臨床藥師規范化培訓中藥學病例分析書寫的教學實踐與探索

吳海燕，高　翔，韋炳華，陳　杰（中山大學附屬第一醫院藥學部，廣州　510080）

·藥學教育·

臨床藥師規范化培訓中藥學病例分析書寫的教學實踐與探索

吳海燕＊，高翔，韋炳華，陳杰#（中山大學附屬第一醫院藥學部，廣州510080）

目的：探索臨床藥師規范化培訓中藥學病例分析書寫的教學模式與具體方法。方法：結合醫院開展臨床藥師規范化培訓的經驗，分析總結藥學病例分析書寫的目的、內容、常見問題以及體會。結果：藥學病例分析的書寫主要是為了培養學員藥學思維以及解決藥學相關問題的實踐能力，重點在于體現臨床藥師在治療事件中的作用。常見的問題為選題不恰當、論述證據不充分以及條理敘述不清晰等，帶教老師應結合學員的實際情況對這些問題進行重點講解。結論：藥學病例分析書寫教學的完善，能夠提高學員病例分析的質量，培養其臨床藥學實踐能力。

臨床藥師；規范化培訓；病例分析；教學

我國臨床藥學起步較晚，對于臨床藥師的培養模式仍在摸索與試驗階段［1-2］；2006年，衛生部臨床藥師規范化培訓項目（以下簡稱“規范化培訓”）啟動。藥學病例分析的書寫可反映學員的臨床思維與職業敏感性的培養情況，是臨床藥師規范化培訓重要的教學方式［3］，也是教學中的難點。根據規范化培訓大綱的要求，學制一年的培訓學員需書寫至少10份病例分析，學制半年的學員則需書寫至少2份病例分析。我院自2010年起成為臨床藥師培訓基地，目前共招收了20多名抗感染藥物專業的培訓學員，對抗感染藥物專業學員書寫藥學病例分析的基本情況與問題進行分析，并通過帶教教學實踐，學員書寫的藥學病例分析質量均有提高，現將經驗分享如下。

1　學員書寫藥學病例分析的基本情況與問題

1.1選題情況

我院自2010年以來招收的抗感染藥物專業學員共書寫160份藥學病例分析。書寫藥學病例分析選題情況見表1。

表1　書寫藥學病例分析選題情況Tab 1　The subjects of writing pharmacy case analysis

1.2書寫藥學病例分析存在的常見問題

通過整理分析抗感染藥物專業學員書寫的160份病例分析作業，發現主要存在以下四類問題：（1）選題不恰當。包括選題簡單，不易展開討論；或選題偏于宏觀、討論點過多等問題。該問題的實質是學員臨床經驗不足，職業敏感性較弱，不能很好的選擇適宜的治療事件。這類問題占較大的比例（37.5%），對學員來說是難點之一，應該引起帶教老師的重視。（2）討論及分析。包括沒有討論點、未針對明確的藥物治療事件展開討論；未結合患者具體情況；論據不充分、條理不清晰或邏輯關系混亂。此類問題占35%。（3）病史摘要。病史過于冗長、治療過程描述不清晰，不注意刪減和處理病史信息，甚至與藥歷書寫雷同；缺少與主題相關的藥物治療信息，沒有強調和突出臨床藥師干預過程；沒有體現結果，不清楚患者是治愈、好轉還是死亡。此類問題占33%。（4）其他問題。缺少前言或前言沒有交待主要背景；引出的討論問題較牽強、討論的目的不清楚；整個文章有較多書寫語序、文字書寫錯誤等；總結不切主題、空話套話多；參考文獻不注意時效性、格式不規范、文獻質量較差等。此類問題占15%。書寫藥學病例分析常見問題見表2（部分病例分析可能同時存在兩個以上問題）。

表2　書寫藥學病例分析常見問題Tab 2　The common problems in pharmacy case analysis

2　藥學病例分析的相關概念

2.1定義

醫學病例分析（或稱病例報告，Case report）是臨床上有關單個病例或幾個病例的詳盡報告，通過對新發疾病、罕見疾病或某些常見疾病的不常見表現進行詳細描述與記錄，以引起醫學界的注意［4］。藥學病例分析借鑒醫學病例分析，定義是患者住院治療過程中一次治療事件的描述，以具體病例藥物治療的過程及相關問題的分析總結為主要內容；且根據規范化培訓中學員作業的要求，明確僅對單例病例進行分析。因此，藥學病例分析是1例患者藥物治療過程中出現的1次治療事件的描述，著重討論一個問題，強調藥師的作用。

2.2內容與要求

參考臨床醫學的病例分析內容，藥學病例分析包括題目、前言、主體、討論和參考文獻5個部分［5］，但具體的寫作要求有所不同，主要突出藥學特點。

2.3作用

藥學病例分析的書寫可以強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識，提高職業敏感性、拓寬專業視野，從而培養撰寫者的藥學知識應用能力、藥學思維能力、文獻檢索能力、論文寫作能力等。

2.4藥學病例分析質量點評

藥學病例分析質量點評要點包括：討論的問題選擇適宜、分析論據充分、重點突出、病史資料簡明扼要、用語規范、格式統一。具體根據《病例分析質量缺陷評價表》進行評價。

3　藥學病例分析寫作的教學情況

3.1藥學病例分析與教學藥歷的區別

在實際寫作過程中，學員容易將藥學病例分析與教學藥歷的寫作內容混淆。教學藥歷（Medication history）是臨床藥師參與藥物治療而為患者建立的用藥檔案［6］，詳細地記錄患者藥物治療的全過程；且教學藥歷的書寫經驗已有較多報道，學員從中獲益頗多［6］。藥學病例分析和教學藥歷的內容、特點、功能不盡相同，但目的一致。對于藥學病例分析寫作的教學通常先將藥學病例分析的概念以及內容以授課的模式向學員進行介紹及舉例說明，并且著重講解其與教學藥歷的區別。藥學病例分析與教學藥歷的比較見表3。

表3　藥學病例分析與教學藥歷的比較Tab 3　Comparison of pharmacy case analysis and medication history

3.2各部分內容的書寫要點

藥學病例分析的題目應突出討論主題，簡潔清晰，盡量體現臨床藥師作用。前言介紹主要背景，引出討論問題，闡明討論的目的。主體即病史摘要，應包括患者一般情況、陽性體檢與輔助檢查、與主題相關的疾病情況（簡要概括）、與主題相關的藥物治療（詳細且條理清晰）、治療經過（強調和突出臨床藥師干預過程）、應有結果體現。如果病情復雜、療程長等可輔助圖表，注意書寫需詳略得當，與主題無關的治療內容應舍棄，切記無關文字過多，沖淡主題。討論部分應對該治療事件進行討論及分析，最后進行總結，是臨床藥師工作的切實體會；且需要學員具有文獻檢索能力，分析、歸納與總結問題的能力，也是藥學病例分析的難點。在書寫過程中應注意，選定主題和理論知識應與患者實際情況相結合來分析對比；應體現臨床藥師的邏輯推理與分析思路；注意相關因素的全面甄別；注意參考文獻的引用和分析，參考文獻要求引用準確，文中標注清楚、著錄格式統一；還應注意文獻質量，重視時效性及權威性，盡量保證國內外文獻兼顧等。

3.3點評標準的告知

在教學過程中，除了讓學員明白藥學病例分析的寫作要點，培訓老師還應將質量點評的內容告知學員。學員在了解質量點評要點后，可對應評分點對已完成的初稿進行修改，以達到藥學病例分析的寫作要求。

4　討論

藥學病例分析的書寫是臨床藥師規范化培訓的重要組成部分，需要臨床藥師以其職業敏感性和專業視野，善于發現“不普通的事”。包括常規治療中、特殊人群（老人、兒童、孕婦及哺乳期婦女）、特殊病理狀態（肝、腎功能不全）、特殊藥物（華法林、環孢素、丙戊酸）治療以及特殊治療方案［血透、腹透、連續腎臟替代療法（CRRT）］中出現的“不普通的事”，然后用簡要、清晰、詳略得當的語言概括事件的發生經過。通過文獻檢索、分析、歸納與總結問題，在書寫過程中需注意理論知識與患者實際情況相結合來分析對比，體現臨床藥師的邏輯推理，重點在于體現臨床藥師在治療事件中的作用。其書寫要求與目前比較公認的方法——PBL（Problem-based-learning）教學法，即“問題導向性學習法”一致。

學員書寫的藥學病例分析中存在的問題以選題/命題不恰當最多見，包括討論點過多或偏于宏觀、選題簡單，不易展開討論。例如，《一例頭孢菌素出現精神癥狀的藥學監護》便屬于命題過于宏觀，可以改為《一例疑似頭孢哌酮/舒巴坦致意識障礙的病例分析》。選擇好的治療事件是寫好藥學病例分析的前提，但對學員來說也是難點之一。因此，此部分著重討論關于選題的問題。不良反應防治類可以包括新的、罕見的或嚴重不良反應防治措施及體會，藥物與藥物、藥物與食物等相互作用引起的不良反應以及藥物引起藥物熱及藥源性疾病等。此類題材選擇較多，尤其是初學階段。藥物治療評價類題材可以包括給藥方案（劑量、劑型、給藥途徑、療程、配伍禁忌及經濟學等）、療效欠佳評價、替代藥物的選擇與評價、超說明書用藥評價、藥動學評價（ADME，特別是藥物相互作用評價等）、藥學監護的得失以及藥物中毒救治等。盡管臨床中上述問題多，但是學員選擇卻相對較少，原因主要在于分析、討論比較困難。TDM相關問題可以包括影響血藥濃度的因素，特殊情況下對血藥濃度的影響（肝腎功能不全、血透、CRRT等）、特殊生理病理狀態、藥物相互作用以及遺傳因素對TDM的影響等?；颊哂盟幜晳T、依從性及用藥教育問題可包括：用藥過度、依從性差、華法林及免疫抑制劑等特殊藥物用藥教育等。此類題目我院學員選擇較少，從側面反映出學員與患者的直接交流不足。對于討論及分析方面的問題，主要解決方法為可充分利用循證醫學或循證藥學論據進行論述，做到條理清晰、邏輯清楚。例如，對于不良反應的分析，要進行不良反應相關性判斷，同時對混雜因素（其他并用藥品、并發疾?。┻M行分析。在病史摘要方面，學員學習初期通常存在復制病歷，因此病歷煩瑣重復，應注意將與主旨無關的內容刪除。例如，討論抗感染治療時，患者同時出現藥物性肝損傷的相關指標和病情可以略去；體格檢查部分要注意刪除無關的陰性指標，只保留相關陽性指標和有意義的陰性指標；且需要注意藥學病例分析與藥歷書寫上的差異。其他問題則為，文章結構要注意完整；引言部分需要進行提綱挈領；參教文獻需采用核心期刊的近期文獻作為證據來提高時效性和質量，書寫時注意細節，杜絕語句不通順、錯別字等問題。

通過向學員講解藥學病例分析與教學藥歷的區別，根據學員書寫的藥學病例分析內容，進行書寫要點的講解，按照點評標準進行評分。在反復書寫-點評的過程中，學員對于病例分析的書寫要求與要點的理解逐漸深入，所書寫的病例分析質量逐步提高，在培訓后期，學員書寫的病例分析能符合培訓大綱要求甚至可供發表。

藥學病例分析的書寫體現學員臨床上解決藥學相關問題的藥學服務能力。通過對我院學員藥學病例分析寫作過程的選題情況、書寫中存在問題的分析，總結出學員藥學病例分析書寫中的常見問題，并針對存在的問題進行針對性的教學，能夠提高學員藥學病例分析書寫的質量，培養其臨床藥學實踐能力。本文分享我院的藥學病例分析書寫教學經驗，希望與同行進行臨床藥學規范化培訓經驗的交流，以期將培訓工作做得更加完善。

［1］吳永佩.臨床藥師培訓試點工作中需重視的幾個問題［J］.中國藥房，2008，19（7）：481.

［2］徐元杰，郭代紅，孫艷，等.住院藥師規范化培訓質量管理體系的構建［J］.中國醫院藥學雜志，2015，35（9）：769.

［3］蔣學華，李喜西，胡明，等.臨床藥師畢業后規范化培訓的思考［J］.中國醫院藥學雜志，2010，30（12）：1 051.

［4］彭曉霞，秦海強，崔樹起，等.病例報告的臨床價值、科研意義與撰寫規范［J］.中國卒中雜志，2009，4（3）：259.

［5］鄭芙林，曹安來，劉家全.醫學綜述病例分析臨床護理論文及病例報告的寫作［J］.中國基層醫藥，2004，11（12）：1 518.

［6］張石革.探索我國藥歷的模式建立與規范化［J］.中國藥房，2008，19（10）：731.

（編輯：劉柳）

Teaching Practice and Thoughts of Pharmacy Case Analysis Writing in Standardized Clinical Pharmacist Training

WU Haiyan，GAO Xiang，WEI Binghua，CHEN Jie（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Sun Yatsen University，Guangzhou 510080，China）

OBJECTIVE：To explore the teaching model and method of pharmacy case analysis writing in standardized clinical pharmacist training.METHODS：Based on the training experience in our hospital，the purpose，contents，common problems and summary of pharmacy case analysis writing were analyzed.RESULTS：The aim of pharmacy case analysis writing was to cultivate students’pharmaceutical thinking and the ability to solve real-world pharmaceutical problems.The key was to reflect the clinical pharmacist’s role in the event.The common problems included inappropriate selection of topics，insufficient evidence in discussion，and unclear organization of contents，where teachers should pay more attention to.CONCLUSIONS：Improving the teaching of pharmacy case analysis writing can improve the quality of clinical pharmacy student’s case analysis and cultivate their practical skills.

Clinical pharmacist；Standardized training；Case analysis；Teaching

R97文獻標志碼A

1001-0408（2016）24-3452-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.24.44

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話：020-87755766-8430。E-mail：Wu-hai-yan407@163.com

副主任藥師，博士。研究方向：臨床藥學。電話：020-87755766-6120。E-mail：Chenjiezs@163.com

2015-07-29

2016-05-13）