腔隙性腦梗死合并腦微出血臨床及影像學特征研究

李燕　朱向陽　王天樂　黃懷宇　丁妹

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·論著·

腔隙性腦梗死合并腦微出血臨床及影像學特征研究

李燕朱向陽王天樂黃懷宇丁妹

目的探討腔隙性腦梗死患者合并腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的臨床及其影像學特征。方法采用前瞻性研究方法，連續收集2013年8月～2015年9月在本院神經內科住院的腔隙性腦梗死患者120例，根據有無CMBs將患者分為有CMBs組(39例)和無CMBs組(81例)，比較2組間基本臨床資料、生化指標及影像學特點是否存在差異，并采用多因素逐步Logistic回歸模型分析CMBs發生的獨立危險因素。結果120例腔隙性腦梗死患者中合并CMBs39例(32.5%)，其中2組年齡(t=6.373，P<0.001)、高血壓病(χ2=5.385，P=0.02)、高尿酸(χ2=4.474，P=0.04)、腔隙性腦梗死數目(t=8.773，P<0.001)以及腦白質疏松程度評分(t=7.964，P<0.001)比較差異具有統計學意義。Logistic回歸分析顯示，年齡、高血壓病、腔隙性腦梗死數目以及腦白質疏松程度評分是腔隙性腦梗死患者發生CMBs的獨立危險因素。結論腔隙性腦梗死患者CMBs發生與年齡、高血壓病、腔隙性腦梗死數目以及腦白質疏松程度有關。

腔隙性腦梗死腦微出血磁敏感加權成像危險因素

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是腦內微小血管病變所致的以微量出血為主要特征的一種腦實質亞臨床損害。但由于CMBs一般無癥狀或體征，CT或常規MRI很難發現，故往往不被臨床醫生重視。隨著神經影像學的發展，磁敏感加權成像(SWI)引入，腦微出血(CMBs)逐漸為大家所認識，本研究選取腔隙性腦梗死患者進行SWI檢查，分析腔隙性腦梗死合并CMBs臨床特征，CMBs發生率及其影像特點，以期為臨床治療提供線索。

1　對象與方法

1.1研究對象

采用前瞻性研究方法，連續收集2013年8月～2015年9月在本院神經內科住院的腔隙性腦梗死患者120例，其中男62例，女58例，納入標準：(1)符合中國腦血管病防治指南(2010)的缺血性腦卒中診斷標準；(2)經CT或MRI證實：常規頭部CT或MRI檢示急性腦梗塞，病灶直徑3～20 mm，單發或多發；(3)美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分≤3分；(4)年齡在45歲以上；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)出血性腦血管病或瘤卒中；(2)NIHSS評分>3分；(3)其他非血管性原因造成的腦功能障礙； (4)伴嚴重肝、腎疾病或血液系統疾病；(5)存在嚴重心、肺疾病，不能耐受MRI檢查。

1.2基本資料收集

收集所有入組患者的基本資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病(收縮壓高于140 mmHg或者舒張壓高于90mmHg)、糖尿病，入院第2 d行腎功能、血脂、同型半胱氨酸等生化指標測定。

1.3影像檢查及評估

1.3.1MRI檢查采用Siemens Magnetom Trio 3.0 T超導磁共振掃描儀，常規行橫斷面自旋回波T1加權成像[重復時間(repetition time，TR)255 ms，回波時間(echo time，TE)2.5 ms]和T2加權成像(TR 3500 ms，TE 102 ms)掃描，然后行橫斷面磁敏感加權成像[TR 28 ms，TE 20 ms，矩陣448×380，層厚5 mm，層間距1.5 mm。

發病半月內行顱腦CT掃描，根據CT圖像確定是否有出血轉化，定義參照美國國家神經系統疾病和卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)標準：均質高密度病變，可伴有水腫或占位效應，為腦實質血腫，梗死區域內的點狀或高低混雜密度為出血性梗死[1]。所有的圖像均由兩位以上經驗豐富的副高以上神經影像醫生共同認定, 參加讀片的醫師對研究對象的病史均不知情。

1.3.2CMBs診斷標準及結果評定CMBs定義為在SWI序列最小密度投影圖像上質地均一、圓形或卵圓形、邊界清楚、直徑2～5 mm、周圍無水腫的信號缺失，除外其他具有相似影像學表現的情況如鈣化、海綿狀血管瘤、小血管流空影等。CMBs按照解剖部位分腦葉(大腦半球皮質和皮質下區域)、深部(包括基底節、丘腦、內囊、外囊、胼胝體和腦室周圍10 mm區域的腦白質)和幕下CMBs(腦干和小腦)三種，并根據CMBs數量進行嚴重程度分級：0級(無)、1級(1～5個)、2級(6～15個)和3級(≥15個)[2]。根據有無微出血灶分為CMBs組和無CMBs組。

1.3.3腦白質疏松和腔隙性腦梗死依據MRI常規序列診斷評估，腦白質疏松判斷標準為腦室周圍及半卵圓中心區腦白質彌漫性斑點狀或斑片狀改變，T1WI呈等信號或低信號，T2WI及FLAIR呈高信號的缺血性病灶；腦白質疏松的嚴重程度評分標準參照文獻[3]，無病灶為0分，點狀病灶為1分，病灶早期融合為2分，病灶呈片狀融合為3分。腔隙性腦梗死為影像學表現為皮質下直徑在3～15 mm邊界清楚的缺血性病灶[4]。

1.4統計學處理采用SPSS22.0軟件包進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。采用logistic 回歸分析進行多因素相關分析。以P<0.05示差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者臨床及影像資料比較120例腔隙性腦梗死患者按有無CMBs分組，無CMBs組81例，CMBs組39例，CMBs發生率為32.5%。2組臨床及影像資料比較(表1)，CMBs組在年齡、高血壓病、高尿酸、無癥狀腔隙性腦梗死灶數目、腦白質疏松程度方面與無CMBs組比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組性別、吸煙史、飲酒史、高脂血病、糖尿病、高同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白、既往腦卒中史、抗栓治療比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2多元logistic回歸分析將上述單因素分析有統計學意義的年齡、高血壓病、高尿酸、腔隙性腦梗死灶數目、腦白質疏松程度引入logistic回歸模型顯示，年齡、高血壓病、腔隙性腦梗死灶數目、腦白質疏松程度是CMBs的獨立危險因素(P<0.05)(表2)。

表1　CMBs組和無CMBs組臨床及影像資料比較

表2　影響腦微出血多因素logistic回歸分析

2.3CMBs分布情況及嚴重程度39例CMBs組患者中腦葉CMBs5例，占組內比例13%；深部CMBs27例，占組內比例69%；幕下9例，占組內比例23%，深部及幕下CMBs發生率與腦葉比較，前者顯著高于后者(P<0.05)。CMBs灶數目范圍l～79個，平均7.73±0.26個，其中1級20例，2級15例，3級4例。

2.4CMBs與出血轉化關系所有入組患者入院后均給予抗血小板聚集等治療，半月內復查頭顱CT，無CMBs組和CNBs組1、2級CMBs患者均未發現出血轉化，4例3級CMBs患者有1例發生丘腦出血。

3　討　論

腔隙性腦梗死為輕微神經功能缺損的腦卒中，其病理學基礎是顱內微小血管病變引起小灶性腦組織缺血壞死，其是腦動脈深穿支缺血閉塞或血管內皮細胞功能紊亂及血腦屏障破壞所致[5]。腔隙性腦梗死后有較高的再發卒中風險，且腦出血及出血轉化風險也高[6]。CMBs是腦小血管周圍少量出血形成含鐵血黃素沉著灶，在磁共振磁敏感加權成像上表現為局灶性低信號區，是具有出血傾向的腦小血管病。 隨著CMBs進展患者將來再發卒中風險明顯增加，對于是否增加顱內出血風險，應依據CMBs的數量、部位、進展情況以及其他小血管病腦損傷指標等來衡量[7,8]。本研究著眼于腔隙性腦梗死患者合并CMBs的臨床、影像學特征及相關影響因素，以期為指導患者個體化治療提供信息。

隨著神經影像學的發展，人們對腦小血管微出血現象越來越多被發現，健康老年人CMBs發生率約5%左右[9,10]，腦血管病患者CMBs發生率明顯上升，急性腦血管人群經MRI梯度回波T2加權序列檢查發現，CMBs檢出率25%[11]。腔隙性腦梗死及非致殘性皮層腦梗死患者CMBs發生率為15%[12]，本研究發現腔隙性腦梗死患者CMBs發生率高(32.5%)，可能原因為本研究入組患者年齡偏大，SWI檢出CMBs比梯度回波T2加權序列更準確、更高；其次CMBs發生與種族有關，亞洲人種高于其他人種[13]。

本研究多因素logistic回歸分析顯示年齡、高血壓、腔隙性腦梗塞數目、腦白質疏松程度是腔隙性腦梗死患者微出血的獨立危險因素。年齡是否是CMBs危險因素許多學者觀點不一[14,15]。在本研究發現，CMBs組平均年齡高于無CMBs組，2組間差異有統計學意義，提示增齡是CMBs的危險因素。可能機制是隨著年齡的增長，血管硬化和血管淀粉樣變導致CMBs。高血壓病是CMBs獨立危險因素，主要與深部及幕下CMBs有關；動態血壓監測發現夜間反勺型高血壓與CMBs有關，較高收縮壓或舒張壓水平均是CMBs進展的危險因素[16,17]。本研究發現39例CMBs患者中27例(69%)患者CMBs位于深部，9例(23%)CMBs位于幕下，而這些部位亦是高血壓出血常見的部位。患者高血壓導致CMBs病理基礎是小動脈脂質玻璃樣變和微小動脈瘤，管壁變得薄弱，易發生血液滲漏或血管破裂。

腔隙性腦梗死和腦白質疏松均為腦小血管病的影像學表現，其嚴重程度在一定程度上反映微血管損傷的情況。許多學者研究認為，CMBs與腔隙性腦梗死及腦白質疏松顯著相關[11,18]，伴有認知障礙的患者腦白質疏松體積及腔隙性梗死數目與腦葉及深部微出血程度正相關。本研究發現，CMBs組腔隙性梗死數目及腦白質疏松評分顯著高于無CMBs組，也證實腔隙性腦梗死及腦白質疏松是腔隙性腦梗死患者發生CMBs的獨立危險性因素，但上述三者之間是否有著共同的病理生理發生機制，尚需進一步研究。

高血壓腦血管病及淀粉樣腦血管病是自發性腦出血常見病因，而它們也是CMBs主要病因，CMBs是否可以作為腦出血的預測因子，目前研究觀點不一[7,8]。本研究顯示腔隙性腦梗死患者多為輕中度CMBs(1、2級)，無1例發生出血轉化，4例重度CMBs(3級)患者1例發生顱內出血轉化，提示嚴重CMBs可能增加顱內出血風險。

綜上所述，我們利用3.0TMR SWI 清晰顯示腔隙性腦梗死患者CMBs發生率較高，CMBs數量及分布間接反映顱內微血管損傷的程度及好發部位，并發現年齡、高血壓病、腔隙性腦梗死、腦白質疏松均是發生CMBs的重要危險因素，嚴重CMBs可能易誘發顱內出血。

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(2015-10-23收稿2015-11-13修回)

Clinical and imaging features of cerebraI microbleeds in patients with lacunar infarction

LiYan,ZhuXiangyang,WangTianle,etal.

DepartmentofNeurology，theSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001

ObjectiveTo investigate the clinical and imaging features of cerebral microbleeds(CMBs) in patients with lacunar infarction.MethodsConsecutive 120 patients with lacunar infarction who were in department of neurology of our hospital from August 2013 to September 2015 were prospectively recruited. The patients were divided into CMBs group (39 cases) and non-CMBs group (81 cases), and compared the clinical data including general conditions, biochemical indicators and imaging features between the two groups. The independent risk factors of CMB were analyzed in multivariable logistic regression.ResultsCMBs were found in 39/120 patients (32.5%).Compared with non-CMBs group, the age (t=6.373，P<0.001),hypertension (χ2=5.385，P=0.02), hyperuricemia(χ2=4.474，P=0.04),number of lacunar infarction (t=8.773，P<0.001) and severity of leukoaraiosis (t=7.964，P<0.001) in the patients with CMBs had statistical difference. Logistic regression analysis showed that the age, hypertension, number of lacunar infarction and severity of severity of leukoaraiosis were the independent risk factors for presence of CMBs.ConclusionThe age , hypertension ,number of lacunar infarction and severity of leukoaraiosis are related to CMBs in patients with lacunar infarction.

lacunar infarctionCerebral microbleedsMR susceptibility weighted imagingRisk factor

226001江蘇省南通市，南通大學第二附屬醫院神經內科(李燕朱向陽黃懷宇丁妹)，影像科(王天樂)

R743R445

A

1007-0478(2016)04-0224-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.002