全腦血管造影在腦梗死二級預防中的應用

吳志武　溫德樹　李次發　馬莉琴　曾雪清　羅日向　謝姚屹

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全腦血管造影在腦梗死二級預防中的應用

吳志武溫德樹李次發馬莉琴曾雪清羅日向謝姚屹

目的探討全腦血管造影在指導腦梗死二級預防中的應用價值。方法納入240例首次發病的動脈粥樣硬化性腦梗死患者，分為造影組124例及對照組116例。對照組根據指南給予常規二級預防處理，造影組接受全腦血管造影檢查，評估血管病變，采取個體化的二級預防措施。隨訪觀察2年，比較造影組及對照組腦梗死復發率，并分析其安全性。結果(1)造影組及對照組在性別、年齡構成及ESRS分值、NIHSS分值方面差異無統計學意義(P>0.05)；(2)對照組治療情況：阿司匹林+常規他汀85例，占73.28%,氯吡格雷+強化他汀31例，占26.72%；造影組治療情況：阿司匹林+常規他汀59例，占47.58%，氯吡格雷+強化他汀38例，占30.66%，給予雙抗+強化他汀治療27例，占21.76%,頸動脈支架植入4例，椎動脈支架植入2例；(3)隨訪2年對照組有26例復發(復發率22.41%)，造影組有15例復發(復發率12.10%)(P<0.05)。結論全腦血管造影檢查能準確地評估患者腦血管病變情況，能給患者提供個體化的二級預防措施，有效地降低腦梗死復發率。

腦梗死全腦血管造影動脈粥樣硬化二級預防

腦卒中具有四高即“較高發病率、較高復發率、較高致殘率、較高病死率”的特點，是目前極大威脅和損害人類健康的主要疾病之一，在我國腦卒中已升至居民死因的首位[1]。腦梗死是最常見的腦卒中類型，而腦梗死中動脈粥樣硬化是最常見的病因，是腦卒中二級預防的重點。2010版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》[2]為動脈粥樣硬化性腦梗死患者提供了許多有價值的二級預防循證醫學建議，但每例患者在危險因素、動脈硬化的程度或血管狹窄程度、病變血管的側支循環情況等均存在個體差異，要注意和注重個體化治療。因此，準確評估每例患者動脈粥樣硬化的程度、血管狹窄程度、病變血管的側支循環情況，有利于對患者進行不同復發風險的分層，選擇適合個體的治療措施，才能更有效地降低腦梗死復發率。本研究旨在探討全腦血管造影在指導腦梗死二級預防中的應用價值。

1　資料與方法

1.1研究對象

1.1.1臨床資料納入2012年9月～2014年 2月間在本院神經內科住院、符合診斷標準的動脈粥樣硬化性腦梗死首次發病的患者240例，其中女68例，男172例，年齡41～75歲，平均年齡(60.71±8.09)歲，分為造影組及對照組，造影組124例，對照組116例。

1.1.2診斷標準以中華醫學會神經科學分會制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中有關腦梗死及其亞型分類診斷標準為依據，并經顱腦CT或MRI檢查證實。

1.1.3納入標準(1)年齡≤75歲，性別不限；(2)首次發病，且發病時間在4周內；(3)GCS評分≥10分，NIHSS≤14分。

1.1.4排除標準(1)合并有心源性栓塞風險的疾病：心房顫動、急性心肌梗死、左心室血栓、瓣膜性心臟病、心肌病、心力衰竭、卵圓孔未閉；(2)肺、肝、腎等重要臟器明顯損害或功能不全者；(3)患者或其家屬拒絕參加該項研究。

1.2方法

1.2.1治療措施

1.2.1.1對照組治療措施對照組按照2010版《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》給予常規治療，即(1)干預腦梗死危險因素：需要改變生活方式的危險因素有吸煙、酗酒、肥胖、體力活動少等；調控血壓(降壓目標一般為≤140/90 mmHg，糖尿病患者≤130/80 mmHg)；控制糖尿病(治療目標為糖化血紅蛋白<6.5%)；高同型半胱氨酸患者給予葉酸等藥物干預；降低血膽固醇水平(常規他汀劑量為瑞舒伐他汀鈣10 mg/d；強化他汀劑量為瑞舒伐他汀鈣20 mg/d)，目標值為LDL-C降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達30%～40%；合并多個血管病危險因素如代謝綜合征、糖尿病、吸煙、冠心病者，如LDL-C>2.07 mmol/L，應將LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度大于40%)；(2)抗栓治療(應用抗血小板藥阿司匹林腸溶片0.1/d或硫酸氫氯吡格雷75 mg/d)。根據Essen腦卒中風險分層量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)評分進行危險分層：2分以下者為低風險，接受阿司匹林+常規他汀治療；3～6分者為高風險，接受氯吡格雷+強化他汀治療；7～9分者為極高風險，給予阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板聚集(以下簡稱雙抗)+強化他汀治療。

1.2.1.2造影組治療措施造影組在常規治療基礎上發病4周內行全腦血管造影檢查(嚴格把握適應證及禁忌證下按操作規范實施)，基于動脈粥樣硬化病變情況包括血管狹窄程度、病變血管側支循環情況進行腦卒中復發風險評估，采取不同于常規治療的個體化二級預防治療方案，即(1)優化的抗栓治療(發現顱內外動脈粥樣硬化性不穩定易損斑塊或動脈狹窄者接受氯吡格雷單藥治療；癥狀性顱內動脈狹窄(50%～99%)者給予雙抗治療90 d[4]，之后給予氯吡格雷單藥治療)；(2)更大劑量強化他汀藥物治療(發現顱內外動脈粥樣硬化性不穩定易損斑塊或動脈狹窄者給予強化他汀類藥物治療，目標LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度大于40%)；(3)腦血管介入成形及支架植入術(適應征[5]：癥狀性頸動脈狹窄≥50%、沒有癥狀的頸動脈狹窄≥70%、有癥狀的顱外段椎動脈動脈狹窄≥50%而藥物治療失效者、無癥狀的顱外段椎動脈狹窄≥70%且狹窄進行性加重或對側椎動脈缺如或發育不良者、有癥狀的鎖骨下動脈狹窄≥50%在藥物治療失效者及癥狀性顱內動脈狹窄優化藥物治療無效者)，術后給予雙抗治療30 d，之后給予氯吡格雷單藥治療。

1.2.2隨訪觀察指標(1)腦梗死復發事件：從病后第5周起隨訪2年，期間有腦梗死再發即視為復發；(2)并發癥：出血事件、藥物不良反應等。記錄包括所有研究對象的性別、年齡、ESRS分值、NIHSS分值等。

2　結　果

2.12組患者臨床指標2組性別、年齡構成及ESRS分值、NIHSS分值方面差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1　2組患者臨床指標

2.22組患者個體化治療情況造影組124例患者檢出癥狀性顱內動脈狹窄42例，癥狀性顱外動脈狹窄39例(圖1)。接受常規強度即阿司匹林+常規他汀治療的患者造影組為47.58%，對照組為73.28%；接受中等強度即氯吡格雷+強化他汀治療者造影組為30.66%，對照組為26.72%；接受高強度即雙抗+強化他汀治療者造影組為21.76%，對照組沒有。造影組給予頸動脈支架植入者4例(圖2)，給予椎動脈支架植入者2例。造影組患者應用強化他汀及優化抗栓治療的患者比例大于對照組(表2)。

圖11例輕癥腦梗死患者(NIHSS評分3分，ESRS評分2分)腦血管造影顯示其頸動脈內膜不光滑，多發狹窄，動脈粥樣硬化病變嚴重

圖21例頸內動脈重度狹窄患者植入支架前后對比

2.32組患者隨訪資料隨訪2年造影組腦梗死復發率較對照組低(P<0.05)。2組出血事件各2例，均為少量非致殘性腦出血，2組出血事件發生率差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表2　2組患者藥物使用情況[n(%)]

表3　2組患者隨訪資料

注：與對照組比較，*P<0.05,△P>0.05

3　討　論

動脈粥樣硬化導致腦梗死的機制有病變血管處血栓形成、大動脈栓子到小動脈的栓塞、動脈狹窄導致遠端低灌注、動脈粥樣斑塊直接阻塞分支血管等[6]。對于動脈粥樣硬化性腦梗死的二級預防，不僅僅是控制動脈粥樣硬化危險因素如高血壓病、糖尿病等，還要針對以上具體發病機制進行干預。其中包括當前治療動脈粥樣硬化的兩大基石：他汀類藥物和抗血小板藥物的應用。

他汀類藥物不單能有效降低血膽固醇水平，還有抗炎、抗氧化、抗血栓、保護血管內皮功能、促進新生血管、增加腦灌注、促進神經細胞再生、改善腦卒中患者預后等降脂之外的作用[7]，這些額外的作用可以穩定易損斑塊、阻止動脈粥樣硬化進展、預防血管事件的發生。有研究顯示他汀類藥物具有“劑量-效應”特點[8]，但考慮到出現不良反應的風險隨著劑量增加而增高，他汀治療需要個體化，腦卒中風險高的患者接受更大劑量強化他汀治療較為獲益。本研究將他汀治療強度分為2個等級，常規劑量為瑞舒伐他汀鈣10 mg/d，大劑量即強化他汀為瑞舒伐他汀鈣20 mg/d。抗血小板藥物使用方面，當前指南推薦抗血小板以單藥治療為主，雙重抗血小板治療主要用于血管內支架成形術后的患者。目前應用最多的抗血小板藥是阿司匹林及氯吡格雷，兩者均可作為單藥治療的首選藥物。有證據證明氯吡格雷抗栓效果優于阿司匹林，但治療成本要高于阿司匹林，故目前認為用于高危患者獲益更大。研究表明，抗血小板藥物聯用他汀類藥物二級預防效果明顯優于單用抗血小板藥物或單用他汀類藥物者[9]。本研究將抗血小板藥治療強度分為3個等級，從低到高依次為阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，把患者腦梗死復發風險分為低風險、高風險、極高風險，其對應的抗血小板及他汀治療強度為阿司匹林+常規他汀、氯吡格雷+強化他汀、雙抗+強化他汀。

如何識別高危患者，目前常根據病史特點如ESRS評分進行危險分層,其納入了年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙、既往相關病史共8個危險因素，評分范圍0～9分，2分以下為低風險；3～6分為高風險；7～9分為極高風險[10]。研究顯示，ESRS分值≤2分的患者1年期腦卒中復發率在10%左右，而ESRS分值>2分的患者其復發風險高達18%[11]。但國內外學者研究都發現不同類型的腦卒中ESRS評分法預測效度是不同的，預測效度較高的是嚴重腦卒中，而用于小卒中或TIA其預測效果并不理想，特異性和敏感性都不高，有必要找到更有效的預測方法[12-14]。有學者認為，所有的臨床預測量表都不能替代血管影像學評估來判斷腦卒中的復發風險[15]。本研究中造影組根據腦血管形態學改變判斷腦卒中風險。動脈狹窄是腦梗死患者最常見的血管病變類型。顱內動脈狹窄是我國腦梗死患者最常見的血管病變，大概占1/3～1/2[16-17]。有研究顯示，有癥狀的顱內動脈狹窄患者1年、2年、5年腦卒中復發率達到了14%、19%、28%[18]，狹窄率大于70%的患者1年復發率高達23%[19]，而沒有癥狀的顱內動脈狹窄腦卒中風險較低[20]。有研究顯示顱內動脈狹窄每增加10%，缺血性腦血管病風險增加26%[21]。頸內動脈狹窄或閉塞占缺血性腦卒中病因的1/4，其致病機制以血栓形成、動脈到動脈栓塞為主，小部分為低灌注性梗死[22]。本研究把有癥狀的顱內動脈狹窄50%～99%的患者視為極高風險，給予雙抗90 d，之后予氯吡格雷單藥治療，同時予強化他汀治療。顱內動脈狹窄<50%者視為高風險，給予氯吡格雷及強化他汀治療，無明顯狹窄及易損斑塊者視為低風險給予阿司匹林及常規他汀治療。對于頸內動脈狹窄支架植入患者給予雙抗30 d，之后予氯吡格雷單藥治療，同時強化他汀治療。無支架植入指征的頸動脈狹窄患者或檢查發現血管壁不光滑考慮不穩定斑塊的患者給予氯吡格雷及強化他汀治療。對照組中26%的患者評為高風險，接受氯吡格雷及強化他汀治療，造影組中評為高風險和極高風險的患者占52%，給予更優化的抗栓治療及大劑量強化他汀治療。造影組中有6例行血管內支架植入術，均為顱外動脈狹窄者。對于顱內動脈狹窄，來自美國的SAMMPRIS[23]研究提示支架植入并不優于藥物治療，其風險大于獲益，所以顱內動脈支架植入在二級預防上的價值仍需進一步研究，目前以藥物治療為主，本研究中給予雙抗及強化他汀治療，以期達到最優藥物治療效果。血管成形及支架植入術目前主要應用于頸內動脈等顱外動脈狹窄。本研究中6例成功實施支架植入術患者術中及術后均未發生出血或缺血事件。本研究結果顯示造影組基于腦血管造影檢查而采用個體化的治療方案，比對照組取得了更好的療效。造影組2年復發率12.10%，而對照組2年復發率高達22.41%。

全腦血管造影檢查能準確地評估動脈粥樣硬化患者腦血管病變情況，如腦血管狹窄及其范圍、程度，是否跟發病相關，側支循環如何，有無易損斑塊如潰瘍型斑塊等，基于這些影像學特點進行腦梗死復發風險評估，能給腦梗死患者提供有針對性的、個體化的二級預防措施，安全、經濟、有效地降低腦梗死復發率。

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(2016-02-21收稿2016-04-17修回)

Application of aortocranial angiography in the secondary prevention of cerebral infarction

WuZhiwu,WenDeshu,LiCifa,etal.

TheThirdPeople’sHospitalofNanning,Nanning, 530005

ObjectiveTo investigate the application value of aortocranial angiography in the secondary prevention of cerebral infarction.MethodsTake 240 cases of first-episode atherosclerosis cerebral infarction patients, and divided them into 124 cases of radiography group and 116 cases of control group. Apply general secondary prevention treatment to the control group according to the guideline, while individualized secondary prevention treatment to the control group by taking the aortocranial angiography examination and evaluating the vascular lesions. To follow-up for 2 year and compare the relapse rate of cerebral infarction for both radiography group and control group and analyze its safety.Results (1)There is no statistical differences in the constitution of sex and age, ESRS grade and NIHSS grade(P>0.05). (2)The treatment condition of control group is: 85 cases of aspirin + conventional statin, with a proportion of 73.28%, and 31 cases of clopidogrel + strengthened statin, with a proportion of 26.72%; while the condition of radiography group is: 59 cases of aspirin + conventional statin, with a proportion of 47.58%, 38 cases of clopidogrel + strengthened statin, with a proportion of 30.66%, 27 cases of dual antiplatelet + strengthened statin，with a proportion of 21.76%, 4 cases of treatment by implanting carotid stent and 2 cases of implanting carotid artery stending. Through 2 year of follow-up observation, thee are 26 cases of relapse(22.41%) in the control group, and 15(12.10%) in the radiography group(P<0.05).ConclusionThe aortocranial angiography examination accurate assess the lesion of blood vessel of brain for the patients, will provide patients with an individualized secondary prevention solution, which can effectively reduce the relapse rate of cerebral infarction.

Cerebral infarctionAortocranial angiographyAtherosclerosisSecondary prevention

南寧市科學研究與技術開發計劃項目(20133184)；南寧市科學研究與技術開發計劃、創新計劃重大項目(20133138)

530005廣西南寧市第三人民醫院神經內科

R743

A

1007-0478(2016)04-0258-05

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.011