喉罩麻醉與氣管插管麻醉對老年患者腹腔鏡全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)及應(yīng)激激素的比較研究

吳　昊

(中國核工業(yè)北京四0一醫(yī)院 麻醉科,北京102413)

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喉罩麻醉與氣管插管麻醉對老年患者腹腔鏡全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)及應(yīng)激激素的比較研究

吳昊

(中國核工業(yè)北京四0一醫(yī)院 麻醉科,北京102413)

目的比較SLIPA喉罩和氣管插管麻醉對老年腹腔鏡手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期的血流動力學(xué)和應(yīng)激激素的影響。方法選擇擇期全麻下腹腔鏡手術(shù)患者 80 例，隨機分為T組與S組。T組給予氣管插管，S組給予喉罩置入麻醉。觀察并比較兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前1 min(T0)、插管或置入喉罩后即刻(T1)、插管或置入喉罩后 1 min(T2)、插管或置入喉罩后 3 min(T3)、插管或置入喉罩后 5 min(T4)各時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、指脈氧(SpO2)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)及皮質(zhì)醇(Cor)的變化情況。結(jié)果兩組患者在T0時HR、MAP、SpO2、NE、E及Cor的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。與T0比較，T組患者T1、T2、T3及T4時間點的HR、MAP明顯升高(P<0.05)，T1和T2時間點的SpO2明顯降低(P<0.05)；S組患者T2時間點的HR明顯升高(P<0.05)，T1和T2時間點的MAP明顯升高(P<0.05)，其余指標未見明顯變化(P>0.05)。相同時間點比較時，T組HR、MAP的升高程度明顯高于S組(P<0.05)；但兩組患者麻醉過程中SpO2的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T組患者在T1、T2、T3各時間點的NE、E、Cor的濃度均高于同組T0(P<0.05)，S組患者僅在T3時間點的E、Cor高于同組T0(P<0.05)。兩組患者NE、E、Cor水平在T1、T2、T3時間點有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但在T4時間點無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論喉罩麻醉應(yīng)用于老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者，有利于維持誘導(dǎo)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，減小應(yīng)激反應(yīng)。

SLIPA喉罩；氣管插管；腹腔鏡；血流動力學(xué)；應(yīng)激

(ChinJLabDiagn,2016,20:1278)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，已逐漸成為外科疾病常用手術(shù)方式，而尋找與之相適應(yīng)的微創(chuàng)氣道管理模式顯得尤為重要。硬膜外麻醉或腰麻是常用的麻醉方式，但其對血流動力學(xué)影響較大，對麻醉平面較高或廣泛內(nèi)臟牽拉患者適用性較差。氣管內(nèi)插管全身麻醉則是目前應(yīng)用最廣泛的麻醉方式，效果確切，但氣管內(nèi)插管可對咽喉部和氣道產(chǎn)生強烈刺激，造成聲嘶、嗆咳、咽痛及粘膜損傷等并發(fā)癥，同時又可興奮交感神經(jīng)，引發(fā)血流動力學(xué)指標明顯改變[1]。老年患者常伴有潛在的心腦血管疾病危險因素，加之機體儲備功能較低，對強烈刺激的適應(yīng)性差，更易出現(xiàn)嚴重麻醉后果。喉罩是一種新型的通氣方法，操作簡便、迅速，不進入聲門，機械性刺激小，不良反應(yīng)少[2,3]。本文就SLIPA喉罩應(yīng)用于老年患者腹腔鏡手術(shù)的可行性進行探討，并與傳統(tǒng)氣管插管麻醉進行對比，以期找到更適用于老年患者的氣道管理模式。

1　資料和方法

1.1研究對象本研究經(jīng)院倫理論證委員會論證通過，患者或家屬簽署知情同意后實施。選取2014年4月至2015年10月于我院行擇期全麻下腹腔鏡手術(shù)患者，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，共80例患者納入研究。應(yīng)用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為氣管插管組(T組)和喉罩組(S組)2組，每組各40例。其中，T組男19例，女21例，平均年齡(52.3±9.4)歲，行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)19例，膽囊切除術(shù)16例，疝修補術(shù)3例，卵巢囊腫剝離術(shù)2例；S組男22例，女18例，平均年齡(54.1±9.7)歲，行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)19例，膽囊切除術(shù)13例，疝修補術(shù)7例，卵巢囊腫剝離術(shù)1例。兩組患者在性別、年齡及疾病種類方面無明顯差異(P>0.05)，基線資料均衡可比。

1.2排除標準(1)一次氣管內(nèi)插管或喉罩置入未成功者；(2)合并喉頭急慢性炎癥、水腫或扁桃體肥大者；(3)合并氣道梗阻、氣管軟化或肺順應(yīng)性下降等，需行正壓通氣者；(4)合并有嚴重的心、腦、肺、腎疾病患者；(5)嚴重的胃食管反流病患者；(6)妊娠哺乳期婦女或精神疾病患者；(7)存在其他全麻或腹腔手術(shù)禁忌癥者。

1.3麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁水8 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品 0.5 mg，地西泮10 mg。患者進入手術(shù)室后，常規(guī)氧氣吸入，心電監(jiān)控儀監(jiān)測心電、血壓、指脈氧等，開放上肢靜脈液路，靜點乳酸林格氏液。兩組患者均給予丙泊酚 2 mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg、咪達唑侖 0.05 mg/kg，羅庫溴銨 0.1 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。待患者意識消失、肌肉松弛后，T組患者在喉鏡輔助下插入透明的氣管導(dǎo)管，S組患者置入適當型號的SLIPA喉罩。外接麻醉劑進行機械通氣，參數(shù)設(shè)定為：呼吸頻率 10-12 次/分，潮氣量8-10 ml/kg，呼吸比1∶2。所有患者給予、丙泊酚靶控泵入維持麻醉，維庫溴銨間斷靜脈注射維持肌肉松弛。

1.4檢測指標(1)記錄并比較兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前1 min(T0)、插管或置入喉罩后即刻(T1)、插管或置入喉罩后 1 min(T2)、插管或置入喉罩后 3 min(T3)、插管或置入喉罩后5 min(T4)各時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、指脈氧(SpO2)；(2)分別于上述時間點抽取非輸液側(cè)肘靜脈血，利用高效液相色譜法檢測血漿去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)水平，放射免疫法測定血漿皮質(zhì)醇(Cor)濃度，比較兩組患者應(yīng)激激素的變化情況。

2　結(jié)果

2.1兩組患者血流動力學(xué)指標的比較兩組患者在T0時HR、MAP、SpO2的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，T組患者T1、T2、T3及T4時間點的HR、MAP明顯升高(P<0.05)，T1和T2時間點的SpO2明顯降低(P<0.05)，其余無明顯變化(P>0.05)。與T0比較，S組患者T2時間點的HR明顯升高(P<0.05)，T1和T2時間點的MAP明顯升高(P<0.05)，其余指標未見明顯變化(P>0.05)。相同時間點比較時，T組HR、MAP的升高程度明顯高于S組(P<0.05)，但兩組患者SpO2的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者應(yīng)激激素變化情況的比較兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)NE、E、Cor水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T組患者在T1、T2、T3各時間點的NE、E、Cor的濃度均高于T0(P<0.05)，在T4時間點的NE明顯高于T0(P<0.05)；S組患者僅在T3時間點的E、Cor高于同組T0(P<0.05)。兩組患者NE、E、Cor水平在T1、T2、T3時間點有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但在T4時間點無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)的比較T組患者出現(xiàn)嗆咳 9 例，惡心、嘔吐 7 例，咽喉痛 5 例，胃腸脹氣 2 例，套管帶血 10 例，總不良反應(yīng)率為45.0%(18 例/40 例)；S組患者嗆咳 3 例，惡心、嘔吐 1 例，咽喉痛 2 例，胃腸脹氣 1 例，喉罩帶血 5 例，漏氣 2 例，總不良反應(yīng)率為 17.5%(7 例/40 例)。兩組患者不良反應(yīng)率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 7.040，P=0.008)。

表1　兩組患者各時間點血流動力學(xué)指標的比較±s)

注：#與T組比較，兩隨機樣本t檢驗，P<0.05；*與同組內(nèi)T0比較，配對樣本t檢驗，P<0.05。

表2　兩組患者各時間點應(yīng)激激素水平的比較±s)

注：#與T組比較，兩隨機樣本t檢驗，P<0.05；*與同組內(nèi)T0比較，配對樣本t檢驗，P<0.05。

3　討論

應(yīng)激反應(yīng)是機體對內(nèi)外刺激做出的正常防御機制，適度應(yīng)激使機體對外界刺激的抵抗能力增強，但過度刺激時可對內(nèi)環(huán)境造成損傷，使機體承受力下降[4]。現(xiàn)在觀點認為，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)操作方便、損傷輕微，盡量減小對血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，保證呼吸道通暢的情況下，力求麻醉平穩(wěn)。

氣管插管是一種安全有效的控制氣道方法，在促進全身麻醉進展中發(fā)揮著重要作用，但也有一些不可忽視的缺陷。由于患者間的個體差異較大，即使經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師也面臨插管困難或反復(fù)插管的問題，而這可能會對咽喉部或氣管壁造成直接損傷。另外，氣管插管時，喉鏡、氣管導(dǎo)管的機械性刺激，以及一過性氧分壓降低，均可傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，反射性興奮交感―腎上腺髓質(zhì)、下丘腦―垂體―腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素濃度迅速升高，血壓和心率的明顯升高，引發(fā)血流動力學(xué)的劇烈波動[5，6]。特別是老年患者，常合并高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中等并發(fā)癥，機體承受力低，更易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

喉罩是一種介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的新型喉上通氣工具，操作簡便、置入迅速，不接觸聲門和氣管，局部刺激小，避免了喉部和氣管受刺激后的反射性交感神經(jīng)過度興奮。普通喉罩前部為充氣囊，充氣后可形成密閉圈，壓迫咽喉部組織實現(xiàn)封閉。但隨著時間的延長，壓迫逐漸加重，普通喉罩可造成局部粘膜破損，導(dǎo)致糜爛、潰瘍、出血等[7]。SLIPA喉罩外形設(shè)計與人體咽喉部解剖結(jié)構(gòu)一致，通過前后端突起與周圍彈性組織密切接觸實現(xiàn)封閉[8]。正確插入后，SLIPA喉罩前端突起位于食管上端開口，與周圍肌肉共同作用封閉咽喉腔下口，并且在其前端有一個 50 ml的空腔，用于收納胃內(nèi)反流物和呼吸道分泌物；喉罩后端突起可使其固定在鼻咽腔和食管之間，有助于保持喉罩位置穩(wěn)定。

目前大多數(shù)研究認為，與氣管插管和普通喉罩相比，SLIPA喉罩更有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。Choyce等[9]研究顯示，氣管插管后血壓升高約 30%，心率增快約 20%，而置入喉鏡導(dǎo)致血壓和心率分別升高僅為 4%和 3%，證實喉罩置入對血流動力學(xué)指標的影響較小。國內(nèi)唐愛平等[10]對比研究三代喉罩和氣管插管對全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的影響，證實在相同麻醉深度下，使用喉罩麻醉不會導(dǎo)致中樞神經(jīng)興奮性增高，更有利于維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。徐靜等[11]對不同氣道管理下的婦科腹腔鏡手術(shù)患者進行研究顯示，與普通喉罩和氣管插管相比，SLIPA喉罩對呼吸和血流動力學(xué)指標的影響較小，術(shù)后并發(fā)癥較少。

本研究結(jié)果顯示，T組患者氣管插管后即刻就出現(xiàn)了心率和血壓的明顯升高，并一直持續(xù)到插管后 5 min，而S組患者僅在置入喉罩后 1 min時出現(xiàn)了心率和血壓的升高，但迅速恢復(fù)正常，提示氣管插管更易引發(fā)血流動力學(xué)波動。將兩組患者的應(yīng)激激素水平進行對比發(fā)現(xiàn)，氣管插管對兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素的影響也更大。兩組患者血流動力學(xué)波動情況與應(yīng)激激素的變化時間基本保持一致，進一步提示血流動力學(xué)的改變可能是由應(yīng)激導(dǎo)致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)氣管插管或喉罩置入后 1 min是血流動力學(xué)和應(yīng)激激素變化最劇烈的時刻，在麻醉實踐中應(yīng)尤為注意。

最后，需要指出的是，喉罩麻醉也有明顯不足之處：(1)喉罩的型號不易選擇，目前主要根據(jù)患者體重和甲狀腺軟骨的寬度進行判定，過大或過小均可能導(dǎo)致漏氣或?qū)植繅浩葥p傷；(2)置入喉罩對患者麻醉要求較高，麻醉深度較淺時可能會導(dǎo)致喉痙攣的發(fā)生；(3)喉罩麻醉對患者體位要求較高，由于SLIPA喉罩沒有氣囊壓迫，手術(shù)過程中反復(fù)轉(zhuǎn)換體位時肯能會導(dǎo)致漏氣或脫出。另外，Choi等[12]對涉及 1273 例患者的 14 個研究進行meta分析顯示，SLIPA喉罩與傳統(tǒng)喉罩相比，兩者間初次插管成功率、插管時間口咽漏氣情況及術(shù)后并發(fā)癥等方面并無明顯差別。因此，SLIPA喉罩與傳統(tǒng)喉罩的有效性及并發(fā)癥的差異有待進一步研究。

綜上所述，喉罩麻醉應(yīng)用于老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者，有利于維持誘導(dǎo)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，減小應(yīng)激反應(yīng)。

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Comparison of the effects of SLIPA and endotrachealintubation on hemodynamics and stress hormone ingeneral anesthesia induction of elderly laparoscopic operation

WU Hao.

(Departmentofanesthesiology,Beijing401HospitaloftheNuclearIndustryofChina,Beijing102413,China)

ObjectiveTo compare theeffects of SLIPA and endotrachealintubation on hemodynamics and stress hormone ingeneral anesthesia induction of elderly laparoscopic operation.Methods80 cases of elderly laparoscopic patients were included and randomly divided into 2 groups,with 40 cases in each group.The T group was treated with endotracheal intubation,while the S group received SLIPA laryngeal mask.The heart rate (HR),mean arterial pressure (MAP),pulse oxygen saturation (SpO2),Norepinephrine (NE),Epinephrine (E) and cortisol (Cor)were T3detected and compared at the following 5 time points:1min before anesthesia induction (T0) as well as immediately (T1),1 min (T2),3 min (T3) and 5 min (T4) after SLIPA laryngeal mask insertion or endotracheal intubationafter anesthesiainduction.ResultsThere were no differences in hemodynamics and stress hormone before anesthesia (P>0.05).The HR and MAP were all significantly increased after endotracheal intubation in T group (P<0.05).There was a significant difference between 2 groups in HR and MAP at T1,T2,T3(P<0.05),but they came to the same at T4(P>0.05).There was no difference between 2 groups in SpO2after anesthesia induction (P>0.05).The NE,E and Cor were all significantly increased in T group (P<0.05),which was significant different from S group (P<0.05).ConclusionCompared with endotracheal intubation,SLIPA laryngeal mask ventilation is better in maintainingthe stability of hemodynamics,and minishingstressresponse when applied to general anesthesia induction in elderly laparoscopic operation.

SLIPA laryngeal mask;endotracheal intubation;laparoscopic operation;hemodynamics;stress

1007-4287(2016)08-1278-04

R614.2

A

吳昊(1978-),男,主治醫(yī)師,碩士研究生.

2015-12-08)