人群中應(yīng)用CT成像測(cè)量C3～C6橫突孔橫徑、矢狀徑、橫突孔內(nèi)緣間距、橫突孔內(nèi)緣與椎體中線(xiàn)距離、橫突孔內(nèi)緣與椎體外緣間距以及橫突孔邊緣與椎孔邊緣最短距離等參數(shù)，并對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)于臨床上頸椎前路手術(shù)中預(yù)防椎動(dòng)脈損傷具有一定指導(dǎo)性的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2007年1月至2008年12月本院的門(mén)診或住院患者共95例，其中男46例，女49例；年齡8～78歲。各年齡區(qū)段0～10歲1例，11～20歲3例，21～30歲7例，31～40歲15例，41～50歲24例，51～60歲26例，61～70歲9例，71～80歲5例，平均年齡51.3歲，其行頸椎C3～C6椎體平掃，共測(cè)量橫突孔722個(gè)，獲取影像學(xué)資料。

1.2 掃描條件 患者頭部后仰平臥于檢查床上，兩臂自然下垂，掃描線(xiàn)垂直于各椎體的長(zhǎng)軸，層厚及間隔為3mm或5mm，橫突孔在骨窗條件下（窗寬2000，窗位800）測(cè)量各徑線(xiàn)。

1.3 資料分類(lèi) 對(duì)所收集的CT影像，根據(jù)橫突孔內(nèi)緣與椎體外緣的關(guān)系，將其分為椎體外型、中間型及椎體內(nèi)型三類(lèi)。

1.4 測(cè)量方法 分別在CT圖像上測(cè)量橫突孔各徑線(xiàn)橫突孔橫徑（A）、矢狀徑（B）、橫突孔內(nèi)緣與椎體外緣間距（C）、橫突孔內(nèi)緣與椎體中線(xiàn)距離（D）、橫突孔內(nèi)緣間距（E）、以及橫突孔與椎管最短距離（F）（測(cè)量方法見(jiàn)圖1）。

圖1 各橫突孔經(jīng)線(xiàn)測(cè)量示意科

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有C3～C6椎體左右兩側(cè)橫突孔情況 見(jiàn)表1。

表1 所有C3～C6椎體左右兩側(cè)橫突孔情況（cm）

2.2 頸3～6椎體左右橫突孔比較 見(jiàn)表2～9。

表2 頸3椎體左右橫突孔比較［cm，（±s）］

表2 頸3椎體左右橫突孔比較［cm，（±s）］

側(cè)別ABCDF左側(cè)0.690±0.0890.529±0.0750.155±0.1171.218±0.1000.446±0.094右側(cè)0.664±0.0890.516±0.0730.156±0.0891.229±0.1260.431±0.085 P值0.0640.2710.9920.5170.282

表3 頸4椎體左右橫突孔比較［cm，（±s）］

表3 頸4椎體左右橫突孔比較［cm，（±s）］

側(cè)別ABCDF左側(cè)0.684±0.1050.534±0.0800.148±0.0891.243±0.1350.451±0.082右側(cè)0.669±0.0880.511±0.0730.142±0.1031.214±0.1330.433±0.080 P值0.299 0.048 0.8780.1620.143

表4 頸5椎體左右橫突孔比較［cm，（±s）］

表4 頸5椎體左右橫突孔比較［cm，（±s）］

側(cè)別ABCDF左側(cè)0.658±0.0770.578±0.0900.148±0.1031.325±0.1240.481±0.087右側(cè)0.643±0.0780.538±0.0830.206±0.1321.306±0.1430.462±0.095 P值0.2210.0030.3160.3620.172

表5 頸6椎體左右橫突孔比較［cm，（±s）］

表5 頸6椎體左右橫突孔比較［cm，（±s）］

側(cè)別ABCDF左側(cè)0.674±0.1070.583±0.1100.115±0.0961.417±0.1280.529±0.092右側(cè)0.64±0.0940.561±0.1020.225±0.1141.380±0.1500.512±0.095 P值0.4000.2080.0550.1060.283

表6 頸3～6椎體左側(cè)橫突孔相互比較

表7 頸3～6椎體右側(cè)橫突孔相互比較

表8 頸3～6椎體橫突孔e值測(cè)量結(jié)果［cm，（±s）］

表8 頸3～6椎體橫突孔e值測(cè)量結(jié)果［cm，（±s）］

椎體統(tǒng)計(jì)量C3椎體2.447±0.191 C4椎體2.456±0.241 C5椎體2.634±0.232 C6椎體2.741±0.362

表9 頸3～6椎體橫突孔e值相互比較

3 討論

3.1 流行病調(diào)查 頸椎前路手術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷的概率極低，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道約為0.3%～0.5%［1，2］，文獻(xiàn)報(bào)道較少，處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。其發(fā)生的原因?yàn)閮蓚€(gè)方面：（1）解剖學(xué)上的異常。（2）外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的影響。外科技術(shù)影響包括磨鉆偏離頸椎中區(qū)（指雙側(cè)頸長(zhǎng)肌間區(qū)）、骨及間盤(pán)組織咬除范圍過(guò)寬以及術(shù)中失去頸椎中區(qū)的骨性標(biāo)志等重要原因［1，2］；解剖學(xué)方面，椎動(dòng)脈存在走行異常、椎動(dòng)脈畸形，由于腫瘤或感染因素使頸椎側(cè)部骨質(zhì)異常軟化［1］，是醫(yī)源性椎動(dòng)脈損傷的重要原因，此時(shí)當(dāng)前路減壓術(shù)中試圖擴(kuò)大側(cè)方減壓范圍時(shí)，更易發(fā)生椎動(dòng)脈損傷。因椎動(dòng)脈損傷的發(fā)生率較低，因此，由于橫突孔畸形所致的頸椎前路手術(shù)中椎動(dòng)脈損傷更少見(jiàn)，以”vertebral artery injury” 和”anterior”為檢索詞查閱pubmed文獻(xiàn)，僅有少數(shù)文獻(xiàn)涉及該類(lèi)型的椎動(dòng)脈損傷［3］。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

3.2 椎動(dòng)脈損傷的處理方式 椎動(dòng)脈損傷后的處理方式有一般處理、直接修復(fù)、壓迫填塞、椎動(dòng)脈結(jié)扎、椎動(dòng)脈重建、血管內(nèi)栓塞治療等。（1）一般處理：發(fā)生醫(yī)源性椎動(dòng)脈撕裂損傷后，應(yīng)立即采用局部填塞、壓迫等暫時(shí)控制出血。同時(shí)應(yīng)將患者頭部恢復(fù)至中立位，以免對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的血供受到影響，待患者全身情況穩(wěn)定后視損傷情況及現(xiàn)實(shí)條件進(jìn)行局部填塞、椎動(dòng)脈結(jié)扎、直接修復(fù)或椎動(dòng)脈重建等處理。（2）直接修復(fù)：理論上，再吻合法最為理想，可以恢復(fù)正常的椎基底動(dòng)脈血供，且并發(fā)癥相對(duì)較少。用骨膜剝離子將頸長(zhǎng)肌往外側(cè)牽開(kāi)達(dá)頸椎橫突，去除橫突孔的前環(huán)骨質(zhì)，適當(dāng)暴露椎動(dòng)脈，血管撕裂或橫斷以8-0線(xiàn)縫合，確定縫合部無(wú)出血后，使用大量溫水沖洗手術(shù)視野。頸長(zhǎng)肌恢復(fù)原位，逐層縫合。（3）壓迫填塞：局部壓迫填塞是一種簡(jiǎn)單可靠的方法。在指壓等暫時(shí)控制出血時(shí)，采用明膠海綿、骨蠟、棉片等大量局部加壓填塞，用量宜大且應(yīng)為固體，如此可以避免形成血管內(nèi)栓塞。Bedi AD等［4］認(rèn)為一種新的止血材料FloSeal （Baxter Biosciences，Vienna，Austria）可以在椎動(dòng)脈損傷中提供快速而有效的止血效果。張英澤等［5］提出一種良好的填塞方法，認(rèn)為頸長(zhǎng)肌外緣在鉤椎關(guān)節(jié)與橫突孔內(nèi)側(cè)連線(xiàn)中點(diǎn)處，切取頸長(zhǎng)肌外緣帶蒂肌瓣填塞椎動(dòng)脈出血處是一種理想的止血方法，因?yàn)樵摲ú粌H可以壓迫止血，且有利于術(shù)后局部的纖維化，避免術(shù)后遲發(fā)出血。填塞后在填塞物上吸引，同時(shí)觀察出血情況，單純填塞治療后患者可能會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性腦血管栓塞、再出血，以及形成局部動(dòng)脈靜脈瘺等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。本例患者術(shù)中直接用骨水泥填塞出血部位，獲得了良好的止血效果。（4）椎動(dòng)脈結(jié)扎：椎動(dòng)脈損傷后，如果對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈也存在血流不足，必須考慮人群中椎動(dòng)脈的解剖因素，明確對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈循環(huán)良好情況。Eskander M等［6］通過(guò)MRI檢測(cè)研究指出在普通人群中，左側(cè)椎動(dòng)脈存在5.7%發(fā)育不良，1.8%完全缺失，右側(cè)椎動(dòng)脈分別為8.8%和3.1%。在此情況下一般對(duì)側(cè)難以代償，結(jié)扎椎動(dòng)脈存在極大危險(xiǎn)，會(huì)導(dǎo)致側(cè)髓梗死，臨床上稱(chēng)之為WaIlenberg綜合癥。椎動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)應(yīng)同時(shí)結(jié)扎損傷處的遠(yuǎn)近端，單純近端椎動(dòng)脈結(jié)扎易出現(xiàn)再出血以及形成局部動(dòng)脈瘤。（5）椎動(dòng)脈重建：對(duì)于局部椎動(dòng)脈損傷嚴(yán)重難以采用直接修復(fù)方法直接縫合者，可采用椎動(dòng)脈重建手術(shù)。視損傷部位，可采用椎動(dòng)脈重建方法有：損傷血管部分切除后，以人造或自體血管移植。將椎動(dòng)脈移位開(kāi)口于頸動(dòng)脈，或兩者之間以人造或自體血管、搭橋。采用枕動(dòng)脈等與椎動(dòng)脈吻合，從頸動(dòng)脈系提供血流供應(yīng)。椎動(dòng)脈直接修復(fù)及重建術(shù)較為復(fù)雜，對(duì)技術(shù)條件及人員要求較高，并應(yīng)有相應(yīng)的硬件設(shè)備。（6）血管內(nèi)介入治療：Desouza等［7］推薦在椎動(dòng)脈損傷中采用血管內(nèi)介入技術(shù)，比如支架擴(kuò)張、血管內(nèi)閉塞或者線(xiàn)圈栓塞等，可單獨(dú)或者聯(lián)合使用，根據(jù)損傷的級(jí)別、部位和對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的循環(huán)狀況選擇［8，9］。同時(shí)介入技術(shù)也可以探測(cè)填塞或修補(bǔ)椎動(dòng)脈后的效果，允許再次修復(fù)椎動(dòng)脈。本資料中病例采用椎動(dòng)脈填塞止血的方法，由于對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償良好，術(shù)后并未出現(xiàn)相關(guān)的腦組織缺血并發(fā)癥。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)熟悉椎動(dòng)脈的解剖，了解椎動(dòng)脈的狀態(tài)，對(duì)于預(yù)防椎動(dòng)脈損傷至關(guān)重要。椎動(dòng)脈第二段走行于橫突孔內(nèi)，在頸椎椎動(dòng)脈間距靠頭側(cè)偏小，但個(gè)體間差異較大，而有些椎動(dòng)脈走行異常或明顯扭曲。手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT掃描結(jié)果，判斷是否存在椎動(dòng)脈異常而導(dǎo)致周?chē)琴|(zhì)的改變。對(duì)高度懷疑患者，建議行CTA或MRA檢查，詳細(xì)了解椎動(dòng)脈的狀態(tài)和功能情況。目前影像學(xué)技術(shù)比較發(fā)達(dá)，可以充分滿(mǎn)足臨床的需求，了解椎動(dòng)脈的管徑、扭曲、狹窄情況、發(fā)育異常，以及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系等，以防止術(shù)中損傷椎動(dòng)脈。

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Obejective To know the incidence of transverse foramen variability，and to provide reference for the anterior cervical spine surgery by measuring the track lines of the transverse foramen on CT images. Method In accordance with the relationship between the outer edge of vertebral body and the inner edge of transverse foramen，the transverse foramen was divided into three types：the extra-vertebra type（Type A），the intermediate type（Type B）and the intra-vertebra type（Type C）. The distance between the inner edge of the transverse foramen and the vertebral body midline（line “d”），and other parameters were measured on the CT images. Result TypeA、typeB and typeC accounted for 83.34%，16.37% and 0.29%，respectively.Line “d” on the left side was（1.30±0.28）cm，with（1.28±0.30）cm on the right side.Mesurement show that line “d” on both side were C3 ＜C5 ＜C6，C4 ＜C5 ＜C6. Conclusion Of about 0.29% fate the inner edge of transverse foramen probably crossed the outer edge of the vertebral body；Except for C3，C4 vertebrae，the transverse foramen inner margin distance at C3～C6 vertebral body gradually increases；The pre-operative examinations should be carefully checked before doing anterior cervical spine surgery as to avoid intraoperative vertebral artery injury，and help guide the surgery.

Cervical Anterior Transverse foramen Vertebral artery injury

312030 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院骨科