美國心血管醫療服務過度使用分析及啟示

◆明　堅　陳英耀　魏　艷　許　艷

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美國心血管醫療服務過度使用分析及啟示

◆明堅陳英耀*魏艷許艷

心血管疾病帶來的社會經濟負擔不斷加重，相關醫療服務的過度使用問題也越來越受到關注，控制和減少心血管疾病醫療服務的過度使用具有重要意義。介紹了美國心血管醫療服務過度使用的現況、原因及應對措施，并探討其對我國的啟示意義。建議我國建立相關循證臨床指南以支持臨床科學決策，促進醫患溝通與雙方共同決策，有效運用醫保與財務手段，完善法律規范并加強政府監管等。

心血管疾病；醫療服務；過度使用；美國經驗

First-author's addressSchool of Public Health,Fudan University,Shanghai,200032,China

世界衛生組織發表的《全球疾病負擔》評估報告顯示[1]，心血管疾病已成為全人類死亡的主要原因，冠心病等疾病正在奪走越來越多人的生命。我國心血管疾病情況也不容樂觀。《中國心血管病報告2014》指出[2]，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，心血管病占居民疾病死亡構成的40%以上，為我國居民的首位死因。心血管疾病帶來的社會經濟負擔日益加重，這使我們更加關注心血管醫療服務的質量、費用與適宜性等問題。本文聚焦心血管醫療服務利用的過度使用問題，介紹美國心血管醫療服務過度使用的現況及應對策略，并探討其對于我國的啟示。

1　美國心血管醫療服務過度使用概況

當前對“過度使用”尚未權威的定義，相關的概念界定大多模糊不清，且不同學科有著不一樣的角度。美國醫學研究所(Institute of Medicine，IOM)將其定義為“醫療保健服務在其潛在危害超過其可能帶來的益處的情況下被提供。”還有其他相關研究將之定義為“非科學服務”，“過剩服務”，“過度服務”，“重復服務”，“不必要服務”，“有害服務”等[3]。經濟學觀點將其定義為“被提供服務帶來的效益低于其經濟成本”。本研究中服務過度使用主要是指所提供的服務沒有效益或者其帶來的效益小于其潛在的危害[4]。

Deborah Korenstein等2012年系統綜述研究了美國醫療服務過度使用的情況[4]。該研究回顧了1978年-2009年內所有相關醫療服務過度使用的文獻，最終納入172篇研究文獻。其中53篇是關于治療性操作，38篇關于診斷檢測，81篇關于藥物。醫療服務過度使用相關研究主要集中在上呼吸道感染的抗生素使用(59篇)，冠狀動脈造影術(17篇)，頸動脈內膜切除手術(13篇)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)(10篇)，其它關于心血管醫療服務過度使用的還有心臟負荷試驗、冠狀動脈血運重建術、超聲心動圖、經皮腔內冠狀動脈成形術等(見表1)。該研究還比較了在冠狀動脈造影術、血運重建術以及頸動脈內膜切除手術三者隨著時間變化的過度使用比例。其中只有頸動脈內膜切除手術的過度使用比率隨時間有所減少。該研究顯示，美國心血管醫療服務過度使用情況較為嚴峻，而當前關于醫療服務過度使用的研究并不充分。

表1美國心血管醫療服務過度使用的相關研究數量

心血管領域服務文章數量(篇)發表年限(年)多中心或全國數據研究數量及比率(%)過度使用率范圍(%)心臟負荷試驗41996-200803.0～51.7冠狀動脈造影術161987-200710(62.5)4.0～21.8冠狀動脈旁路搭橋術101988-20085(50.0)1.4～14.0血運重建術61994-20035(83.3)6.5～15.0超聲心動圖32006-20091(33.3)8.0～11.0經皮腔內冠狀動脈成形術1199304.0

表2美國心血管醫療服務過度使用的原因、證據及相應的改革機會[7]

原因證據改革機會臨床因素供方缺乏充分證據,知識傳播滯后供方行為改變無效療效比較相關研究多管齊下的知識傳播評估反饋機制與持續性質量改善機制患者潛在危害及副作用數據不充足,醫患雙方共同決策缺失在電子病例中嵌入臨床決策支持患者教育與醫患共同決策經濟因素供方按服務收費的補償方式補償結構鼓勵增加服務量服務價值的支付方式:捆綁支付,風險/成本分擔,績效支付,總額支付患者廣泛保險覆蓋價格透明度(對于供方與患者雙方)產業高新技術與藥物伴隨高利潤直接面向患者的營銷基于服務價值的醫療保險方案,患者選擇高價值服務授權之前進行嚴格審查文化因素供方關注于醫學行為與干預措施創造更好的臨床證據患者無所為不如有所為患者教育法律因素供方不當治療的擔憂與自我防御性醫學侵權行為改革

過度提供醫療服務會造成衛生費用的上漲。有研究預估，美國30%的衛生費用是由于服務的過度提供[5]。在美國，心血管疾病是主要死因，心血管疾病相關費用占到美國衛生總費用的17%[6]。即使心血管疾病研究處于循證醫學發展前沿，醫療服務服務過度使用的形勢也依然嚴峻[7]。Xiaoyan Huang和Meredith Rosenthal進一步總結分析了美國心血管醫療服務過度使用的證據[7]。從適宜使用標準來看，美國國家心血管注冊研究(NCDR)統計的2009年-2010年內500 000例經皮冠狀動脈介入治療(Per-Cutaneous Coronary Intervention,PCI)手術中12%～19%是不適宜提供，20%～38%的適宜性不確定[7]；NCDR數據分析還顯示，22.5%的ICD植入并沒有遵從臨床指南[8]；Medicare病人群中3.75%的術前心臟負荷試驗是不必要的[9]。除了這些直接的證據之外，還有許多非直接證據顯示心血管醫療服務的過度使用。有研究發現[10]，超過10倍的成像壓力測試，8.5倍的超聲心動圖以及超過了8倍的PCI和3倍的CABG的使用，均被認為出現了其它原因無法解釋的地區差異[10]，提示了潛在的醫療服務過度使用情況。

2　原因分析及改革機會

Xiaoyan Huang和Meredith Rosenthal綜合分析了美國心血管醫療服務過度使用的原因，并探討了相應的改革機會[7]。該研究認為，心血管醫療服務過度使用的原因可從臨床因素、經濟因素、文化因素和法律因素等角度來解釋，并可從供方因素和患者因素分別進行分析，并可據此來探討相應的改革機會(具體見表2)。

3　應對措施

Xiaoyan Huang和Meredith Rosenthal在總結分析美國心血管醫療服務過度使用的原因及改革機會的基礎上，提出了降低心血管醫療服務過度使用的策略及對策建議[7](具體見表3)。

David J.Ballard和Bradley M.Leonard的研究同樣關注心血管醫療服務的過度使用問題[11]。該研究主要聚焦在血運重建術，從國家優先伙伴關系(National Priorities Partnership，NPP)引發出關于減少血運重建術過度使用的問題分析及對策探討。NPP是眾多轉變美國醫療衛生服務提供的重要舉措之一，其把“消除醫療服務過度使用的同時，提供適當的醫療服務”作為首要任務。而血運重建術，包括冠狀動脈旁路移植術(CABG)和經皮冠狀動脈介入術(PCI)，是作為減少醫療服務過度使用的一個關鍵點之一。

關于減少血運重建術過度使用的潛在干預措施，該研究認為，對于干預措施的評價和發展在今后的研究中應當得到進一步重視。David J.Ballard和Bradley M.Leonard研究認為[11]，即使有臨床決策實時支持工具、財務刺激手段、績效信息公開以及個體化知情同意與適宜使用標準的整合，PCI的減少也還需要依靠醫保公司來實現。應當采取更嚴密的措施來促進適當的PCI和CABG服務的提供，并著力于保障患者能夠獲得最適宜并最有效的服務。相關干預措施分析見表4。

表3應對心血管醫療服務過度使用的對策與建議[7]

策略建議開發更完善的數據信息與更有效的支持工具,改變臨床實踐進行更多的療效比較研究,支持適宜診斷與臨床路徑進一步強調衛生經濟學評價分析對于新興診療技術的重要性開發具體可執行的“過度使用”衡量工具與準則切實改善醫生行為,促進基于臨床指南的醫療行為利用經濟利益驅動手段減少過度使用,提高醫療價值轉變按項目付費的支付方式為捆綁支付與總額控制,鼓勵風險分擔與醫療價值調整相關補償報銷方案,鼓勵創造總體更佳臨床效果的臨床行為基于區域服務需要,更加嚴格地監管專科醫療服務以提高可及性有效對接患者訴求與高價值醫療服務特性以質量、成本和健康信息的透明化促進患者參與服務決策有效利用成本分攤,基于醫療價值的醫保方案與患者利益的結合,促進更佳的醫療服務價值開發運用更有效的疾病管理方案,確保醫療服務行為與方案依從性

表4美國心血管醫療服務過度提供的應對措施[11]

應對措施具體描述臨床決策實時支持工具全面數據收集工具的發展和評價以此實時支持臨床血運重建術適宜性使用決策。例如,基于循證醫學的臨床指南(整合電子和紙質流程和提示器、計算機輔助診斷工具、強制性地收集其他專業人士意見)財務激勵“胡蘿卜加大棒”措施使CABG和PCI過度使用減少盡管第二意見參考項目和預認證使得手術率下降,但并無對照研究證明那些沒有預認證的手術是不是不應該做的績效付費項目一定程度有效控制成本,減少過度使用績效信息公開在資格認證、財務激勵以及公共報告三種方式中,績效信息公開和反饋被認為是最有前景的減少過度使用的方式應當將其應用在心血管醫療服務的適宜性控制上個體化的知情同意臨床決策應以患者為中心,使患者接受最恰當且有效的治療治療前使患者了解其個體相關風險及長期效益等相關信息非常重要基層醫生與專科醫生的角色定位與合作很關鍵個體風險信息服務管理通過知情同意實施來實時支持醫生臨床決策,具有參考價值;但知情同意書通常籠統且模糊,患者不易理解;應當結合適宜性使用標準和PCI適宜使用率,基于患者個體化臨床情況來促進知情同意實施

4　對我國的啟示

隨著我國社會經濟的發展，國民生活方式發生了深刻的變化，我國心血管疾病危險因素的流行趨勢也呈明顯上升態勢。這導致心血管病的發病人數持續增加[12]，心血管疾病造成的社會經濟負擔也日趨嚴峻[13]。心血管病相關醫療服務的過度使用在我國也是廣受社會各界關注，尤其是經皮冠狀動脈介入術(俗稱“支架”)更是廣為社會詬病[14-17]。“濫用心臟支架問題已相當嚴重，12%的患者被過度治療，38%的支架屬于可放可不放”[18]。探討如何控制和減少我國心血管疾病相關醫療服務項目的過度使用意義重大。本研究基于美國心血管醫療服務過度使用現況及應對措施，探討提出了其對于我國的啟示與借鑒意義。

4.1建立循證臨床指南以支持臨床科學決策

科學適宜的臨床決策需要權威的臨床指南或適宜使用標準，而科學合理的指南或標準的制定又需要有大量高質量的臨床循證醫學研究作為基礎。美國心血管醫療服務過度使用相關研究并不充分，關于過度使用干預措施的實施及效果評估也不充足，我國亦然。已有大量的文獻及報道指出，心血管醫療服務過度使用的嚴峻形勢，卻鮮有科學循證的研究告訴我們什么是適宜，什么是不適宜，以及臨床如何決策才能保證提供適宜性的服務。借鑒美國應對心血管醫療服務過度使用的相關措施，本研究建議我國應鼓勵開展臨床相關心血管醫療服務過度使用的研究，鼓勵開發并完善臨床數據信息系統，并以此改善醫生行為與臨床實踐，支持臨床科學適宜地決策。

控制和減少我國心血管醫療服務過度使用，首先需要明確服務過度使用的定義，并基于充分的基礎研究與數據資料，明確適宜的標準。然后依照適宜使用標準，建立基于循證醫學的心血管疾病治療的臨床指南，并不斷更新，以此來實時支持臨床醫生的科學決策。此外，其他心血管專業人士的治療意見對于醫生制定科學合理治療方案具有重要的價值。建議成立醫療專家委員會定期評估醫生特定的診療案例，以促進臨床規范決策。

4.2加強績效信息公開

醫院績效信息的公開在美國相關研究中被認為是控制和減少過度使用非常重要的方式之一。醫院績效信息的公開有利于促進社會各界對于醫院，尤其是公立醫院的監督，有利于破除“以藥養醫”的格局，促使醫院為患者提供最科學、適宜的醫療服務。另一方面，控制和減少心血管醫療服務的過度使用，患者的參與必不可少。美國NPP認為“消除醫療服務過度使用的同時，為患者提供適當的醫療服務”具有極其重要的意義，相關研究也認為應當著力于保障患者能夠獲得最適宜并最有效的醫療服務。研究建議，應建立相關機制，加強醫院績效信息公開；應加強心血管病人患者的教育，患者不應盲目迷信心臟支架，也不應一味拒絕，須在醫患雙方有效溝通的基礎上，促進醫患雙方的共同決策。

個體化的知情同意在心血管醫療服務臨床決策中應當得到強調，知情同意一方面是維護患者的知情權與自主權；另一方面有利于臨床醫生發現和考慮患者更全面、更深層的醫療需求。有效的知情同意，應當包含對患者的良好教育。醫生須清楚告知相關服務項目的優勢和弊端，以及可能引發的各種后遺癥及高昂醫藥、養護費用等。在良好有效的醫患溝通的基礎上，才能更好地實現和促進醫患雙方的共同決策，醫生才能更全面、深層地結合患者個體化的需求提供最適宜的醫療服務。

4.3有效運用醫保及財務機制，完善法律規范并加強政府監管

心臟支架濫用的背后，是巨大的利益誘惑，經濟因素是造成心血管醫療服務過度使用最主要的因素之一。而利用經濟刺激的手段來控制和減少服務過度使用也是極其有效的方式。本研究認為，心血管醫療服務的醫保付費機制，應當由較傳統的按服務項目付費轉變為按績效付費，并進行總額控制，強化醫保的控費機制。美國老年醫療照顧計劃(Medicare)中的醫保捆綁支付方式能夠有效控制和減少醫療成本并提高醫療服務質量，這對于改善我國醫保付費機制，控制和減少心血管醫療服務過度使用也具有一定的參考意義。還應強化獎懲機制，針對性地建立和完善科學考評的績效制度，鼓勵適宜的、高醫療價值的醫療服務。

相關部門應當完善相關法律法規，政府應當加強監督監管。當前我國針對醫療服務過度使用的相關法律法規還比較缺乏，這使得許多心血管醫療服務過度使用的牟利行為有機可乘。應當進一步以法律法規的形式來規范醫院及醫生的臨床行為，促進臨床的科學適宜決策。進一步健全公立醫院管理體制，嚴禁醫院或醫生從藥品和醫療設備檢查上謀取私利，強化心血管醫療服務項目的會診、審批等制度規定。在此基礎上，政府相關部門應加強對醫院及醫生的行為監管，健全和完善相應的事前、事中、事后的監管制度，有效控制和減少我國心血管醫療服務的過度使用。

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通信作者：

陳英耀：復旦大學公共衛生學院副院長/衛生部衛生技術評估重點實驗室主任

E-mail：jmjing14@fudan.edu.cn

責任編輯：劉蘭輝

Countermeasures on Overuse of Cardiovascular Medical Services in American and It’Simplication to China/

MING Jian,CHEN Yingyao,WEI Yan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):122-125

Social and economic burden by cardiovascular diseases is increasing,and the issue of overuse in cardiovascular medical services is being much more concerned,which puts a significant meaning on reducing of overuse in cardiovascular services.The paper reviewed the situation,reasons and countermeasures of overuse in cardiovascular services in American,and explored its implications to China.It is suggested to establish evidence based clinical guideline for clinical decision-support,promote communication between doctors and patients for shared decision-making,take advantage of medical insurance and financial incentives measures,improve legal norm and strengthen government supervision,etc.

Cardiovascular Diseases; Medical Service; Overuse; American Experience

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.36

明堅陳英耀*魏艷許艷

陳英耀

復旦大學公共衛生學院/衛生部衛生技術評估重點實驗室上海200032

2015-10-19