保留腎臟手術治療原發性輸尿管癌臨床療效分析

于滿，王志勇，馬光，宋殿賓，王澤民，李俊鵬，遲強，王振潮，徐輝，辛立升，常輝

（承德醫學院附屬醫院 泌尿外科，河北 承德 067000）

保留腎臟手術治療原發性輸尿管癌臨床療效分析

于滿，王志勇，馬光，宋殿賓，王澤民，李俊鵬，遲強，王振潮，徐輝，辛立升，常輝

（承德醫學院附屬醫院 泌尿外科，河北 承德 067000）

目的探討原發性輸尿管癌保留腎臟手術的臨床療效。方法回顧性分析承德醫學院附屬醫院1988年1月-2014年12月對原發性輸尿管癌43例做了保留腎臟的手術治療。其中，男性24例，女性19例；年齡42～84歲，平均67.3歲。腫瘤發生在左輸尿管20側，右輸尿管16側，雙側輸尿管同時發生腫瘤7例。34側腫瘤發生在遠段輸尿管，16側發生在中上段輸尿管。行輸尿管部分切除端端吻合術16側，行輸尿管下段及膀胱袖狀切除、輸尿管膀胱再植30側，4側行輸尿管鏡手術。結果隨訪6～312個月，死亡11例，其中5例死于心腦血管疾患；4例死于其他原因，2例死于癌轉移，其余32例均存活。輸尿管鏡手術在1年內均復發，再次切開手術。其中6例在術后6～38個月膀胱再發腫瘤，均經尿道腫瘤切除后無瘤存活。結論對低級、低期的原發性輸尿管腫瘤保留腎臟手術是可行的。其預后良好，但有局部復發的危險，應密切隨訪。

輸尿管癌；輸尿管切除；保腎手術；復發；預后

上尿路腫瘤大約占尿路上皮腫瘤的5%～10%，腎盂腎盞的腫瘤是輸尿管癌的4倍［1］。可見在臨床上原發性輸尿管癌少見，約占尿路上皮腫瘤的1%。因殘段輸尿管腫瘤的高復發性（16%～58%）和腫瘤同側上尿路多中心性特點（15%～44%），患側腎輸尿管切除伴膀胱袖狀切除術仍是原發性輸尿管癌的首選治療方法［2］。該術式切除范圍包括患側腎、輸尿管及其膀胱出口。但對年齡較大、腎臟功能不佳或合并有高血壓、糖尿病者，雙側輸尿管發生腫瘤，可選擇保留腎臟的手術，特別是低級低期的腫瘤，其局部復發較為少見。保留腎臟手術可避免或減少患腎切除術后長期腎臟替代治療。承德醫學院附屬醫院1988年1月-2014年12月對原發性輸尿管癌的43例50側做了保留腎臟的手術治療，對其臨床療效進行分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組43例。其中，男24例，女19例；年齡42～84歲，平均67.3歲。腫瘤發生在左側輸尿管20側，右側16側，雙側輸尿管同時發生腫瘤7例。腫瘤發生在中上段輸尿管16側，下段及遠段輸尿管34側。病史14 d～8個月，平均4.3個月。以間斷性全程肉眼血尿就診28例，伴有腰部鈍痛4例；因體檢B超發現腎積水6例，反復尿路感染癥狀3例；無陽性體征6例。患側脊肋角叩擊痛5例，中上腹部有深壓痛8例。尿常規顯示RBC++～++++38例，正常的5例。本組除7例雙側輸尿管同時發生腫瘤外，孤腎3例（2例分別在1年前和5年前因對側腎盂腫瘤行腎、輸尿管全長加膀胱袖狀切除、1例在2年前因對側腎臟透明細胞癌行根治性腎切除術），已經存在腎功能不良4例，血清肌酐在132～248μmol/L（正常值44～80μmol/L），因伴有糖尿病、高血壓9例，其余20例通過術前泌尿系統螺旋CT重建或磁共振尿路水成像（MR urography，MRU）考慮腫瘤為低期。

1.2特殊檢查

靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）5例，患側腎臟顯示不清或不顯影3例，顯示輸尿管充盈缺損2例；逆行造影12例，顯示腫瘤段輸尿管充盈缺損8例，造影劑不能上行的4例，見圖1、2。所有患者術前均做泌尿系統B超檢查，4例未發現明顯異常，顯示39例46側患側腎臟輕至中度積水，同時顯示中上段輸尿管占位性病變的16側，下段25側，顯示膀胱占位病變2例。螺旋CT檢查31例，均顯示患側腎及腫瘤近段輸尿管輕至中度積水、輸尿管占位性病變，見圖3～5。MRU檢查6例，均檢出了腫瘤的部位及患側腎積水。所有影像學檢查，均顯示腫瘤未侵及輸尿管壁外，無局部及腹膜后腫大淋巴結（臨床分期均為TN0M0期）。膀胱鏡檢查30例，發現膀胱同時伴有腫瘤2例，見患側輸尿管口噴血或凝血塊附著者26例，其余2例未發現異常。輸尿管鏡檢查4例，均檢出了輸尿管內腫瘤。尿脫落細胞學檢查12例，檢出瘤細胞5例。同位素核素（99mTc-DTPA）腎動態顯像+腎小球濾過率檢查25例，顯示患側腎臟腎小球濾過功能在12.6～28.5ml/min之間。

圖1　靜脈尿路造影和逆行尿路造影

圖2　逆行尿路造影及手術切除標本

圖3　螺旋CT三維重建及手術切除標本

圖4　螺旋CT三維重建

圖5　螺旋CT三維重建

1.3治療

本組43例50側均行保留腎單位的手術治療，其中16側腫瘤位于中上段輸尿管，行腫瘤段輸尿管部分切除，端端吻合術，輸尿管內留置DJ管4～6周；34側為輸尿管下段腫瘤，其中4側考慮為低期及低級腫瘤，行輸尿管鏡電灼，但在術后4～12個月局部腫瘤復發，爾后行輸尿管遠段及膀胱袖套狀切除輸尿管膀胱再植術；其余27側直接行輸尿管遠段及膀胱袖套狀切除后輸尿管膀胱再植術；3側因輸尿管切除過長，張力較大，而行膀胱壁瓣輸尿管吻合，輸尿管內留置單J管2周；7例雙側者1次手術4例，分次手術3例。輸尿管下段腫瘤者，術中盡量行同側的盆腔淋巴結清掃，有利于分期及判斷預后，但本組中無淋巴結轉移者。合并膀胱腫瘤2例同時行膀胱部分切除。術后常規膀胱灌注化療藥1～2年，術后第1年，每3個月復查膀胱鏡1次和泌尿系統的B型超聲檢查，部分患者行IVU或螺旋CT三維重建，第2年，每半年1次。以后每年1次，如出現血尿隨時檢查。

1.4病理診斷、分級及分期

尿路上皮癌48側：G1級15側，G2級23側，G2～G3級7側，G3級3側；低分化鱗癌1側，尿路上皮癌合并腺癌1側。病理分期均為TN0M0期，其中T1期18側，T2期24側，T3期5側，T4期3側。

2　結果

患者隨訪6～312個月，死亡11例（25.6%），其中5例（11.6%）在術后18～46個月死于心腦血管疾患；4例（9.3%）在術后30～72個月死于其他原因（1例術后2年發生膽管癌，6個月后死亡；2例術后第3年和第5年死于肝癌；1例死于外傷）；2例（4.7%）輸尿管上段腫瘤分別在術后第3年和第5年局部復發并腹膜后轉移而死亡。其余32例（74.4%）無瘤存活，存活最長時間已達18年。其中4例輸尿管鏡手術均局部復發，再次行輸尿管遠段及膀胱袖狀切除，輸尿管膀胱再植存活，6例（14.0%）在術后6～38個月時膀胱再發腫瘤，均經尿道腫瘤切除后無瘤存活，腫瘤復發與未復發存活曲線見圖6。

圖6　復發與未復發患者的生存曲線

3　討論

3.1原發性輸尿管癌的發生率

尿路上皮癌占最常見腫瘤的第4位，而下尿路（膀胱和尿道）尿路上皮癌占90%～95%，上尿路（腎盂、腎盞和輸尿管）占尿路上皮癌的5%～10%［1］。原發性輸尿管癌是臨床上少見的尿路上皮惡性腫瘤，約占泌尿系腫瘤的1%，占上尿路腫瘤的25%，在西方國家上尿路腫瘤每年發病率為2/10萬［2］。最為常見的為移行細胞癌，約占95%以上，鱗狀細胞癌和腺癌少見。極少見的有淋巴上皮樣癌［3-4］、非白血病性粒細胞性肉瘤等［5］。

3.2原發性輸尿管癌的手術治療方式

因殘段輸尿管腫瘤的高復發性（16%～58%）和腫瘤同側上尿路多中心性特點（15%～44%），患側腎輸尿管全長切除加膀胱袖狀切除仍是治療原發性輸尿管癌的首選方法［2］。但是對于孤立腎（解剖性或功能性）、腎功能不良、潛在的腎功能損害性病變（高血壓、糖尿病等）或雙側上尿路腫瘤的患者，應采用保留腎臟的手術。國外近年來對于單發、低分級、低分期（G1～G2，T1）的輸尿管下端腫瘤，亦傾向于采用保留腎臟的術式。但對所保留的腎臟必需有一定的功能，CT上顯示腎臟實質厚至少＞0.5 cm，99mTc-DTPA腎小球濾過率檢查提示＞10%，否則腎臟無保留價值。本組43例50側原發性輸尿管癌的保留的腎臟手術均達到上述標準。保留腎臟的手術包括輸尿管部分切除端端吻合術、遠段輸尿管及膀胱袖狀切除輸尿管膀胱再植術、輸尿管全長切除后自體腎移植和經輸尿管鏡腫瘤電灼術或鈥激光切除術等。目前，微創技術的不斷發展，由于腹腔鏡技術的熟練，遠段輸尿管及膀胱袖狀切除和輸尿管膀胱再植，用機器人腹腔鏡或單純腹腔鏡均能完成［6-7］。尤其以輸尿管鏡切除為熱點，但輸尿管鏡操作有一定的空間限制，只適用于腫瘤＜1.5 cm、并且為低期低級別腫瘤，此外，輸尿管鏡術后局部復發率高于開放性手術，內鏡手術局部復發率為25%～93%［8］。本組僅做了4例，在1年內100%的復發，可能與經驗不足，擔心灼穿輸尿管而導致電灼深度及范圍不足等因素有關。雖然輸尿管鏡手術是微創，具有良好的發展前景，但目前還不能完全替代開放性手術。開放性輸尿管部分切除能夠保留腎臟外，還能提供足夠的病理標本且能進行準確的分級和分期。對于低級的中上段腫瘤、用內鏡無法完全切除應該行輸尿管部分切除端端吻合術。LEHMANN等［9］對51例輸尿管腫瘤行輸尿管部分切除，10年無腫瘤進展存活率80%，同側上尿路腫瘤復發僅10%。本組50側，16側中上段腫瘤做了輸尿管部分切除、端端吻合術，其局部復發僅2側（4.0%），低于LEHMANN等報告。為了防止手術時腫瘤播散和種植，術中先在腫瘤段輸尿管兩端結扎，然后輕輕分離輸尿管周圍，并盡量避免擠壓腫瘤，手術切緣距腫瘤至少1.0～2.0 cm。原發性輸尿管癌保留腎臟手術擔心的主要問題是膀胱再發或局部復發腫瘤。即便實施了標準根治術，膀胱癌的復發率仍為20%～50%，中下段輸尿管癌行保留腎臟手術后雖然有膀胱腫瘤復發，但近端很少復發。GIANNARINI等［10］對43例原發性輸尿管移行細胞癌進行研究，其中19例行遠段輸尿管切除伴膀胱袖狀切除，24例根治性腎切除加輸尿管膀胱袖狀切除術。平均隨訪58個月（3～260個月），保留腎臟手術的19例患者中5例（26.3%）在術后15個月發生膀胱腫瘤，根治性腎切除的24例患者中8例（33.3%）在術后5.5個月發生膀胱腫瘤。保留腎臟手術中5例患者和根治性腎切除6例患者死于癌轉移。保留腎臟手術的2例（10.5%）患者在術后42個月和105個月時在同側上尿路再發尿路上皮癌。本組43例患者中6例（14.0%）在術后6～38個月時膀胱再發腫瘤，而局部腫瘤復發僅2側（4.0%），均略低于國外作者報告。

3.3原發性輸尿管癌手術治療后的療效

ZIGEUNER等［11］回顧性分析上尿路移行細胞癌采用不同手術方式包括對預后的影響，認為影響預后的關鍵因素不是手術方式，而是腫瘤的分期和分級。低分期、低分級的腫瘤行保留腎臟手術或根治術預后均較好；反之，高分期、高分級的腫瘤無論采取何種手術方式預后均差。但BAGRODIA等［12］比較分析835例上尿路腫瘤，平均年齡69歲（32～97歲），其中輸尿管部分切除81例（9.7%），根治性腎切除754例（90.3%），隨訪1～246個月，平均5年存活率在兩組間無明顯差別。JELDRES等［13］對2044例T1～T4N0M0的輸尿管移行細胞癌進行分析，其中569（27.8%）例施行輸尿管部分切除，1 222（59.8%）行腎輸尿管和膀胱袖狀切除，253（12.4%）行腎輸尿管切除術而未行膀胱袖狀切除。平均隨訪30個月，2年時3種術式存活分別為92.2%、89.1%和88.5%（P≥0.05）；5年時分別為86.6%、82.2%和 80.5%（P≥0.05）。輸尿管中段低級、低期的腫瘤和輸尿管遠端腫瘤可選擇部分輸尿管切除術，輸尿管部分切除可減少并發癥并保存了腎臟。徐冉等［14］通過多因素分析，發現術后腎功能水平、腫瘤大小、病理分級和病理分期是影響腫瘤患者總生存期的獨立因素，其中腫瘤越大，病理分級和分期越高，患者死亡風險越大。而術后較高水平的肌酐清除率可以降低疾病的死亡風險，手術方式并不能影響總體存活率。筆者認為，對于原發輸尿管癌保留腎臟手術前，影像學檢查是關鍵，能夠顯示腫瘤侵及的程度和范圍，特別是腎功能正常的低分級、低分期的單發腫瘤和位于輸尿管下段的腫瘤，做保留腎臟的手術是可行，其預后良好，但有局部復發膀胱再發腫瘤的危險，術后應常規膀胱內灌注化療藥物，并密切隨訪。

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（張西倩編輯）

Clinical effect of kidney-sparing surgery for primary ureteral carcinoma

Man Yu，Zhi-yongWang，Guang Ma，Dian-bing Song，Ze-min Wang，Jun-peng Li，Qiang Chi，Zhen-chaoWang，Hui Xu，Li-sheng Xin，HuiChang
（Department of Urology，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde，Hebei 067000，China）

Objective To explore the clinical efficacy of kidney-sparing surgery for primary ureteral carcinoma. M ethods From January 1988 to December 2014，43 cases of kidney-sparing surgery for primary ureteral carcinoma were retrospeclively investigated.There were 24 males and 19 females with the mean age of 67.3 years.Twenty cases were located in the left ureter，16 in the right，and 7 patients had tumor in both sides at the same time.A number of 34 sides got tumor in the distal ureter and 16 sides in the middle and upper segment ureter.Among all 50 sides，16 sides underwent ureteral segmental resection and end-to-end anastomosis，30 sides underwent distal ureteral segmental resection with bladder cuff excision and reimplantation on the bladder，and 4 sides underwent electric bright under the ureteroscope.Results The follow-up time was 6-312 months.Death occurred in 11 cases，of which 5 cases died of cardiocerebrovascular disease，4 cases died of other causes，2 cases died of cancer metastasis，and the rest 32 cases survived.Recurrence occurred in all the patients underwent ureteroscopy surgery in 1 year.Recurrence of bladder tumor happened in 6 cases in 6-38months.Conclusions Kidney-sparing surgery is a feasible treatment option in patients with lower stage and grade of primary ureteral carcinoma.It provides good prognosis，butalso has a risk of recurrence.

ureter carcinoma；ureterectomy；kidney-sparing surgery；recurrence；prognosis

R 737.13

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.024

1005-8982（2016）12-0112-05

2015-11-12