FLAIR血管高信號對急性腦梗死側枝循環的診斷價值

董曉宇　佡劍非

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FLAIR血管高信號對急性腦梗死側枝循環的診斷價值

董曉宇佡劍非

隨著中樞神經系統影像學的發展，顱腦MRI越來越多地應用于急性腦梗死的診斷。液體衰減反轉恢復序列(Fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)自1992年第1次被應用于臨床，由于其獨特的優勢目前已經作為常規序列在急性腦梗死診斷及鑒別診斷中發揮著較大作用。既往有文獻報道FLAIR序列在部分急性腦梗死患者存在血管高信號(Fluid-attenuated inversion recovery Vascular Hyper-intensity, FVH)，一直以來人們對FVH原因都有爭議，但最近的研究證實FVH出現在急性腦梗死患者中存在近端大血管閉塞或嚴重狹窄的遠端側枝循環血管。本研究通過回顧性分析本院32例急性腦梗死患者MRI、MRA及DSA等影像學資料，以探討FVH對急性腦梗死的臨床價值。

1　對象與方法

1.1研究對象收集中國醫科大學附屬盛京醫院神經內科2011年1月～2012年11月收治的32例顱腦MRI存在FVH的急性腦梗死患者臨床及影像學資料，32例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準,全部患者在48 h內完成顱腦DSA檢查，入院后24 h內完成顱腦MRI及MRA檢查及血液學、顱內外血管彩超、心電圖、心臟彩超檢查，同時記錄患者年齡、性別、既往史包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、缺血性心臟病、心房纖顫、吸煙飲酒史。

1.2影像學檢查磁共振采用德國Philips Achieva 3.0T超導型MRI掃描儀，使用頭部表面線圈及相控陣線圈，應用自旋回波序列行橫斷面T1WI：重復時間(TR) 530 ms、回波時間(TE)7.2 ms；T2WI：TR 5200 ms、TE 120 ms掃描，層厚7.5 mm，層間距8.8 mm，距陣 512×512；液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)：TR 8000 ms，TE 160 ms；擴散加權成像(diffusion weighted imaging DWI)：TR 4200 ms，TE 63 ms，常規采用矢狀面和橫斷面成像，部分采用冠狀面成像，掃描層厚5～8 mm，間隔0～3 mm。MRA采用三維時間飛躍(three-dimensional time-of-flight，3D TOF)成像(TR 17.24 ms，TE 6.23 ms, FOV 260 mm×260 mm,層厚1.9 mm，層間距0.95 mm，距陣256×256)。DSA 采用設備 Shimadzu Digitex 2400(α)，對比劑應用優維顯370:經股動脈導管穿刺引入需顯影的動脈，應用高壓注射器推注，頸總動脈推注速度為5 mL/s、總量7 mL，椎動脈推注速度為3 mL/s、總量5 mL，主動脈弓推注速度為15 mL/s、總量20 mL，成像重建方法為表面遮蓋顯示模式( shaded surface display，SSD)。FVH評估按照既往文獻標準，FVH形態主要為局部的、管狀或蛇形的相對于蛛網膜下腔或灰質高信號影。FVH可以在DWI高信號病灶內或病灶外出現。DSA檢查在MRI檢查后48 h以內完成，主要觀察側枝血管存在與否，分級及血流方向。DSA側枝循環主要分為5個等級(表1)。顱腦MR及DSA評判由2名放射線科醫生及2名有豐富經驗的神經內科醫生閱片。

表1　ASITN/SIR側枝循環分級

注：ASITN/SIR為美國介入和治療神經放射學會/介入放射學會

2　結　果

本研究共收集32例急性腦梗死患者臨床及影像學資料，平均年齡(63±11.2)歲，其中男18例，占56.3%。全部病例均在發病后4～24 h內完善顱腦MRI檢查，平均間隔時間為11.2 h；顱腦MRI檢查包括常規序列T1加權、T2加權、彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、FLAIR序列及MRA，所有患者均存在不同形態的FVH，MRA證實存在近端大血管閉塞或重度狹窄；MRI檢查完成到完善DSA時間間隔為24～48 h，平均31.4 h。FVH易于在大血管狹窄或閉塞的急性腦梗死病例中出現，其中84%(27/32)出現在近端大腦中動脈及頸內動脈有明顯閉塞或狹窄的病例，16%(5/32)出現在椎基底動脈系統梗死的病例。FVH出現部位：顳葉為75%(24/32)，外側裂為74%(23/32)，額葉為38%(12/32)，枕葉為16%(5/32)；FVH呈連續蛇形出現率為66%(21/32)。DSA發現在27例前循環FVH病例中56%(18/32)為3、4級側枝循環，其余存在1、2級側枝循環(圖1～2)。10例在1周內復查顱腦MRI，距第1次MRI間隔時間為3～7 d，平均5 d，只有3例FVH陽性，其余均未觀察到FVH。

圖1A為Flair 序列顯示病例1顳頂葉FVH；B為MRA顯示同側大腦中動脈閉塞，遠端無側支循環開放；C為DSA顯示ACA-MCA軟腦膜側支循環開放

圖2D為Flair 序列顯示病例2外側裂FVH；E為MRA顯示同側大腦中動脈閉塞，遠端無側支循環開放；F為DSA顯示同側ACA3級側支循環。

3　討　論

液體衰減反轉恢復(Fluid-Attenuated Inversion，FLAIR)序列掃描技術是近年來新興的一種磁共振成像技術，它的特點是在SE或PSE序列前附加1個180°反轉脈沖，抑制在常規T2WI上表現為高信號的腦脊液。同時，其它顱腦組織仍保持T2WI特點，增加病灶與背景的信噪比及病灶與腦脊液的信噪比，大大改善了MRI對腦部缺血性病變的檢出與定量診斷能力的一種磁共振新技術成像。近年來，隨著磁共振技術的飛速發展，FLAIR序列的掃描時間大大縮短，現已廣泛應用在腦血管病變診斷中。FLAIR序列血管高信號影(Fluid-Attenuated Inversion Recovery Vascular Hyper-intensities，FVH)是一種在急性腦梗死患者中少見的影像學改變。目前多數研究認為FVH的出現并不代表血栓的形成，而是閉塞的大血管遠端軟腦膜逆向側支循環的血流緩慢，提示血流紊亂區域。盡管目前有學者對于FVH的原因仍有爭議，但是絕大部分研究都認為局部血流動力學異常參與FVH形成。FVH只出現在急性腦梗死患者而不出現在其他疾病，并且在顱內大血管狹窄或閉塞及超早期的急性腦梗死中最容易觀察到。

Kamran等首先報道FVH現象，FVH在缺血性腦卒中患者中發生率為10%，急性發病者24 h內完善顱腦MRI，FVH陽性率為45%。Maeda等對不同時間段的腦梗死患者行FLAIR序列檢查，24 h內發病者FVH發生率為100%，1～4 d者為40%，5～9 d者為18%。Sanossian等于72 h內對急性腦梗死患者進行MR隨訪發現，18例患者FVH持續存在，MRA表現為血流信號缺失或明顯降低，表明存在持續的血管閉塞，15例患者FVH消失，MRA顯示正常血流信號，表明血管再通。可見，急性腦梗死患者出現FVH是暫時的，隨著時間的延長逐漸消失。

FVH幾乎均發生于顱內血管急性閉塞或高度狹窄的患者。Smitha等認為FLAIR血管高信號征像是1個顯示血流緩慢和早期缺血的指標，其原因是由于大血管閉塞或狹窄和側枝循環建立不完全。Sanossian等通過FLAIR序列與腦血管造影(DSA)的對比研究，也認為FLAIR血管高信號是由于大動脈閉塞或嚴重狹窄后側枝循環逆行血液緩慢所致。王道清認為急性血栓栓子形成后由于短時間內產生較多的血紅蛋白，細胞內外磁化率的差異，質子失相位，T2WI及FLAIR均應顯示低信號，支持血流速度減慢是血管內信號增高的病理基礎。本研究通過與血管造影對照研究后認為，

FVH形成主要由于近端血管閉塞，軟腦膜側支逆向緩慢血流代償所致。閉塞以遠端血管由于血流動力學的改變，在FLAIR序列上流空效應喪失，在低信號腦脊液的對比下呈高信號；FVH的臨床意義在于遠端血流動力學異常及逆行的側枝循環血流，并且這種高信號影只出現在急性腦梗死患者缺血病灶側，對側及非急性腦梗死患者并沒有這種異常信號。FVH最常出現在前循環急性腦梗死病灶周圍，可能與前循環系統側枝循環豐富有關。此外，FVH的信號強度與側支循環的程度密切相關，側支循環級別越高，FVH的信號強度越高，此類患者治療預后越好，究其原因可能與側支循環對缺血半暗帶的短時間保護有關。

本組病例中FVH主要反映3～4級的側枝循環，這與急性腦梗死患者遠端血流動力學異常相一致。近端閉塞的大血管導致急性梗死區域遠端的軟腦膜側枝循環出現逆向血流，增加急性腦梗死病灶供血。在近段狹窄的血管順行的血流速度快于側枝循環的逆流血液速度，DSA所觀察到的逆向血流多在靜脈期出現。FVH最常出現的位置在大腦外側裂，其次為大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈的遠端分支，頸動脈顱內段近端及大腦中動脈近端也可出現。多數病例中FVH呈單側出現，即使雙側腦血管病變中FVH也通常是不對稱的，使得通過對比來識別FVH更容易。當出現FVH時應注意其伴發的特異疾病，包括急性腦梗死和顱內動脈狹窄閉塞性疾病。急性腦梗死患者早期顱腦MRI存在FVH，提示近端血管病變的遠端側枝循環逆向異常血流。FVH顯示了軟腦膜側支灌注缺血腦組織的狀態， FVH在檢測動脈閉塞及狹窄上有高度的特異性和敏感性，但FVH的臨床應用價值仍然需要得到更多的研究。

(2015-11-25收稿)

110004沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院神經內科[董曉宇佡劍非(通信作者)]

R743【文獻標識碼】A

1007-0478(2016)04-0289-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.021