綜合醫院神經內科住院患者醫院感染的危險因素分析

伏亞紅　高軍憲　馬冉冉

?

綜合醫院神經內科住院患者醫院感染的危險因素分析

伏亞紅高軍憲馬冉冉

目的探討神經內科患者醫院感染發生狀況和危險因素。方法回顧性分析2010～2013年神經內科住院7012例患者的臨床資料，對于確診為醫院感染的患者，分析其感染分布及病原菌分類等特點。此外，通過現場問卷調查了解陪護工作人員的基本資料，分析陪護人員與醫院感染發生率的關系。 結果7012例患者發生醫院感染者337例，感染率為4.8%，感染部位以下呼吸道感染最為常見，其次上呼吸道感染、泌尿道、胃腸道，構成比分別為35.9%、24.0%、17.8%、12.2%。病原菌分布最常見為革蘭陰性菌(66.3%)，其次為革蘭陽性菌(28.9%)，還有白色念珠菌等真菌發現。分析結果顯示，60歲以上患者、男性、住院時間長、合并有基礎性疾病者、接受侵入性治療操作者、之前使用抗生素和糖皮質激素者易于發生醫院感染(P<0.01)。分析陪護人員結果顯示，40歲以上、女性、文化程度較高、從事陪護工作時間較長以及接受過崗前培訓，陪護患者的感染率較低，但是差異均無統計學意義。結論神經內科患者醫院感染發生率高，且危險因素較多，臨床中應綜合預防，提高整體預防效果。

綜合醫院神經內科醫院感染危險因素

醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。神經內科住院患者多是急癥、重癥或危癥患者，又以老年者居多，普遍伴有基礎疾病，免疫力低下。治療上，侵入性操作多，持續時間長，用藥復雜、種類廣，是發生院內感染的高危人群。本文針對2010-2013年收治的患者，采用回顧性分析和現場問卷調查方法進行研究，旨在了解神經內科患者醫院感染發生狀況，分析感染的危險因素，為探討預防控制措施提供依據。

1　對象與方法

1.1研究對象2010～2013年神經內科病房收治的入院48 h～1個月患者，并且排除原有的慢性感染在醫院內急性發作的患者。對2013年部分患者陪護工作人員進行基本情況調查。所有調查嚴格遵循倫理學要求，征得患者或患兒家長等被調查者知情同意后進行。

1.3病原學診斷醫院感染病例資料從病歷記錄收集，包括患者基本情況，入院時間、疾病種類、診斷和診斷依據、感染部位、合并基礎疾病、侵入性操作(動靜脈置管、置管引流、胃管、導尿管、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等)、抗菌素及糖皮質激素的應用等。陪護工作人員情況通過現場問卷調查獲取，內容涉及年齡、性別、文化程度、從事陪護工作年限、接受專業培訓等。

參加研究的人員經過統一培訓,調查數據嚴格按照設計的《病例調查表》和《陪護人員調查表》收集。完成病例調查后，抽取10%的調查表重新復核。陪護人員調查均由雙人進行。

依據疑似醫院感染病例的臨床表現，采集痰、咽拭子、支氣管肺泡灌洗液、腦脊液、中段尿、糞便、皮膚軟組織感染分泌皮膚軟組織感染分泌物物和血標本等，由檢驗部門采用涂片或培養等方法進行細菌病原學診斷。

1.4菌株鑒定病原體分離按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-32全自動微生物分析儀完成。

1.5統計學處理建立EpiData3.1數據庫雙人雙錄入調查數據并核對，采用SPSS11.5統計軟件包做數據統計分析。計數資料采用χ2檢驗或fisher’s精確概率檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2010～2013年收治了27 840例患者，可以納入研究的患者18 177例(65.3%)，其中7012例(38.6%)同意補充調查表涉及的資料，完成了調查。完成調查的患者男4022例(57.4%)，女2990例(42.6%)，年齡37～97歲。其中6152例(87.7%)為出血性或缺血性腦血管疾病，此外顱內感染、癲癇、脫髓鞘疾病、神經肌肉接頭疾病、周圍神經疾病和脊髓疾病等各有1%～2%。

42名陪護人員接受了調查，按陪護的患者人數統計，共有289人次。

2.1醫院感染發生情況完成調查的患者中發生醫院感染者337例，感染率為4.8%，有病原學診斷的153例，占45.4%。以最初發生感染的部位統計，下呼吸道感染者多達121例，占35.9%，其次是上呼吸道感染，發現81例(24.0%)，還有泌尿系統感染者60例(17.8%)、胃腸道感染41例(12.2%)、皮膚軟組織感染17例(5.1%)、口腔感染11例(3.2%)及其他感染者6例(1.8%)。另外，77例患者(22.1%)發生混合感染，主要是上、下呼吸道感染(發生51例，66.2%)，其次是上呼吸道和泌尿系統感染(17例，22.1%)、口腔和皮膚軟組織感染(7例，9.1%)、上、下呼吸道和泌尿系統三部位感染(2例，2.6%)。

斯諾通過與中國共產黨的領導人毛澤東、周恩來、朱德、賀龍、劉志丹、彭德懷等以及廣大紅軍戰士、農民、工人、知識分子的近距離接觸交往，了解了革命根據地經濟、政治、文化、軍事、生活各方面的真實情況，準確、鮮明、生動地反映了中國共產黨和工農紅軍的斗爭業績。在當時國民黨肆意抹黑共產黨和紅軍的情況下，向全世界進行真實的報道，還原了一個充滿生機與活力的紅軍革命根據地。

2.2醫院感染病原菌檢出情況確診的337例醫院感染患者采集8種標本994份，檢出病原菌260份，陽性率為26.2%。其中皮膚軟組織感染標本陽性率高達82.6%(19/23)，其后依次是糞便標本69.1%(56/81)、中段尿標本36.1%(26/72)、咽拭子21.4%(73/341)、痰標本20.8%(81/389)、支氣管肺泡灌洗液9.6%(5/52)，腦脊液5份和血標本31份未檢出細菌。

在260份陽性標本中發現病原菌10余種291株，其中革蘭陰性菌占66.3%，主要是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。革蘭陽性菌占28.9%，以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為多，還有白色念珠菌等真菌發現。26例患者系多重感染，不同標本中檢出2～3種病原菌，其中10例檢出銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，7例檢出銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，3例檢出肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和白色念珠菌以及金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其他真菌的三重感染亦各有3例(表1)。

表1　醫院感染患者病原菌分布及構成比(%)

2.3醫院感染危險因素

2.3.1時間分布接受調查的7012例患者，2010～2013年醫院感染發生率波動在3.88%～6.37%，其中2010年最高，其后基本呈下降趨勢，差異具有統計學意義(表2)。

表2　醫院感染患者發生時間分布情況(以住院期間中位時點統計)

注：χ2=13.07，P<0.01

2.3.2季節分布據西安地區氣候變化，分季節統計醫院感染患者發病情況，顯現冬春季節(12月～2月)發生率較高，但是差異無統計學意義(表3)。

表3　醫院感染患者發生季節分布情況(以住院期間中位時點統計)

注：χ2=6.61，P>0.05

2.3.3其他危險因素分析統計患者與醫院感染相關的部分特征，顯現60歲以上患者易于發生醫院感染(P<0.01)。不同性別分析，男性患者發生率稍高，且差異具有統計學意義(P<0.05)。住院時間越久患者發生醫院感染的風險越大，住院超過2周的患者發生率達7.33%以上，明顯高于住院2周以內的患者(P<0.01)。此外，患者已有糖尿病等基礎性疾病者、接受侵入性治療操作者、之前使用抗生素和糖皮質激素者，發生醫院感染的風險均較大(表4)。

表4　醫院感染患者的其他危險因素分析

注：*為住院最長時間為31 d；**為醫院感染發生前

2.4陪護人員分析42名陪護人員2013年陪護的289例患者中發生醫院感染患者24例，感染率8.30%。從陪護人員的年齡、性別、文化程度、從事陪護工作年限及接受培訓情況分析，40歲以上者、女性、文化程度較高者、從事陪護工作時間較久者以及接受過崗前培訓，陪護患者的感染率較低，但是差異均無統計學意義(表5)。

3　討　論

回顧性分析2010～2013年神經內科病房收治的7012例入院48 h～1個月患者，占同期收治患者的25.2%，占可納入研究患者的38.6%。其中337例發生醫院感染，發生率為4.8%。本次調查排出了住院1個月以上的患者，基于病例遷延、慢性化明顯，反復感染原因復雜，而且部分病例存在疾病之外的原因。醫院感染病例診斷依據病歷記錄，結合患者回憶追朔完成。調查過程復核的數據誤差率小于0.5%，均做了修正。調查期間醫院感染年發生率波動在3.88%～6.37%，除2010年較高外，基本衡定在4%左右，與近年同類住院病例感染狀況近似[1-2]。

表5　42名陪護人員與醫院感染關系分析

分析感染部位，呼吸道感染約占60%，特別是下呼吸道感染者最為多見(35.9%)。呼吸道感染性疾病傳播易于實現，而且患者正常生理反射功能多有低下，出血性或缺血性腦血管疾病很多累及吞咽、咳嗽中樞，加之患者意識障礙，吞咽、咳嗽反射減弱或能力喪失，促使呼吸道以及胃腸道病原生物移位引發感染[2]。近年西安市處在流感高發狀態，2009～2010年報告流感病例(ILI)高達77 763例[3]。ILI流行包含多種呼吸道感染性疾病病原，同期病原學調查證實，天津地區兒童急性下呼吸道感染的鼻咽分泌物中的病毒病原，涉及呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒1、2和3型和鼻病毒，還有人博卡病毒、WU多瘤病毒和冠狀病毒兩種血清型OC43/HKU1、229E/NL63[4-5]。冬春季節在校學生急性上呼吸道感染患者中，除了流感病毒還有肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌病原發現[6]，這些病原的廣泛存在亦造成住院患者呼吸道感染外部條件。

鑒于條件所限，病原學檢測僅是涉足細菌和真菌。從337例醫院感染患者發現的病原菌主要是革蘭陰性菌(66.3%)，其中多是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌,多重感染患者中的20例(76.9%)也包含這兩種病原菌。很多研究證實革蘭陰性菌是醫院感染的重要病原，這兩種菌更是多見，特別是呼吸道感染。近期報道的急性腦出血患者下呼吸道感染病原菌研究發現，排名前5位病原菌依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌。另有神經內科重癥監護病房感染患者病原亦以銅綠假單胞菌最為常見(28．1%)[7-8]。本次調查有6例多重感染者檢出真菌，類似情況在其他研究中也有發現，甚至認為神經內科患者下呼吸道感染以真菌感染為主[9]，需要引起重視。

調查期間2010年醫院感染發生率較高，與當地處在流感等呼吸道傳染病高發期有關，分季節統計，呼吸道傳染病易于流行的冬春季節(12～2月)發生率亦高[3]。

調查發現60歲以上患者更易于發生醫院感染(P<0.01)，應與老年人器官退化、功能減退，以及患有糖尿病、高血壓病、慢性阻塞性肺疾病等基礎性疾病有關。住院超過2周的患者醫院感染發生率明顯高于住院2周以內的患者(P<0.01)，提示住院時間越久患者發生醫院感染的風險越大，當然住院久者多是重癥，接受動靜脈置管、置管引流、胃管、導尿管、氣管插管等侵入性治療操作更多，增加了感染的機會。此外，之前使用抗生素和糖皮質激素者發生醫院感染的風險亦大,在有關研究中也得到證實[1]。

此外，考慮陪護人員對于患者的影響，做了簡單的問卷調查。盡管40歲以上女性、文化程度較高、從事陪護工作時間較久以及接受過崗前培訓的人員陪護患者的感染率較低，但是差異均無統計學意義。分析認為，這些人員流動性大，自由度高，加上調查人數少，依據口述答問的數據真實度，均有可能產生數據的偏性。

世界衛生組織(WHO)根據來自一些國家的數據，估計每年世界各地有數以億計的患者遭受醫院或衛生保健相關感染，造成的疾病負擔在低、中收入國家比高收入國家高出多倍。2011年對發展中國家醫院或衛生保健相關感染的薈萃分析揭示，感染率為15.5%(95% CI 12.6～18.9)，感染的病原主要是革蘭陰性菌，這類感染已經成為重要的公共衛生問題[10]。

神經內科是醫院感染的高發區，注重感染的預防至關重要。研究證實，采用綜合預防性護理干預對預防神經內科醫院感染效果明顯，為減少醫院感染提出具體解決方法。這些措施包括(1)強化護理操作細節規范化能有效控制醫院感染發生率[11-12]，嚴格執行無菌技術操作，嚴格掌握侵入性診療技術的適應證，侵入性操作時應盡量避開空氣及物體表面含菌量最多的醫護人員上下班、查房時間段；在各項操作和接觸患者前后必須洗手或用速干消毒劑擦拭手部，接觸患者血液、體液等均應戴手套;(2)保持良好的住院環境，開設醫務人員、患者及污物專用通道，盡量減少外來探視人員進入；嚴格執行消毒隔離制度，使用一次性輸氧管、吸痰管，濕化瓶、呼吸機管道集中送至消毒供應中心處理;(3)對重癥患者應加強營養支持治療，依藥敏試驗有針對性地選擇抗生素，盡量避免聯合應用，縮療程、降藥量；密切觀察病情變化，定期復查X線胸片或CT；保證患者良好個人衛生，按時清潔口腔并進行口腔護理，及時排出氣道分泌物;(4)健全完善的醫院感染監控管理小組，每月抽查病區環境及院內感染情況，尋找存在的問題并制訂有效的防治對策。

[1]高尚,劉洪慶,杜明梅,等.腦梗死患者醫院感染病原菌分布及危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(20):5086-5088.

[2]馬珉,阮永春.神經內科住院患者醫院感染的調查分析[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(11):2235-2236.

[3]候文郁，李焱，黃銀娟，等.西安地區2009～2012年流行性感冒監測結果分析[J].現代檢驗醫學雜志，2014，29(4)：139-141.

[4]劉小乖，李亞絨，孫欣榮，等.小兒急性下呼吸道感染961例病毒檢測與臨床特點分析[J].陜西醫學雜志，2012，41(9)：1132-1134.

[5]程瑋，陳明偉.下呼吸道感染2310例病原菌學監測及抗生素應用分析[J].陜西醫學雜志,2011,40(1):33-36.

[6]張少妮，李黎，李小娥，等.西安醫學院大學生上呼吸道正常菌群的調查[J].科技信息，2012，(31)：66.

[7]黃毅,涂強,汪華,等.急性腦出血患者下呼吸道感染病原菌分布與耐藥性研究[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(10):2375-2377.

[8]馬洪穎,劉春芹,趙麗麗.NICU腦干出血患者醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(11):2727-2728, 2731.

[9]薛菊蘭,王向榮,艾彪,等.神經內科患者下呼吸道感染病原體監測及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(20):5016-5018.

[10]Allegranzi B,Bagheri Nejad S,Combescure C,et al.Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2011,377(9761):228-241.

[11]馮雯,張立堂,劉思海,等.綜合預防性護理干預對預防神經內科醫院感染的影響研究[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(16):4026-4027, 4032.

[12]黨軍麗.護理干預對神經內科醫院感染患者影響的研究[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(12):2854-2856.

(2015-08-12收稿2016-05-16修回)

710054西安市第九醫院神經內科[伏亞紅高軍憲馬冉冉(通信作者)]

R37R741

A

1007-0478(2016)04-0271-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.014