我國醫療機構與養老機構合作機制的概念性框架及其政策建議

顧國愛

內容摘要：本文首先從機制論的概念出發，構建我國醫療機構與養老機構合作機制框架，這包括兩者合作的動力機制、組織機制、約束機制和協調機制。其次清晰厘定合作機制的具體細節，包括合作主體、合作方式以及合作內容，并在此基礎上給出促進兩者合作機制有效運行的政策建議。

關鍵詞：醫療機構 養老機構 合作機制

在我國未富先老及養老、醫療、長期照料服務等社會保障制度不完善的情況下，如何解決世界上規模最龐大的老年群體的醫療問題，成為當前社會保障領域學者和相關政府部門研究課題。到目前為止，將醫療機構與養老機構相結合而提供更為完備的養老服務，在我國很多地區進行了不同形式的實踐。這些實踐為我國其他地區的醫療機構和養老機構的合作提供了有益參考，為合作機制的設計提供有益素材，但并非合作機制的全部內容。醫療機構和養老機構合作機制的設計并非借鑒相關典型案例那樣簡單，而是有其深刻、復雜的系統論原理作為基礎，即由于我國人口老齡化和老齡事業發展政策所引起的醫療機構和養老機構兩者在老齡服務體系相關業務上的前后相機聯系以及相互促進發展，使得兩者之間的合作機制需求愈加復雜和緊迫。

所謂合作機制，是在雙方或多方的合作系統中，合作各方之間的相互關系以及行為過程所必須遵循的制度化的方式和方法，其中也包括為保證這些方式方法發揮作用而必須的機構設置。合作機制一般是依據系統要素合作的系統性原理而構建的。在社會管理領域內的各主體合作系統的運行需要有動力機制、組織機制、約束機制和協調機制存在。這些機制相互關聯，并在共同協調作用下，確保各要素在戰略上實現其各自的價值目標。

醫療機構與養老機構合作機制的基本框架設計

醫療機構與養老機構的合作機制，是指通過有目的的制度安排而形成的，在老齡產業領域內圍繞養老機構的醫療需求滿足這一主題而形成的，多行為主體之間的職責劃分、角色定位、信息交流、資源共享的，相互聯系和相互作用的經濟、社會事務合作模式。在某種程度上說，醫療機構與養老機構合作機制的建立，是老年人“醫養結合”的一種實現方式。目前我國的養老體系包括居家養老、社區養老、機構養老幾個主要層次，而醫療體系則包括醫療服務體系、醫藥服務體系、醫療保險服務體系等。醫養結合是“老年人口醫療與養護結合服務模式”的系統化，具體來說包括以下方面，即醫養結合服務的對象是哪些老年人，由誰來提供服務，對服務人員的要求有什么，提供的服務內容是什么，醫養結合服務模式的實現方式是什么，服務機構的標準和資質有哪些要求。這一定義包含以下幾個方面內涵：

首先，此合作機制帶有明確的目的導向性，即為了解決養老機構內部老年人的醫療需求問題。其次，養老機構與醫療機構的合作機制是區域內多元主體之間的有機聯結。機制是一種聯結，是一種有機聯系，意味著不同主體之間的互動關系，可以看作是一種由多個主體（這包括醫療機構、養老機構、政府、行業協會、老年人口等）相互聯結和互動的運作系統，并利用這種互動關系產生新的整體功能作用，即通過協調合作來保障養老機構與醫療機構合作的有效運行。

要想使區域內養老機構與醫療機構之間的內在有機聯系穩定，成為各地養老領域內所遵循的行為規則和程序，就必須做出相應的制度安排。因此，在形式上醫療機構與養老機構的合作機制就表現為一組具有內在聯系的規則或制度。按照合作機制的組成要素，結合醫療機構與養老機構所面臨的環境和合作內容的獨特性，可以構建我國現階段醫療機構與養老機構的合作框架：一是動力機制。我國人口老齡化帶來的老年人口在養老需求和醫療需求方面引致的、政府對養老事業重視所帶來的巨大市場前景，為醫療機構與養老機構的合作提供了動力，而且兩者在獨自為老人提供全面的養老服務時所具有的先天不足，使得在這種大的環境下，兩者的合作能夠為彼此的生存與發展以及在市場上贏得競爭優勢帶來巨大益處。這成為養老機構與醫療機構合作的最大動力來源。二是組織機制。從邏輯上分析，不外乎以醫療機構為主配備養老功能，以養老機構為主提供或完善醫療功能，醫療機構與養老機構進行有效合作，這種合作包括多種形式，比如廣泛的業務合作、兩者建立醫養結合性的養老機構、以養老社區的形式、在一定的養老-醫療保險制度下進行合作等。三是約束機制。為了保證合作的組織機制能夠有效運行，保證各種合作方式有效運轉，必須對合作主體進行一定的行為約束，這種約束包括自發性的軟性約束和強制性的硬性約束兩種。前者是指合作雙方為了厘定各自在合作過程中的權利義務而簽訂的合作協議，后者是指合作主體在行政上的歸口管理部門對其運營和合作行為的監督約束，比如民政部門對養老機構的管理監督、衛生部門對醫療機構的管理約束、人社部門對醫保經辦機構的管理約束等。四是協調機制。約束機制和協調機制是相輔相成的。各合作主體的歸口管理部門，對其在行政上的管理約束，在某種意義上是一種變相的協調，這種協調可以通過政府部門聯席會議的方式對相關業務進行細化，也可以通過頒布各種政策和制度，或制定養老、醫療方面的管理規劃的方式對各主體和合作內容進行管理協調。在協調機制的建立和運行過程中，要注意發揮行業協會或非正式組織的積極作用，為養老機構與醫療機構的相關規則制定和交流平臺的搭建做出相應的貢獻。

醫療機構與養老機構合作機制的合作方式

目前，醫療機構與養老機構的合作方式主要有三種形式，一是依托醫療機構投資興辦養老機構（醫療機構拓展養老功能），二是養老機構成立醫療護理機構（養老機構配備醫療功能），三是養老機構與醫療機構進行合作。

醫療機構拓展養老功能。醫療機構可以牽頭興辦醫療護理保障型養老機構，在這種模式下，入住的老年人可通過專業醫生的診斷評價，確定看護級別，由專業的看護師和營養師為其進行更科學恰當的飲食起居等方面的生活護理。配備有專業的醫護人員，一般的常規診療在養老機構即能進行，既免除了老年人到醫院排隊就診的麻煩，又可以合理應用相關的醫療保險政策，也能減低因不少老年人常年住院治療給醫院帶來的床位周轉壓力。這種模式還可以將醫療機構的專家、設備等醫療資源共享，可配置急救設備和專用的急救車輛，方便老年人在突發急危病癥、疑難雜癥時的搶救、會診和轉診，可針對空巢家庭老人開展醫療保健服務項目，開通專門的服務熱線，設專職人員為空巢老年人建立健康檔案，進行家庭往診及就醫接送服務。

養老機構配備醫療功能。依托養老機構建立醫療機構或建立醫療護理單位以配備醫療功能，是養老機構滿足其入住老人醫療服務需求的最直接手段，最常見的方式就是在養老機構內部建立醫務室，能夠滿足入住老人常見病、慢性病、健康保健等基本醫療需求，能夠在老人突發疾病時給予及時救治，為老人健康提供咨詢等。如果養老機構具有一定的規模，還可以成立科室更為齊全、功能更為完備的醫療機構（如社區醫院或其他綜合性醫院）。在滿足機構內入住老人的醫療需求的同時，還可以滿足社會其他人群的醫療需求。目前，隨著社會資本越來越多的進入養老社區建設，使得養老機構有可能進行醫療機構的配備?？梢砸M其他大型醫療機構入駐養老社區，可以引進醫療機構的分支機構，也可以由社會資本投資興建，而我國當前政策導向也為社會資本進入醫療領域提供了便利條件。

養老機構與醫療機構進行合作。目前，社會各界已經意識到醫療對于養老機構的必要性。國內養老機構多數選擇與大型醫院或社區醫院進行合作，開通綠色通道，便于老人就醫。實行醫養結合，可彌補養老機構就醫不便的難題，并能夠實現資源的優化配置，達到多方受益：一是讓老年人既享受到了養老服務，又能得到醫療保障；二是減輕了老人的家庭負擔；三是可以提高養老院的入住率和競爭力；四是可減輕大醫院老人壓床現象，緩解醫院床位緊張，患者看病難、住院難的壓力。因此醫養結合可以有效利用醫療機構與養老機構的養老醫療資源，實現醫療服務、護理服務、安養的有機結合，促進老年人健康。

醫療機構與養老機構合作機制的合作內容

建立醫療機構與養老機構合作機制的目的就是要為了滿足養老機構入住老人的醫療需求，為他們提供有保障的、健全的醫療服務。養老機構與醫療機構不管是以何種方式進行合作，二者合作的內容都應該從養老機構的建立之初就得以體現，更是貫穿于養老機構日常經營管理的方方面面。

養老機構設立。能夠為老人提供有力的醫療保障，這應該成為養老機構設立的必要條件。在醫療機構設立之初，設立主體（或投資主體）、管理層就應該充分考慮到以何種方式為即將入住的老人提供各種醫療服務，這些方式包括自行設立醫療機構、與周邊社區醫院簽訂醫療服務提供協議、與大型綜合醫院或專科醫院建立重大疾病（急?。┽t療救治綠色通道。民政部門在批準批復養老機構設立的申請材料時，可以有重點地審核與醫療保健相關的證明材料。衛生部門在養老機構設立之初，應在醫療服務設施的配備方面給予相應的支持與配合。

老人護理評級管理。養老機構應當建立入院評估制度，做好老年人健康狀況評估，并根據服務協議和老年人的生活自理能力，實施分級分類服務。評估小組的組成必須有醫務人員的參與，沒有設立醫務室的養老機構，可以和醫療機構聯系通過外派醫務人員的方式給予相應支持。

入住老人健康狀況監測。老人健康狀況監測從老人入住養老機構時提交體檢報告就已經開始，一般而言，老人申請入住養老機構，必須提交二級醫院提供的體檢報告。入院護理等級評估的結果將根據申請人的綜合健康狀況進行分級護理，同時建立健康檔案，并根據每年的體檢情況和護理等級評估情況補充健康檔案。

綠色就醫通道。養老機構可以和醫療機構建立老人綠色就醫通道合作機制，當養老機構老人生病時，尤其是重大疾病時，可以提請就醫直通服務，包括門診掛號，就醫輔助檢查，專家特需門診、住院、手術等預約甚至可以選定醫務專家等服務。

醫務室管理。一般而言，養老機構內的醫務室能夠為入住老人提供常見病的預防和治療，能夠提供健康和康復指導服務，對老年多發病及常見病提供診療及護理服務，并對老年常見各種急癥制訂并實施應急預案。醫務室成為養老機構入住老人健康保障的第一道防線。醫療機構可以依靠自身強大的醫療資源為養老機構的醫務室管理提供專業支持。

老人心理健康咨詢服務。心理健康是老年人健康的一個重要方面。養老機構入住老人由于工作與生活的外部環境發生較大變化，容易對心理健康造成較大影響，尤其是當身體健康狀況發生較大變化的時候，更容易引發心理疾病。養老機構可以和某些?？漆t療機構或心理咨詢機構建立合作關系，為老人進行心理咨詢輔導，為養老機構內部的醫務人員和護理人員提供心理咨詢服務培訓。

醫療護理培訓。醫療護理培訓是養老機構和醫療機構合作的重要方面。這種培訓是多方面多層次的，包括對養老機構醫務人員的專業知識培訓、對養老機構護理人員的醫療注意事項培訓、對入住老人常見病和慢性病預防和康復知識培訓、健康保健常識的講座等。

綜上，要促進養老機構與醫療機構的合作，就需要堅持政府主導、社會各方積極參與的方針，以滿足老年人機構養老醫療需求為根本出發點和落腳點，加強統籌力度，強化優惠政策，創造寬松條件，建立醫療機構與養老機構的有效合作，推動養老事業健康發展。必須調動各方面的積極因素，將政府、養老機構、醫療機構、行業協會等多方主體有機結合起來，整合多方服務主體的資源，共同滿足養老機構日益增長的醫療服務需求。

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