江蘇省醫療服務分級診療實踐程度分析*

◆蔣欣靜　王高玲

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江蘇省醫療服務分級診療實踐程度分析*

◆蔣欣靜王高玲*

分析江蘇省2008年-2013年醫療服務分級診療的實踐程度，發現居民在利用門診、住院服務時更多的傾向于選擇醫院而非基層醫療衛生機構，分級診療狀況不理想。要促進醫療服務分級診療模式的建立主要應解決好基層接得住、醫院舍得放、政策配得好、居民愿意去這四方面的問題。

分級診療；醫療服務利用；江蘇省

First-author's addressNanjing University of Chinese Medicine，Nanjing，Jiangsu，210023，China

我國公立醫院改革已從3個層次展開：縣級公立醫院改革全面推開；城市公立醫院改革進一步擴大試點城市范圍；啟動4省深化醫改綜合試點工作，江蘇、福建、安徽、青海先行先試。全力推進分級診療工作是關鍵性舉措。推行分級診療，實現“基層首診，雙向轉診，分級診療”，能夠緩解人民群眾“看病難，看病貴”這一衛生問題及社會問題。部分學者已就分級診療開展了討論與研究。鄒曉旭等[1]歸納總結現行國際上較為成熟的分級醫療服務體系結構，認為構建分級醫療，應以基層醫療服務為主要內容。明確體系內部各級醫療提供方的功能定位以保障服務的連續性和非重疊性。雷光和等[2]認為雙向轉診可以加快分級醫療診療服務體系重構的進程，有利于三級醫院和綜合醫院從常見病診治中解放出來，使其回歸“高尖精”的醫療服務定位。付強[3]認為建立分級診療模式是深化醫改、突破醫改瓶頸的關鍵，也是改善基本醫療服務資源配置和有效緩解“看病難，看病貴”難題的基本出路；認為建立該模式有賴于在準確定位分級診療的基礎上建設好分級診療服務體系，完善好相關醫療保險與醫療管理政策，引導基本醫療服務需求理性釋放與合理分流，著力解決“基層接得住，醫保能報銷和患者真受益”三個關鍵問題。本文以醫療服務分級診療為研究主題，對江蘇省2008年-2013年醫療服務分級診療的實踐程度進行分析，期望為分級醫療的有序、持續開展提供政策建議。

1　醫療服務分級診療的基本內涵

通俗地說，分級診療就是患者依據病情、病種及醫療分級體系，選擇到最適宜的醫療機構進行恰當診治[4]。分級醫療的基本內涵與醫療需求的本質是相契合的。人們的醫療需求呈現“正三角”的結構。三角形的底部代表了人們的常見病、多發病的普通需求。這類普通疾病應該在基層醫療衛生機構就能予以治療；三角形的頂部代表了人們疑難雜癥的醫療需求。這類疾病發病率雖不高但診治困難，需要到擁有優質醫療衛生資源的醫院進行診治。“正三角”的醫療需求決定了在利用醫療服務過程中基層醫療衛生機構的利用率應該高于醫院的利用率。除急診外，居民利用醫療衛生服務應首先選擇在基層醫療衛生機構，經過基層醫師判定有轉診必要的，再選擇去醫院就診。

表1江蘇省基層醫療衛生機構與醫院的數量變化趨勢(環比發展速度)

年份(年)醫院機構數(個)機構數量環比發展速度(%)基層醫療衛生機構機構數(個)機構數量環比發展速度(%) 20081093…11655.00…20091112101.7411566.0099.2420101157104.0529098.00251.5820111283110.8929659.00101.9320121426111.1528886.0097.3920131490104.4928815.0099.75平均值1260.17106.4623279.83200.14

2　江蘇省醫療服務分級診療的實踐程度

分級診療有助于形成“健康進家庭，小病在基層，大病到醫院，康復回基層”的新格局，完善的分級診療模式是進入攻堅期醫改的重要內容，可突破長期以來制約我國衛生事業開展的瓶頸。江蘇省作為啟動醫改綜合試點的4省之一，正在全面推進分級診療制度改革。具體到現實中，本文依據2008年-2013年《江蘇省衛生統計資料匯編》的相關數據，分析居民對江蘇省醫院與基層醫療衛生機構的利用情況，來探討江蘇省醫療服務分級診療的實踐程度。

2.1數量設置情況

機構的數量在一定程度上反映了醫療服務的覆蓋率，決定著機構的醫療服務提供量。分析分級診療的實踐程度，首先應對基層醫療衛生機構與醫院的總體數量有一個認識。從總體上來看，江蘇省基層醫療衛生機構的數目在2008年-2013年之間均高于醫院的數量。2008年-2013年基層醫療衛生機構的數量的平均值是醫院數量平均值的18.47倍。6年間醫院的數量總體呈現增長趨勢，其中2011年、2012年兩年的增速均超過了10%。基層醫療衛生機構的數量呈現波動變化，在2011年呈現增加趨勢后連續兩年下滑。具體見表1。

2.2診療服務情況

2008年-2013年，基層醫療機構與醫院的總診療人次均呈現上升趨勢。2008年和2009年兩年基層醫療衛生機構的總診療人次與醫院幾乎持平，2010年至2013年4年基層醫療衛生機構的總診療人次均超越了醫院的總診療人次。基層醫療衛生機構6年的總診療人次平均數是醫院總診療人次平均數的1.2倍。由此看來，基層醫療衛生機構在數量上的絕對優勢并沒有帶來診療服務人次總量的絕對優勢。進一步測算它們的平均診療人次。結果顯示，2008年-2013年，醫院的平均診療人次一直呈增長趨勢，6年間平均診療人次平均增速為3.96%。基層除了2010年下滑外，其余年份呈現上升趨勢，6年間平均診療人次平均增速為-0.31%，即出現了負增長。2008年-2013年醫院的平均診療人次均超過基層醫療衛生機構，醫院的平均診療人次的均值為13.06萬人次，是基層醫療衛生機構的14倍。這在一定程度上說明了江蘇省醫院正承擔著超常的診療服務量。也反映了居民在選擇門診就醫時更傾向醫院而非基層醫療衛生機構，具體數據見表2。

2.3住院服務情況

2008年-2013年間，醫院的總入院人次呈現不斷走高的趨勢，尤其是在2013年達到了38.53%。基層醫療衛生機構的總入院人次呈現波動趨勢，在2010年-2012年間持續下滑。醫院的總入院人次每年均超過了基層醫療衛生機構。醫院的總入院人次6年的均值為基層醫療衛生機構總入院人次均值的4.33倍。由此可見，居民在選擇住院服務時更傾向醫院。從它們平均承擔的住院服務來看，2008年-2013年醫院的平均住院人次依舊保持不斷上漲，在2013年增速達到32.58%之最。基層醫療衛生機構的平均入院人次呈現上下波動趨勢，在2010年下跌62.4%，2011年下跌2.1%之后2012年、2013年又開始呈現上漲勢頭。醫院的平均入院人次2008年-2013年每年都以絕對優勢超越了基層醫療衛生機構。醫院6年的平均入院人次的均值為基層醫療衛生機構的57.73倍。這些數據再次表明，醫院是居民住院服務的首選，這與醫療服務分級診療的理念顯然是不相符合的。具體數據見表3。

表2江蘇省基層醫療衛生機構與醫院的醫療服務量

年份(年)醫院總診療人次(萬人)平均診療人次(萬人)總入院人次(萬人)平均入院人次(人)基層醫療衛生機構總診療人次(萬人)平均診療人次(萬人)總入院人次(萬人)平均入院人次(人)200812828.2211.74438.564012.4212244.861.05165.04141.60200914184.0112.76489.344400.5313747.921.19178.71154.52201015045.9013.00557.214816.0222703.720.78169.0658.10201116702.3213.02643.385014.6823057.280.78168.6956.88201219370.3713.58759.925329.0224826.880.86167.8958.12201321201.2414.231052.727065.2327071.570.94177.3161.53平均值16555.3413.06740.195106.4820608.710.93171.1288.46

表3江蘇省基層醫療衛生機構與醫院的醫療服務量變化趨勢(環比發展速度)

年份(年)醫院總診療人次(%)平均診療人次(%)總入院人次(%)平均入院人次(%)基層醫療衛生機構總診療人次(%)平均診療人次(%)總入院人次(%)平均入院人次(%)2008……………………2009110.57108.69111.58109.67112.28113.33108.28109.122010106.08101.88113.87109.44165.1465.5594.6037.602011111.01100.15115.46104.12101.56100.0099.7897.902012115.97104.30118.11106.27107.67110.2699.53102.182013109.45104.79138.53132.58109.04109.30105.61105.87平均值110.76103.96119.51112.42107.6499.69103.3090.53

3　討論

通過研究發現，2008年至2013年江蘇省醫療服務分級診療狀況逐年有一些好轉，可以看到基層醫療機構的數量遠超于醫院的數量，基層醫療衛生機構的總診療人次一直保持上漲趨勢，平均診療人次除了2010年下滑其余年份均呈現上升趨勢。這些都是江蘇省醫療服務分級診療狀況有所改善的跡象。但是再深入分析數據發現，2008年-2013年基層醫療衛生機構的數量均值為醫院數量均值的18.47倍，然而診療人次均值卻和醫院近乎持平，醫院的平均診療人次甚至為基層醫療衛生機構的4.33倍，醫院的平均入院人次均值是基層醫療衛生機構的57.73倍。醫院的總診療人次、平均診療人次、總入院人次、平均入院人次6年始終保持上漲，而基層醫療衛生機構的總入院人次及平均入院人次卻呈現上下波動的趨勢。由此可見，基層醫療衛生機構數量雖多，但并沒有與之相匹配的醫療服務量。即基層醫療衛生機構數量上的絕對優勢并沒有帶來醫療服務上的絕對優勢。理想的醫療秩序應該是居民的一般常見病、多發病選擇在基層，疑難雜癥等去醫院就診。但通過分析發現，現實中居民的就診路徑呈現倒金字塔形。居民在選擇門診、住院服務時更多的傾向于醫院并非基層醫療衛生機構。這顯然是與分級診療是相背離的。這種無序的就醫會導致基層醫療衛生機構的疾病防治及康復保健功能的缺位及醫院將主要資源集中于小病診治而非大病研究及重病治療方面。因此，實施醫療服務分級診療勢在必行，但實施成效甚微。究其原因有多個方面：(1)基層醫療衛生機構托不住，基層醫療衛生機構吸引不到、留不住人才，政府的投入力度不夠，相關的硬件配套設施不到位，導致基層醫療衛生機構的服務水平和服務質量低下，患者對基層醫療衛生機構失去信任；(2)由于基本藥物目錄的限制，基層社區衛生機構一些常見病、慢性病的藥品及診療項目不齊全，不能滿足居民的診療需求，導致一些患常見病、診斷明確處于康復期的慢性病患者仍需到醫院排隊拿藥看病；(3)醫藥價格在醫院與基層醫療衛生機構之間的差距不大，沒有充分發揮價格杠桿的作用，引導患者有序就醫；(4)醫療保險制度未能起有效的引導調節作用；(5)部分醫院存在出于經濟利益的考慮，出現了滯留患者、延長患者住院時間等阻礙符合下轉條件的患者轉診到基層醫療衛生機構的行為。

4　建議

建立醫療服務分級診療體系，實現“基層首診，雙向轉診，分級診療”的格局是一項系統工程，需要多方聯動。要實現有序就醫需要重點解決以下幾方面問題：基層醫療衛生機構“接得住”。即基層醫療衛生機構應具備治療居民常見病、多發病的能力；醫院“舍得放”，即醫院愿意將符合轉診條件的患者下轉到基層醫療衛生機構；政策措施“配得好”，即需要建立與醫療服務分級診療相匹配的價格、醫保、補償、激勵政策。

4.1強化基層服務能力

基層接得住是實現醫療服務分級診療的前提保障。要實現基層接得住，關鍵是提高基層醫療衛生機構的服務水平和服務質量。首先，要建立一支高素質的基層醫師隊伍，可通過高校定向培養；采用“請進來，走出去的方法”，把專家請進醫院，結成衛生幫扶對象，并送基層醫生進醫院培訓、進修。即引導了醫院優質人才“下沉”，又實現了基層醫療衛生機構在職人員的繼續教育與技能培訓；完善基層人員的人事管理制度，給予一系列優惠政策。激發基層醫務工作人員的積極性，吸引并留住優秀專業人員[5]。其次，加大政府對基層醫療衛生機構的投入，完善基層醫療衛生機構的硬件配套設施，改善居民的就醫環境；為基層醫療機構配齊常見病，諸如高血壓、糖尿病等慢性病的用藥品種及診療項目，使得確診的、病情穩定的患者在基層就可以滿足就醫需求。再者，推行家庭醫生制，對居民實行連續的健康管理，成為名副其實的“居民健康守門人”。

4.2促進醫院下轉患者到基層

醫院為了經濟利益，可能會出現滯留患者、延長患者住院時間等影響醫療服務分級診療的行為。為了避免這種現象的出現，可采取醫院直接舉辦基層醫療衛生機構、托管基層醫療衛生機構、醫院對口支援基層醫療衛生機構，成立“醫聯體”等舉措[6]，以緩解他們之間利益沖突問題，并建立起相關的溝通和協作管理制度。此類措施同時可以起到強基層的作用。但是，成立“醫聯體”、托管、對口支援等措施時要真正觸及內部機制，如整體資源調整、運行管理、激勵約束、經濟補償等機制，不能僅局限于改變外在形式，開展松散的聯合，導致“實而不惠”或“叫好不叫座”。再者相關部門要建立起切實可操作的醫療服務分級診療實施細則，甚至可以考慮通過法律形式來保證分級診療的有序進行。

4.3政府出臺相關配套政策

國際上成功實施醫療服務分級診療模式的國家均充分發揮了“第三方付費”的主導作用。“第三方付費”即醫療保險制度對群眾的就醫起著合理的分流作用[7-8]。目前，江蘇省醫療保險仍未有效的起到合理分流與調劑患者的作用，醫院與基層醫療衛生機構的報銷比例略有差距，但是相差不大，未拉開經社區首診和未經社區首診直接去醫院就診的報銷比例。所以醫保部門需要出臺并切實落實相關政策，如進一步擴大醫院與基層醫療衛生機構的報銷比例來引導居民就醫行為；居民未經基層醫療衛生機構的轉診越級到醫院就診，將得不到醫療保險的報銷或者降低報銷比例。同時醫保部門也要積極探索醫保付費的報銷模式，建立分人群、分人次、分病種的管理機制：基層醫療衛生機構采取按人頭付費方式，醫院采取按總額預付和病種預付相結合的方式，以實現有序的就醫秩序，建立起醫療服務分級診療模式。

4.4引導患者去基層醫療衛生機構

患者愿意去是實現醫療服務分級診療的社會需求保障。只有當患者能夠真正從醫療服務分級診療模式中受益，才會愿意首診在基層。這樣才能成功地建立分級診療模式。因此，在基層的醫療衛生服務能力切實提升，醫院舍得把符合下轉的患者轉診到基層，相關配套政策完善的基礎上，要通過媒體、宣傳欄等居民喜聞樂見的方式正確引導居民，使他們改變，對醫療服務分級診療的認識，形成有序的就醫習慣。

[1]鄒曉旭，姚瑤，方鵬騫.分級診療服務體系構建 國外經驗與啟示[J].中國衛生經濟，2015，34(2)：32-36.

[2]雷光和，陳小嫦.雙向轉診在分級醫療服務體系重構中的作用研究[J].中國衛生事業管理，2012，29(12)：897-899.

[3]付強.促進分級診療模式建立的策略選擇[J].中國衛生經濟，2015，34(2)：28-31.

[4]黃顯官，余郭莉，彭博文，等.實施分級醫療制度 確保醫保基金安全高效運行[J].衛生經濟研究，2013，30(9)：9-13.

[5]方鵬騫，鄒曉旭，孫 宇.我國分級醫療服務體系建設的關鍵問題[J].中國醫院管理，2014，34(9)：1-3.

[6]鄒曉旭，高昭昇，姚瑤，等.基于社會分工理論的分級醫療服務體系理論研究[J].中國醫院管理，2015，35(7)：21-23.

[7]周凌志，劉俊國，羅利剛，等.國外衛生服務“守門人”制度的發展現狀與啟示[J].中國衛生事業管理，2010：116-118.

[8]陳淵青，羅樂宣，王躍平，等.國內外社區衛生服務的進展[J].中國全科醫學，2004，15(7)：1098-1102.

通信作者：

王高玲：南京中醫藥大學公共管理系系主任

E-mail：w980518@163.com

修回日期：2015-10-18

責任編輯：劉蘭輝

Analysis on Practice of Medical Service Hierarchical Treatment in Jiangsu Province/

JIANG Xinjing,WANG Gaoling.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):112-115

The new medical reform enters a crucial stage,and promoting the hierarchical treatment vigorously is the key to advance the health system reform.Analysis on practice of medical service hierarchical treatment in Jiangsu province from 2008 to 2013 was performed,which found that residents in the use of outpatient and inpatient services were more inclined to choose hospital rather than primary health care institutions.Status on hierarchical treatment was not ideal.To promote the establishment of hierarchical treatment mode depends on four aspects,including ability of primary health care institutions,support of hospitals,medical management policy,and residents’ willingness.

Hierarchical Treatment；Use of Medical Service；Jiangsu Province

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.33

2011年度教育部人文社會科學研究青年基金項目(11YJCZH163)；江蘇省社會科學基金項目研究成果(11GLD019)；南京中醫藥大學國家中醫藥管理局重點學科(中醫藥管理學)開放課題(ZYYGLX-10)

蔣欣靜王高玲*

王高玲

南京中醫藥大學江蘇南京210023

2015-09-01