巨幼紅細胞性貧血合并急性多發性腦梗死1例

朱家彬　張建　辛桂圓　楊娜　馬斌武

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巨幼紅細胞性貧血合并急性多發性腦梗死1例

朱家彬張建辛桂圓楊娜馬斌武

巨幼紅細胞性貧血(megaloblastic anemia,MA)是葉酸或維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導致細胞核脫氧核苷酸合成障礙所致的貧血。近年來不斷有貧血導致缺血性腦血管病的個案報道，但大都是關于缺鐵性貧血所致的缺血性腦血管病，至今國內少有關于巨幼紅細胞性貧血致急性多發性腦梗死的報道。

1　病　例

患者，男，66歲。因“突發反應遲鈍、記憶力減退伴左下肢無力8 d。”入院。患者入院時左下肢行走困難，行走呈劃圈步態，反應遲鈍、記憶力理解力減退。顱腦MRI示右側枕葉、雙側顳葉、雙側基底節區、半卵圓中心多發新鮮梗死灶(圖1)。初步診斷為“急性腦梗死”。既往史：否認高血壓病、糖尿病、心臟病史，無煙酒史。

圖1DWI顯示多急性發的梗死灶

查體：T36.2 ℃，P76次/min，R20次/min，BP134/76 mmHg。發育正常，貧血貌，自主體位，查體合作。皮膚色澤正常。全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙側鞏膜黃染。雙眼瞼結膜蒼白。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率76次/min，律齊，無雜音。腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下未觸及，肝區無叩痛。雙下肢無水腫。

神經系統查體：神志清楚，言語流利，雙側瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏。左上肢肌力5級，左下肢肌力4級，右側肢體肌力5級，四肢肌張力正常。雙側Babinski征陽性，雙側Chaddock征陽性。

輔助檢查：血常規示白細胞4.31×109/L，紅細胞1.07×1012，血小板85.0×109/L ， 血紅蛋白46.0 g/L ，紅細胞平均體積(MCV)122.4 fL，平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)43.0 pg ，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)351.0 g/L。凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能、免疫學檢查及甲狀腺功能均未見明顯異常。葉酸測定2.91 ng/ml，VB12199.0 pg/ml。心電圖、心臟彩超、頸部血管超聲未見異常，顱腦MRA示彌漫性血管硬化、未見局限性狹窄。CA199 112.3，CA12561.42，AFP、CEA未見異常。全腹增強CT見膽囊底部后壁型膽囊癌，膽囊床受侵，肝內多發轉移，腹腔和腹膜后多發轉移淋巴結(圖2)。骨髓穿刺：取材、涂片、染色良好；骨髓增生明顯活躍，N/E=1.02∶1；粒細增生活躍，早階段粒細胞比值偏高，示輕度成熟障礙，多數中性粒細胞可見明顯巨幼樣改變；紅系增生明顯活躍，各階段幼紅細胞比值增高，且多見巨幼樣改變，并可見H-J小體、點彩紅細胞，成熟紅細胞明顯大小不等，嗜多染RBC易見；淋巴細胞比值減低；全片可見巨核細胞45個左右，血小板散在少見；鐵染色示細胞外鐵(++)，細胞內鐵 Ⅰ型28% Ⅱ13% Ⅲ5%。骨髓象示巨幼紅細胞性貧血骨髓象(圖3)。診斷為(1)腦梗死；(2)巨幼紅細胞性貧血；(3)膽囊癌并肝轉移。

圖2 腹部增強CT見膽囊癌并肝內轉移

入院后給予補充葉酸、VB12，多次輸注少白紅細胞懸液糾正貧血，同時給予阿托伐他汀、血寶膠囊等對癥支持治療后，患者癥狀加重，于入院7 d后復查顱腦CT，并與入院時顱腦CT比較，出現新發的右側枕葉、雙側顳葉片狀低密度影，提示有新鮮梗死灶形成(圖4)。表現復查血常規示紅細胞2.25×1012， 血紅蛋白78 g/L 。入院治療14 d后患者病情平穩，自動出院。

圖3 骨髓片 紅系增生明顯活躍，見巨幼樣改變

圖4 顱腦CT見右側枕葉、雙側顳葉低密度影

2　討　論

巨幼紅細胞性貧血(MA)根據病因分可分為(1)食物營養不夠。葉酸或維生素B12攝入不足；(2)吸收不良。胃腸道疾病、藥物干擾和內因子抗體形成(惡性貧血)；(3)代謝異常。肝臟、某些抗腫瘤藥物的影響；(4)需要量增加。哺乳期、孕婦；(5)利用障礙。嘌呤、嘧啶自身合成異常或化療藥物影響等。有研究顯示肝癌患者血漿中葉酸含量顯著降低,本例患者腹部增強CT顯示膽囊癌并肝內轉移，血清葉酸含量顯著降低，否認相關胃腸道疾病史、藥物史等，據此推測患者MA病因與膽囊癌肝內轉移有關。

本例患者出現巨幼紅細胞性貧血，未發現導致腦血管病的常見危險因素，患者腦梗死可能為巨幼紅細胞性貧血導致的急性多發性腦梗死(acute multiple brain infarction，AMBI)。 腦血管的終末枝和分水嶺區為血供應的薄弱區，組織缺血缺氧常導致急性多發的腦梗死。這與貧血相關性腦梗死患者出現急性多發性腦梗死比例較高的研究相符合。其具體機制可能為(1)巨幼紅細胞性貧血時血紅蛋白含量降低，血液攜氧氣能力下降，導致腦神經細胞ATP生成不足、酸中毒、代謝物積聚、腦細胞水腫等，最終引起相應的神經功能障礙；(2)貧血可能引起高動力循環狀態和上調內皮細胞粘附分子的基因，這可能導致血栓的形成，以及血流增強和湍流可能使病變血管內已存在的血栓產生動脈栓塞；(3)嚴重貧血使腦血流量增加，加上患者腦血管不同程度的動脈硬化，腦血流自身調節能力減退，血壓等出現變化時極易出現腦梗死。

患者在給予擴容、糾正貧血等治療后中出現了癥狀加重，復查顱腦CT見右側枕葉、雙側顳葉新發梗死灶。國內有文獻報道貧血相關性急性多發性腦梗死2周內48.1%患者再次復發并加重，其中84.6%在1周內復發。本例患者貧血糾正而腦梗死進展，推測原因：(1)輸血后血紅細胞比容增高，液粘度相對增高，腦組織微血管可能因血流速度減慢而導致缺血加重;(2)輸注的紅細胞在體內發生一系列變化，包括ATP生成減少、膜磷脂的損失和蛋白質的氧化損傷，導致紅細胞出現不可逆的變形。紅細胞丟失膜功能，粘附于血管內皮，干擾微循環血流;(3)輸血后血液中氧含量仍處較低水平，梗死后缺血半暗帶仍未能及時再灌注或者側支循環灌注，導致梗死面積變大。

因此，輸血的選擇要權衡利弊，合并腦梗死的貧血治療應與單純貧血的治療不同，目前尚無統一的治療標準，及時輸血的同時還要確保足夠的血容量，并監測血壓。

綜上所述，對于腦梗死合并貧血的患者，首先要明確貧血類型級貧血原因，針對貧血病因治療，但本例患者膽囊癌已大范圍轉移，不適合手術治療。另外，治療過程中需合理的選擇輸血，并防止貧血合并腦梗死患者的病情進展。

(2015-12-07收稿)

750000銀川，寧夏醫科大學總醫院神經內科[朱家彬張建辛桂圓楊娜馬斌武(通信作者)]

R743【文獻標識碼】A

1007-0478(2016)04-0287-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.020