膿毒血癥患兒血脂、乳酸水平變化與預后關系的探討*

譚曉明,李梅愛,鄺婉儀

(廣州市婦女兒童醫療中心檢驗部　510120)

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膿毒血癥患兒血脂、乳酸水平變化與預后關系的探討*

譚曉明,李梅愛△,鄺婉儀

(廣州市婦女兒童醫療中心檢驗部510120)

目的探討膿毒血癥患兒血脂四項和乳酸水平的變化及預后關系。方法選取2013年1月至2014年12月符合膿毒血癥診斷的患兒95例，其中死亡30例(死亡組)，存活65例(非死亡組)，對照組為同期年齡、性別與患兒相匹配的健康兒童60例。測定血清膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及動脈全血乳酸(LAC)的水平，并進行比較。結果非死亡組和死亡組患兒TC、HDL-C水平均低于對照組(P<0.05)，死亡組患兒LDL-C水平低于對照組和非死亡組(P<0.05)，而非死亡組和死亡組患兒TG水平均高于對照組(P<0.05)，死亡組TG水平明顯升高(P<0.01)。機體過度炎性反應時，TC，HDL-C、LDL-C水平下降，隨病情的發展而下降；TG則隨病情的發展而升高。死亡組患兒LAC水平高于對照組和非死亡組，非死亡組隨病情的好轉而恢復正常，死亡組隨病情的發展而升高，并從第3天開始與第1天比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論血脂和乳酸水平的監測對膿毒血癥患兒的病情和預后有重要意義。

兒童；膿毒血癥；血脂；乳酸

膿毒血癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，是感染病原體與宿主免疫系統、炎性反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的全身炎癥反應綜合征，進一步發展可演變為膿毒性休克和多器官障礙綜合征(MODS)[1]。近年來膿毒血癥發病率呈增加的趨勢[2]，發病率大約為0.3%，病死率大約為25%，如并發感染性休克的病死率高達80%[3]，是兒科危重病患者死亡的主要原因之一。回顧以往的文獻，對患者的糖、蛋白代謝方面研究較多，對血脂代謝變化關注較少。本研究旨在通過觀察患兒血清中血脂四項[膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]和動脈全血中乳酸(LAC)的動態變化，為臨床診治患兒膿毒血癥及預后判斷提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年12月收住本院內科、外科、PICU、NICU、綜合病區、神經康復病區等科室的患兒總共95例，均符合國際兒童膿毒血癥聯席會議制訂的膿毒癥診斷標準[4]，即符合標準中2條即可確診：深部體溫>38 ℃或體溫不升<36 ℃,心率>90次/分,呼吸>20次/分或動脈血二氧化碳分壓<32 mm Hg，白細胞>12×109/L或<4×109/L，并有明顯感染病灶。選擇同期的健康兒童60例為健康對照組，其中男35例(58.3%)、女25例(41.7%)，年齡2個月至14歲，平均3歲5個月。 確診的膿毒血癥患兒95例分為非死亡組和死亡組，非死亡組65例，其中男39例(60%)、女26例(40%)；死亡組30例，其中男22例(73.3%)、女8例(26.7%)；原發病灶包括發熱原因待查45例、急性呼吸道感染14例、肺炎20例、腹瀉3例、腎衰竭2例、腎炎2例、川崎病2例、手足口病3例、術后2例、水痘1例、傳染性單核細胞增多癥1例，年齡2個月至14歲、平均2歲1個月。

1.2儀器與試劑TC采用氧化酶法(九強試劑)， TG采用GPO-PAP法(邁克試劑)，HDL-C、LDL-C采用直接法(東甌試劑)，均使用日立-7600全自動生化分析儀進行檢測。LAC采用電極法，應用NOVA血氣電解質分析儀及其配套試劑。

1.3方法95例患兒于入院當天24 h內空腹抽取靜脈血，健康對照組早晨空腹抽取靜脈血，抽血量為3 mL，離心分離血清，測定TC、TG、HDL-C、LDL-C的水平。LAC則抽取肝素抗凝動脈全血2 mL，冰凍送檢半小時內測定完畢，記錄所有患者入院后第1、2、3、4、5、6天的數值。

2　結　　果

2.1血清TC、TG、HDL-C、LDL-C及動脈全血LAC水平的比較死亡組患兒血清TC、TG、HDL-C、LDL-C及全血LAC水平與健康對照組比較差異均有統計學意義(P<0.01)。死亡組患兒與非死亡組比較TG水平升高(P<0.05)，LDL-C水平降低(P<0.01)，TC、HDL-C及動脈全血LAC水平則差異無統計學意義(P>0.05)。非死亡組患兒血清TC、HDL-C水平低于健康對照組(P<0.01)，TG水平高于健康對照組(P<0.01)，LDL-C及動脈全血LAC水平與健康對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2非死亡組、死亡組兩組間LAC水平的比較非死亡組、死亡組兩組6 d全血LAC水平的比較顯示：第1天兩組間LAC水平比較差異無統計學意義(P=0.12)，從第2天到第6天全血LAC水平兩組間的比較差異均有統計學意義(P<0.05)。 組內LAC水平的兩兩比較顯示：非死亡組內LAC水平的兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)；而死亡組第3天、第5天、第6天LAC水平均高于第4天(P<0.05)，第1天與第2天LAC水平差異無統計學意義(P>0.05)，第2天到第6天LAC水平的兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果顯示：隨病情的發展，非死亡組患兒LAC水平有逐漸降低的趨勢，死亡組患兒LAC水平有逐漸升高的趨勢。見表2。

表1　　血清TC、TG、HDL、LDL及全血LAC水平的比較

注：與健康對照組比較，*P<0.01；與非死亡組比較，&P<0.01，#P<0.05。

表2　　非死亡組、死亡組兩組間LAC水平的比較

注：與非死亡組比較，*P<0.05；與組內第1天比較，#P<0.05。

3　討　　論

膿毒血癥為細菌、病毒、真菌引起的全身性化膿性炎癥反應，內毒素及多種細胞因子促進炎性反應放大，發展為膿毒性休克和MODS，成為非心臟病死亡的主要原因[5]。經臨床和實驗研究均證實膿毒血癥發生后，機體出現顯著的能量和營養代謝紊亂，包括糖和脂肪的利用受到抑制，蛋白質消耗明顯增加等一系列癥狀。研究發現膿毒血癥患者血脂水平的變化與病程嚴重程度密切相關[6]。

膽固醇是人體生物膜的重要構成成分，是人類類固醇激素、膽汁酸、維生素D合成的前體，具有極其重要的生理功能，兒童膿毒血癥患兒血清膽固醇水平不受飲食及藥物治療影響，因此，可以反映炎癥條件下的機體代謝情況。本研究發現在患兒膿毒血癥的發生、發展過程中，普遍存在著血脂和脂蛋白的變化，表現為TC、HDL-C和LDL-C水平都存在不同程度的降低。TC和HDL-C非死亡組、死亡組和對照組比較明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，LDL-C死亡組低于與非死亡組和對照組(P<0.05)。隨著病程的加重，TC、HDL-C和LDL-C的水平有逐漸降低的趨勢，結果顯示膿毒癥患兒血清TC、HDL-C和LDL-C水平的下降與病程的嚴重程度有關。

近年來，HDL在膿毒血癥中的抗炎作用引起重視，HDL是血清中的保護性蛋白，它的主要功能是逆向轉運膽固醇，降低血脂水平。許多研究發現，HDL能中和脂多糖(LPS)及磷壁酸(LTA)，減少LPS誘導的細胞因子產生，從而達到降低炎性反應，保護宿主的作用[7-8]。仝珊等[9]研究發現膿毒血癥死亡組HDL-C水平較存活組明顯降低，TC、HDL-C水平的降低與疾病預后的有關。馬娣等[10]也證實膿毒血癥患者會發生血脂代謝紊亂,其中低 HDL-C 水平的患者有死亡高風險。本文結果與上述研究一致。

而本次研究中TG 水平則是非死亡組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，死亡組更是明顯高于對照組和非死亡組，差異均有統計學意義(P<0.05)，與裘力鋒等[11]的報道是相反的。一項國際多中心研究也顯示，與對照組相比，高TG患者存在較高的炎癥狀態[12]，與本次的研究結果是相符的，與舒燕等[13]報道的高TG提示炎癥的異常，而異常的炎癥狀態可能參與了相關疾病的發生、發展的理論是吻合的。而炎癥導致TG升高的確切原因有待以后進一步的研究。

LAC是由丙酮酸還原而成，是糖代謝的中間產物，當缺氧或丙酮酸未及時氧化時即還原為LAC。正常情況下其產量不多，當嚴重膿毒血癥患者由于有效循環血量不足，全身或局部組織灌注不良，導致氧供不足，氧的供需不平衡，不能滿足機體代謝的需要，會導致高LAC血癥的發生。還有嚴重膿毒血癥應激狀態下血兒茶酚胺濃度升高[14]，后者與肌細胞膜上的受體結合而使細胞膜cAMP激活，一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解為6-磷酸葡萄糖，另一方面激活細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使ATP水解為ADP，細胞內NADH/NAD+比值增高，促進糖酵解過程，導致高LAC血癥。本研究表明，患兒入院的當天非死亡組和死亡組的LAC水平都高于對照組，非死亡組尤為顯著，差異有統計學意義(P<0.01)(表1)，從第2天開始死亡組LAC水平均高于非死亡組(P<0.05)(表2)。非死亡組的患兒LAC水平波動不明顯，并隨著病情的好轉，第5天后接近正常對照組的水平。而死亡組LAC水平則隨著病情的發展而明顯升高(表2)，并從第3天開始與第1天比較均差異有統計學意義(P<0.05)。以上結果表明全血LAC水平與膿毒血癥的嚴重程度和預后密切相關。大量的研究發現LAC水平越高，病情越嚴重，預后越差，病死率越高[15-16]。早期動態觀察全血LAC水平的變化，可以更早、更準確地評估患者的預后及指導治療。

綜上所述，血清中血脂、動脈全血的LAC水平測定有助于臨床對膿毒血癥患兒的診斷，并對患兒病情的危重程度判斷、治療效果和預后具有一定的參考價值。

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Study on relationship between changes of blood lipid and lactic acid level withprognosis in children patients with septicopyemia*

TANXiaoming，LIMeiai△，KUANGWanyi

(DepartmentofClinicalLaboratory,GuangzhouMunicipalWomanandChildren′sMedicalCenter，Guangzhou,Guangdong510120，China)

ObjectiveTo investigate the relationship between the changes of blood lipid 4 indexes and lactic acid level with prognosis in children patients with septicopyemia.MethodsNinety-five children patients with septicopyemia in our hospital from January 2013 to December 2014 were selected,including 30 death cases(death group and) and 65 survival cases(non-death group).Totally 60 age- and gender-matched healthy children were enrolled as control group.The levels of serum cholesterol (TC),triglyceride (TG),high density lipoprotein cholesterol (HDL-C),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and arterial blood lactate acid(LAC) were measured,and the results were compared among the three groups.ResultsThe TC and HDL-C levels in the death group and the non-death group were lower than those in the control group (P<0.05),the LDL-C level of the death group was lower than that the control group and survival group(P<0.05),while the TG level in the death group and the non-death group was higher than that in the control group(P<0.05),moreover the TG level in the death group was increased significantly (P<0.01).In the excessive inflammation reaction,the levels of TC,HDL-C and LDL-C were dropped,which were also decreased with the disease development,but the TG level was increased.The LAC level in the death group was higher than that in the control group and the non-death group,which in the non-death group was recovered to the normal level with the disease condition improvement,while which in the death group was increased with the disease condition progression,moreover the difference between on 1 d and 3 d had statistical difference(P<0.05).ConclusionMonitoring the levels of the blood lipid and lactic acid has an important significance to judge the severity and prognosis in children patients with septicopyemia.

children;septicopyemia;blood lipid;lactic acid

廣東省醫學科研基金資助項目(A2014561)。

譚曉明，女，副主任技師，主要從事臨床生化檢驗工作。△

，E-mail:limai0923@163.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.002

A

1673-4130(2016)16-2208-03

2016-01-17

2016-06-05)