保留腎臟手術(shù)治療原發(fā)性輸尿管癌臨床療效分析

于滿，王志勇，馬光，宋殿賓，王澤民，李俊鵬，遲強(qiáng)，王振潮，徐輝，辛立升，常輝

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 承德 067000）

保留腎臟手術(shù)治療原發(fā)性輸尿管癌臨床療效分析

于滿，王志勇，馬光，宋殿賓，王澤民，李俊鵬，遲強(qiáng)，王振潮，徐輝，辛立升，常輝

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 承德 067000）

目的探討原發(fā)性輸尿管癌保留腎臟手術(shù)的臨床療效。方法回顧性分析承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1988年1月-2014年12月對(duì)原發(fā)性輸尿管癌43例做了保留腎臟的手術(shù)治療。其中，男性24例，女性19例；年齡42～84歲，平均67.3歲。腫瘤發(fā)生在左輸尿管20側(cè)，右輸尿管16側(cè)，雙側(cè)輸尿管同時(shí)發(fā)生腫瘤7例。34側(cè)腫瘤發(fā)生在遠(yuǎn)段輸尿管，16側(cè)發(fā)生在中上段輸尿管。行輸尿管部分切除端端吻合術(shù)16側(cè)，行輸尿管下段及膀胱袖狀切除、輸尿管膀胱再植30側(cè)，4側(cè)行輸尿管鏡手術(shù)。結(jié)果隨訪6～312個(gè)月，死亡11例，其中5例死于心腦血管疾患；4例死于其他原因，2例死于癌轉(zhuǎn)移，其余32例均存活。輸尿管鏡手術(shù)在1年內(nèi)均復(fù)發(fā)，再次切開手術(shù)。其中6例在術(shù)后6～38個(gè)月膀胱再發(fā)腫瘤，均經(jīng)尿道腫瘤切除后無瘤存活。結(jié)論對(duì)低級(jí)、低期的原發(fā)性輸尿管腫瘤保留腎臟手術(shù)是可行的。其預(yù)后良好，但有局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，應(yīng)密切隨訪。

輸尿管癌；輸尿管切除；保腎手術(shù)；復(fù)發(fā)；預(yù)后

上尿路腫瘤大約占尿路上皮腫瘤的5%～10%，腎盂腎盞的腫瘤是輸尿管癌的4倍［1］。可見在臨床上原發(fā)性輸尿管癌少見，約占尿路上皮腫瘤的1%。因殘段輸尿管腫瘤的高復(fù)發(fā)性（16%～58%）和腫瘤同側(cè)上尿路多中心性特點(diǎn)（15%～44%），患側(cè)腎輸尿管切除伴膀胱袖狀切除術(shù)仍是原發(fā)性輸尿管癌的首選治療方法［2］。該術(shù)式切除范圍包括患側(cè)腎、輸尿管及其膀胱出口。但對(duì)年齡較大、腎臟功能不佳或合并有高血壓、糖尿病者，雙側(cè)輸尿管發(fā)生腫瘤，可選擇保留腎臟的手術(shù)，特別是低級(jí)低期的腫瘤，其局部復(fù)發(fā)較為少見。保留腎臟手術(shù)可避免或減少患腎切除術(shù)后長(zhǎng)期腎臟替代治療。承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1988年1月-2014年12月對(duì)原發(fā)性輸尿管癌的43例50側(cè)做了保留腎臟的手術(shù)治療，對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組43例。其中，男24例，女19例；年齡42～84歲，平均67.3歲。腫瘤發(fā)生在左側(cè)輸尿管20側(cè)，右側(cè)16側(cè)，雙側(cè)輸尿管同時(shí)發(fā)生腫瘤7例。腫瘤發(fā)生在中上段輸尿管16側(cè)，下段及遠(yuǎn)段輸尿管34側(cè)。病史14 d～8個(gè)月，平均4.3個(gè)月。以間斷性全程肉眼血尿就診28例，伴有腰部鈍痛4例；因體檢B超發(fā)現(xiàn)腎積水6例，反復(fù)尿路感染癥狀3例；無陽性體征6例。患側(cè)脊肋角叩擊痛5例，中上腹部有深壓痛8例。尿常規(guī)顯示RBC++～++++38例，正常的5例。本組除7例雙側(cè)輸尿管同時(shí)發(fā)生腫瘤外，孤腎3例（2例分別在1年前和5年前因?qū)?cè)腎盂腫瘤行腎、輸尿管全長(zhǎng)加膀胱袖狀切除、1例在2年前因?qū)?cè)腎臟透明細(xì)胞癌行根治性腎切除術(shù)），已經(jīng)存在腎功能不良4例，血清肌酐在132～248μmol/L（正常值44～80μmol/L），因伴有糖尿病、高血壓9例，其余20例通過術(shù)前泌尿系統(tǒng)螺旋CT重建或磁共振尿路水成像（MR urography，MRU）考慮腫瘤為低期。

1.2特殊檢查

靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）5例，患側(cè)腎臟顯示不清或不顯影3例，顯示輸尿管充盈缺損2例；逆行造影12例，顯示腫瘤段輸尿管充盈缺損8例，造影劑不能上行的4例，見圖1、2。所有患者術(shù)前均做泌尿系統(tǒng)B超檢查，4例未發(fā)現(xiàn)明顯異常，顯示39例46側(cè)患側(cè)腎臟輕至中度積水，同時(shí)顯示中上段輸尿管占位性病變的16側(cè)，下段25側(cè)，顯示膀胱占位病變2例。螺旋CT檢查31例，均顯示患側(cè)腎及腫瘤近段輸尿管輕至中度積水、輸尿管占位性病變，見圖3～5。MRU檢查6例，均檢出了腫瘤的部位及患側(cè)腎積水。所有影像學(xué)檢查，均顯示腫瘤未侵及輸尿管壁外，無局部及腹膜后腫大淋巴結(jié)（臨床分期均為TN0M0期）。膀胱鏡檢查30例，發(fā)現(xiàn)膀胱同時(shí)伴有腫瘤2例，見患側(cè)輸尿管口噴血或凝血塊附著者26例，其余2例未發(fā)現(xiàn)異常。輸尿管鏡檢查4例，均檢出了輸尿管內(nèi)腫瘤。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查12例，檢出瘤細(xì)胞5例。同位素核素（99mTc-DTPA）腎動(dòng)態(tài)顯像+腎小球?yàn)V過率檢查25例，顯示患側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過功能在12.6～28.5ml/min之間。

圖1　靜脈尿路造影和逆行尿路造影

圖2　逆行尿路造影及手術(shù)切除標(biāo)本

圖3　螺旋CT三維重建及手術(shù)切除標(biāo)本

圖4　螺旋CT三維重建

圖5　螺旋CT三維重建

1.3治療

本組43例50側(cè)均行保留腎單位的手術(shù)治療，其中16側(cè)腫瘤位于中上段輸尿管，行腫瘤段輸尿管部分切除，端端吻合術(shù)，輸尿管內(nèi)留置DJ管4～6周；34側(cè)為輸尿管下段腫瘤，其中4側(cè)考慮為低期及低級(jí)腫瘤，行輸尿管鏡電灼，但在術(shù)后4～12個(gè)月局部腫瘤復(fù)發(fā)，爾后行輸尿管遠(yuǎn)段及膀胱袖套狀切除輸尿管膀胱再植術(shù)；其余27側(cè)直接行輸尿管遠(yuǎn)段及膀胱袖套狀切除后輸尿管膀胱再植術(shù)；3側(cè)因輸尿管切除過長(zhǎng)，張力較大，而行膀胱壁瓣輸尿管吻合，輸尿管內(nèi)留置單J管2周；7例雙側(cè)者1次手術(shù)4例，分次手術(shù)3例。輸尿管下段腫瘤者，術(shù)中盡量行同側(cè)的盆腔淋巴結(jié)清掃，有利于分期及判斷預(yù)后，但本組中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。合并膀胱腫瘤2例同時(shí)行膀胱部分切除。術(shù)后常規(guī)膀胱灌注化療藥1～2年，術(shù)后第1年，每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡1次和泌尿系統(tǒng)的B型超聲檢查，部分患者行IVU或螺旋CT三維重建，第2年，每半年1次。以后每年1次，如出現(xiàn)血尿隨時(shí)檢查。

1.4病理診斷、分級(jí)及分期

尿路上皮癌48側(cè)：G1級(jí)15側(cè)，G2級(jí)23側(cè)，G2～G3級(jí)7側(cè)，G3級(jí)3側(cè)；低分化鱗癌1側(cè)，尿路上皮癌合并腺癌1側(cè)。病理分期均為TN0M0期，其中T1期18側(cè)，T2期24側(cè)，T3期5側(cè)，T4期3側(cè)。

2　結(jié)果

患者隨訪6～312個(gè)月，死亡11例（25.6%），其中5例（11.6%）在術(shù)后18～46個(gè)月死于心腦血管疾患；4例（9.3%）在術(shù)后30～72個(gè)月死于其他原因（1例術(shù)后2年發(fā)生膽管癌，6個(gè)月后死亡；2例術(shù)后第3年和第5年死于肝癌；1例死于外傷）；2例（4.7%）輸尿管上段腫瘤分別在術(shù)后第3年和第5年局部復(fù)發(fā)并腹膜后轉(zhuǎn)移而死亡。其余32例（74.4%）無瘤存活，存活最長(zhǎng)時(shí)間已達(dá)18年。其中4例輸尿管鏡手術(shù)均局部復(fù)發(fā)，再次行輸尿管遠(yuǎn)段及膀胱袖狀切除，輸尿管膀胱再植存活，6例（14.0%）在術(shù)后6～38個(gè)月時(shí)膀胱再發(fā)腫瘤，均經(jīng)尿道腫瘤切除后無瘤存活，腫瘤復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)存活曲線見圖6。

圖6　復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者的生存曲線

3　討論

3.1原發(fā)性輸尿管癌的發(fā)生率

尿路上皮癌占最常見腫瘤的第4位，而下尿路（膀胱和尿道）尿路上皮癌占90%～95%，上尿路（腎盂、腎盞和輸尿管）占尿路上皮癌的5%～10%［1］。原發(fā)性輸尿管癌是臨床上少見的尿路上皮惡性腫瘤，約占泌尿系腫瘤的1%，占上尿路腫瘤的25%，在西方國(guó)家上尿路腫瘤每年發(fā)病率為2/10萬［2］。最為常見的為移行細(xì)胞癌，約占95%以上，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌少見。極少見的有淋巴上皮樣癌［3-4］、非白血病性粒細(xì)胞性肉瘤等［5］。

3.2原發(fā)性輸尿管癌的手術(shù)治療方式

因殘段輸尿管腫瘤的高復(fù)發(fā)性（16%～58%）和腫瘤同側(cè)上尿路多中心性特點(diǎn)（15%～44%），患側(cè)腎輸尿管全長(zhǎng)切除加膀胱袖狀切除仍是治療原發(fā)性輸尿管癌的首選方法［2］。但是對(duì)于孤立腎（解剖性或功能性）、腎功能不良、潛在的腎功能損害性病變（高血壓、糖尿病等）或雙側(cè)上尿路腫瘤的患者，應(yīng)采用保留腎臟的手術(shù)。國(guó)外近年來對(duì)于單發(fā)、低分級(jí)、低分期（G1～G2，T1）的輸尿管下端腫瘤，亦傾向于采用保留腎臟的術(shù)式。但對(duì)所保留的腎臟必需有一定的功能，CT上顯示腎臟實(shí)質(zhì)厚至少＞0.5 cm，99mTc-DTPA腎小球?yàn)V過率檢查提示＞10%，否則腎臟無保留價(jià)值。本組43例50側(cè)原發(fā)性輸尿管癌的保留的腎臟手術(shù)均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。保留腎臟的手術(shù)包括輸尿管部分切除端端吻合術(shù)、遠(yuǎn)段輸尿管及膀胱袖狀切除輸尿管膀胱再植術(shù)、輸尿管全長(zhǎng)切除后自體腎移植和經(jīng)輸尿管鏡腫瘤電灼術(shù)或鈥激光切除術(shù)等。目前，微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，由于腹腔鏡技術(shù)的熟練，遠(yuǎn)段輸尿管及膀胱袖狀切除和輸尿管膀胱再植，用機(jī)器人腹腔鏡或單純腹腔鏡均能完成［6-7］。尤其以輸尿管鏡切除為熱點(diǎn)，但輸尿管鏡操作有一定的空間限制，只適用于腫瘤＜1.5 cm、并且為低期低級(jí)別腫瘤，此外，輸尿管鏡術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高于開放性手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)局部復(fù)發(fā)率為25%～93%［8］。本組僅做了4例，在1年內(nèi)100%的復(fù)發(fā)，可能與經(jīng)驗(yàn)不足，擔(dān)心灼穿輸尿管而導(dǎo)致電灼深度及范圍不足等因素有關(guān)。雖然輸尿管鏡手術(shù)是微創(chuàng)，具有良好的發(fā)展前景，但目前還不能完全替代開放性手術(shù)。開放性輸尿管部分切除能夠保留腎臟外，還能提供足夠的病理標(biāo)本且能進(jìn)行準(zhǔn)確的分級(jí)和分期。對(duì)于低級(jí)的中上段腫瘤、用內(nèi)鏡無法完全切除應(yīng)該行輸尿管部分切除端端吻合術(shù)。LEHMANN等［9］對(duì)51例輸尿管腫瘤行輸尿管部分切除，10年無腫瘤進(jìn)展存活率80%，同側(cè)上尿路腫瘤復(fù)發(fā)僅10%。本組50側(cè)，16側(cè)中上段腫瘤做了輸尿管部分切除、端端吻合術(shù)，其局部復(fù)發(fā)僅2側(cè)（4.0%），低于LEHMANN等報(bào)告。為了防止手術(shù)時(shí)腫瘤播散和種植，術(shù)中先在腫瘤段輸尿管兩端結(jié)扎，然后輕輕分離輸尿管周圍，并盡量避免擠壓腫瘤，手術(shù)切緣距腫瘤至少1.0～2.0 cm。原發(fā)性輸尿管癌保留腎臟手術(shù)擔(dān)心的主要問題是膀胱再發(fā)或局部復(fù)發(fā)腫瘤。即便實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，膀胱癌的復(fù)發(fā)率仍為20%～50%，中下段輸尿管癌行保留腎臟手術(shù)后雖然有膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，但近端很少?gòu)?fù)發(fā)。GIANNARINI等［10］對(duì)43例原發(fā)性輸尿管移行細(xì)胞癌進(jìn)行研究，其中19例行遠(yuǎn)段輸尿管切除伴膀胱袖狀切除，24例根治性腎切除加輸尿管膀胱袖狀切除術(shù)。平均隨訪58個(gè)月（3～260個(gè)月），保留腎臟手術(shù)的19例患者中5例（26.3%）在術(shù)后15個(gè)月發(fā)生膀胱腫瘤，根治性腎切除的24例患者中8例（33.3%）在術(shù)后5.5個(gè)月發(fā)生膀胱腫瘤。保留腎臟手術(shù)中5例患者和根治性腎切除6例患者死于癌轉(zhuǎn)移。保留腎臟手術(shù)的2例（10.5%）患者在術(shù)后42個(gè)月和105個(gè)月時(shí)在同側(cè)上尿路再發(fā)尿路上皮癌。本組43例患者中6例（14.0%）在術(shù)后6～38個(gè)月時(shí)膀胱再發(fā)腫瘤，而局部腫瘤復(fù)發(fā)僅2側(cè)（4.0%），均略低于國(guó)外作者報(bào)告。

3.3原發(fā)性輸尿管癌手術(shù)治療后的療效

ZIGEUNER等［11］回顧性分析上尿路移行細(xì)胞癌采用不同手術(shù)方式包括對(duì)預(yù)后的影響，認(rèn)為影響預(yù)后的關(guān)鍵因素不是手術(shù)方式，而是腫瘤的分期和分級(jí)。低分期、低分級(jí)的腫瘤行保留腎臟手術(shù)或根治術(shù)預(yù)后均較好；反之，高分期、高分級(jí)的腫瘤無論采取何種手術(shù)方式預(yù)后均差。但BAGRODIA等［12］比較分析835例上尿路腫瘤，平均年齡69歲（32～97歲），其中輸尿管部分切除81例（9.7%），根治性腎切除754例（90.3%），隨訪1～246個(gè)月，平均5年存活率在兩組間無明顯差別。JELDRES等［13］對(duì)2044例T1～T4N0M0的輸尿管移行細(xì)胞癌進(jìn)行分析，其中569（27.8%）例施行輸尿管部分切除，1 222（59.8%）行腎輸尿管和膀胱袖狀切除，253（12.4%）行腎輸尿管切除術(shù)而未行膀胱袖狀切除。平均隨訪30個(gè)月，2年時(shí)3種術(shù)式存活分別為92.2%、89.1%和88.5%（P≥0.05）；5年時(shí)分別為86.6%、82.2%和 80.5%（P≥0.05）。輸尿管中段低級(jí)、低期的腫瘤和輸尿管遠(yuǎn)端腫瘤可選擇部分輸尿管切除術(shù)，輸尿管部分切除可減少并發(fā)癥并保存了腎臟。徐冉等［14］通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腎功能水平、腫瘤大小、病理分級(jí)和病理分期是影響腫瘤患者總生存期的獨(dú)立因素，其中腫瘤越大，病理分級(jí)和分期越高，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。而術(shù)后較高水平的肌酐清除率可以降低疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)方式并不能影響總體存活率。筆者認(rèn)為，對(duì)于原發(fā)輸尿管癌保留腎臟手術(shù)前，影像學(xué)檢查是關(guān)鍵，能夠顯示腫瘤侵及的程度和范圍，特別是腎功能正常的低分級(jí)、低分期的單發(fā)腫瘤和位于輸尿管下段的腫瘤，做保留腎臟的手術(shù)是可行，其預(yù)后良好，但有局部復(fù)發(fā)膀胱再發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)膀胱內(nèi)灌注化療藥物，并密切隨訪。

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（張西倩編輯）

Clinical effect of kidney-sparing surgery for primary ureteral carcinoma

Man Yu，Zhi-yongWang，Guang Ma，Dian-bing Song，Ze-min Wang，Jun-peng Li，Qiang Chi，Zhen-chaoWang，Hui Xu，Li-sheng Xin，HuiChang
（Department of Urology，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde，Hebei 067000，China）

Objective To explore the clinical efficacy of kidney-sparing surgery for primary ureteral carcinoma. M ethods From January 1988 to December 2014，43 cases of kidney-sparing surgery for primary ureteral carcinoma were retrospeclively investigated.There were 24 males and 19 females with the mean age of 67.3 years.Twenty cases were located in the left ureter，16 in the right，and 7 patients had tumor in both sides at the same time.A number of 34 sides got tumor in the distal ureter and 16 sides in the middle and upper segment ureter.Among all 50 sides，16 sides underwent ureteral segmental resection and end-to-end anastomosis，30 sides underwent distal ureteral segmental resection with bladder cuff excision and reimplantation on the bladder，and 4 sides underwent electric bright under the ureteroscope.Results The follow-up time was 6-312 months.Death occurred in 11 cases，of which 5 cases died of cardiocerebrovascular disease，4 cases died of other causes，2 cases died of cancer metastasis，and the rest 32 cases survived.Recurrence occurred in all the patients underwent ureteroscopy surgery in 1 year.Recurrence of bladder tumor happened in 6 cases in 6-38months.Conclusions Kidney-sparing surgery is a feasible treatment option in patients with lower stage and grade of primary ureteral carcinoma.It provides good prognosis，butalso has a risk of recurrence.

ureter carcinoma；ureterectomy；kidney-sparing surgery；recurrence；prognosis

R 737.13

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.024

1005-8982（2016）12-0112-05

2015-11-12