FFA聯合黃斑OCT在糖尿病性視網膜病變診斷及評價療效中的應用

劉景祥，姜玉瑩，陳麗麗，李　林

(吉林大學中日聯誼醫院 眼科，吉林 長春130033)

?

FFA聯合黃斑OCT在糖尿病性視網膜病變診斷及評價療效中的應用

劉景祥，姜玉瑩，陳麗麗，李林*

(吉林大學中日聯誼醫院 眼科，吉林 長春130033)

隨著社會的發展和生活水平的提高，糖尿病的發病率明顯增加，糖尿病性視網膜病變(DR)已成為眼科主要的致盲眼病，黃斑水腫是DR引起視力下降的主要原因。目前DR的治療方式主要為視網膜激光光凝，近年來發現球后注射曲安奈德(TA)可以減輕黃斑水腫[1]。明確診斷DR分期及黃斑水腫分型對于選擇治療方案意義重大。本研究對DR患者行FFA及OCT檢查明確DR分期及黃斑水腫分型，應用FFA聯合OCT對接受視網膜激光光凝聯合TA球后注射治療患者進行療效評估，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年1月-2014年12月期間接受診治患者100例100眼，男性42例(42眼),女性58例(58眼),年齡40-72歲,平均54.4±7.0歲,糖尿病病史8-22年,平均13.2±2.6年。所有患者治療前行眼科常規、FFA及OCT檢查，DR分期及黃斑水腫的診斷標準參照2002年DR的國際臨床分級標準。將患者隨機分為兩組，每組50例分別接受單純視網膜激光治療和激光聯合TA球后注射治療，聯合治療組于激光光凝治療前1個月、激光光凝治療后1個月、2個月分別行TA球后注射。

1.2方法

光凝治療：根據眼底熒光血管造影檢查結果行全視網膜激光光凝或次全視網膜激光光凝治療，每周1次，共4次完成。對新生血管未消退和存在無灌注區者追加激光光凝。球后注射TA：常規消毒，球后注射TA 20 mg，單眼眼帶，局部按壓5 min，觀察無眶周出血及其他不適。

1.3觀察項目

眼前節及眼底檢查、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓(IOP)、眼底熒光血管造影(FFA)、光學相干斷層掃描(OCT)。

2　結果

2.1熒光素眼底血管造影(FFA )

治療前FFA檢查主要診斷增生前期糖尿病性視網膜病變(PPDR)及增生期糖尿病性視網膜病變(PDR)，其中PPDR主要表現為任一象限廣泛微動脈瘤樣強熒光，視網膜內出血性熒光遮蔽，或嚴重視網膜微血管異常(IRMA)，個別患者存在多于2象限的靜脈串珠樣改變；PDR主要表現為新生血管滲漏性強熒光，個別患眼存在增生膜形成伴滲漏性強熒光或少量玻璃體積血。黃斑區表現為早期大量點狀強熒光，毛細血管拱環被破壞，晚期黃斑區熒光滲漏、積聚，呈局限性、彌漫性或花瓣樣強熒光，中間可見斑駁樣弱熒光，黃斑中心區無血管區明顯擴大。單純視網膜激光治療組和聯合組治療后FFA顯示視網膜及黃斑區相關血管的熒光素滲漏較前減少，視網膜毛細血管閉塞區消退，聯合治療組減少的更為明顯。

2.2OCT

治療前黃斑OCT主要診斷為局限性黃斑水腫、彌漫性黃斑水腫、黃斑囊樣水腫、黃斑前膜形成伴神經上皮層水腫、后玻璃體牽拉性黃斑水腫等。

兩組治療后1、3、6、12個月黃斑厚度均變薄、水腫減輕，與治療前比較，差異有統計學意義。治療后1個月(P=3.86761E-05)、3個月(P=0.003 871 372)，兩組間黃斑水腫減輕程度比較，差異有統計學意義，聯合治療組療效更明顯，治療后6(P=0.973 052 067)、12(P=0.939 765 67)個月兩組間黃斑水腫減輕程度比較，差異無統計學意義。具體黃斑厚度情況見表1。

2.3最佳矯正視力(BCVA)

兩治療組治療后1、3、6、12個月BCVA均提高，與治療前比較，差異有統計學意義。單純治療組和聯合治療組治療后3個月視力提高最明顯，6個月視力較治療后3個月有所下降，12個月視力趨于穩定。聯合治療組BCVA較單純治療組提高更為明顯，治療后1個月(P=0.001404)、3個月(P=1.34402E-06)單純組與聯合治療組BCVA相比差異有統計學意義， 6個月(P=0.94505604)、12個月(P=0.973429579)兩組間相比無顯著性差異。具體視力情況見表2。

2.4并發癥

兩組在治療后1、3、6、12個月檢查眼壓無增高，無繼發性青光眼發生。所有患者未出現玻璃體積血、視網膜脫離、感染性眼內炎和繼發性青光眼、并發性白內障、脈絡膜脫離等眼部嚴重并發癥。

3　討論

DR的主要并發癥為黃斑水腫，嚴重或長期的黃斑水腫是引起DR視力下降的主要原因[2]。明確診斷DR分期及黃斑水腫分型對視網膜光凝治療時機的選擇具有指導意義，然而隨著眼科相關檢查技術及治療手段的發展和完善，原有的以眼底鏡檢查為依據的DR分期標準已不能滿足臨床對DR分期的診斷需求。FFA可動態觀察視網膜血液循環狀態和微血管改變，黃斑水腫區滲漏來源及血-視網膜屏障是否破壞，是對檢眼鏡檢查的進一步補充和完善，是診斷DR分期的“金標準”。FFA能敏感地觀察到視網膜微血管的滲漏程度，但無法精確反映視網膜厚度的情況，故OCT檢查對診斷糖尿病性黃斑水腫有著獨特性。臨床將FFA與OCT聯合，既可明確診斷DR分期，又可診斷黃斑水腫的分型，對病情評估和治療方案的選擇具有重要意義。本研究對DR患者進行FFA及OCT檢查，結合檢眼鏡接茬，DR主要診斷為PPDR及PDR，黃斑水腫主要診斷為局限性黃斑水腫、彌漫性黃斑水腫、黃斑囊樣水腫、黃斑前膜形成伴水腫、后玻璃體牽拉性水腫等。

表1　單純組與聯合組不同時間的黃斑厚度 μm

表2　單純組與聯合組不同時間的最佳矯正視力

視網膜激光光凝是當前治療PPDR和早期PDR的有效方法，通過破壞光感受器，利于脈絡膜供氧向視網膜滲透，增加內層視網膜供氧，從而改善局部代謝，使水腫消退[3-6]。TA為一種長效糖皮質激素，通過減輕細胞免疫反應，降低血管的滲透性，穩定血-房水屏障，抑制上皮細胞的增生和新生血管的形成，減少黃斑水腫[7-10]。臨床采用TA治療黃斑水腫，取得良好的效果，但只是短期內能夠有效的提高患者的視力，且易并發高眼壓、繼發性青光眼、并發性白內障，眼內炎等[11]。我們根據DR分期及黃斑水腫分型，將TA和全(次全)視網膜激光光凝相結合，通過黃斑OCT及FFA對視網膜激光光凝和聯合TA治療不同分期DR的療效研究，比較結果表明：(1)TA聯合視網膜激光光凝組治療后1個月、3個月、6個月、12個月黃斑部厚度變薄，最佳矯正視力提高，說明TA具有改善黃斑水腫的作用，隨著水腫的減輕，視力可以得到一定程度的提高，且效果在1-3個月后明顯。(2)聯合治療組FFA滲漏面積較小，說明TA能夠有效抑制新生血管生長，促進新生血管消退，降低滲漏面積，作用在6個月時間消退。(3)視網膜激光聯合TA球后注射能夠縮短患者病程，使患者視功能盡早恢復及提高，減少皮質類固醇激素玻璃體腔內注射引起白內障、眼壓升高、眼內炎的副作用。

[1]Mizuno S,Nishiwaki A,Morita FL,et al.Effects of periocular administration of triamcinolone acetonide on leukocyte endothelium interactions in the ischemic retina[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2007,48:2831.

[2]姚毅，王志軍，姜荔，等.玻璃體腔內注射曲安奈德治療糖尿病性彌漫性黃斑水腫的初步觀察[J].中華眼底病雜志，2005,21:217.

[3]胡建斌，余雨楓，林偉.玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病性視網膜病變黃斑水腫[J].國際眼科雜志，2008,8:316.

[4]Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Early photocoagulation for diabetic retinopathy,ETDRS report number 9[J].Ophthalmology,1991,98:766.

[5]Ehrlich R,Harris A,Ciulla TA,et al.Diabetic macular edema:physical,physiological and molecular factors contribute to this pathological process[J].Acta Ophthalmol,2010,88(11):279.

[6]Scholl S,Kirchhof J,Augustin AJ.Pathophysiology of macular edema[J].Ophthalmology,2010,224(S1):8.

[7]Conway MD,Canakis C,Livir-Rallatos C,et al.Intravitreal triamcinolone acetonide for reftactory chronic pseudophakic cystoids macular edema[J].J Cataract Refract Surg,2003,29:27.

[8]Jonas JB,Kreissing I,Sofker A,et al.Intravitreal triamcinolone for diffuse diabetic macular edema[J].Arch Ophthalmol,2003,121:57.

[9]Park CH,Jaffe GJ,Fekrat S.Intravitreal triamcinolone acetonide in eyes with cystoids macular edema associated with central vein occlusion[J].Am J Ophthalmol,2003,136:419.

[10]Martidis A,Duker JS,Greenberg PB,et al.Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema[J].Ophthalmology,2002,109:920.

[11]Young S,Larkin G,Branley M,et al.Safety and efficacy of intravitreal triamcinolone for cystoid macular edema in uveitis[J].Clin Exp Ophthalmol,2001,29:2.

長春市科技計劃項目(計劃項目編號：12SF87)

1007-4287(2016)08-1287-02

劉景祥(1962-),男,滿族，教授、主任醫師，主要從事玻璃體及視網膜疾病的研究。

2015-12-26)