鎖骨下動脈與椎動脈病變所致椎動脈反流超聲鑒別診斷分析*

鄒品飛，李　云，阮　燕，李　俊，楊　燕

(云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院：1.功能科；2.婦科；3.腫瘤科；4.放射科，昆明 650021)

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鎖骨下動脈與椎動脈病變所致椎動脈反流超聲鑒別診斷分析*

鄒品飛1，李云1，阮燕2△，李俊3，楊燕4

(云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院：1.功能科；2.婦科；3.腫瘤科；4.放射科，昆明 650021)

目的探討不同病變部位引起椎動脈(VA)反流時的血流動力學差異。方法選取經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)VA血流頻譜出現(xiàn)反向血流，并準確診斷病變部位的125例患者。據(jù)病變部位不同分成鎖骨下動脈(SA)病變組和VA病變組對比觀察。結(jié)果SA病變組81例，VA病變組44例，兩組間VA頻譜類似者對比,SA組VA流速較VA組高(P<0.05)。SA組較VA組病變側(cè)上肢動脈頻譜改變發(fā)生率高；病變側(cè)流速較健側(cè)低，AT延長(P<0.05)。VA組雙側(cè)上肢動脈流速及AT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。束臂試驗陽性率SA組較VA組高(P<0.05)。結(jié)論VA反流可由鎖骨下動脈或無名動脈或椎動脈狹窄或閉塞引起，結(jié)合病變側(cè)椎動脈流速、上肢動脈血流動力學變化及束臂試驗，可提高鑒別診斷。

鎖骨下動脈；椎動脈；超聲檢查，多普勒，彩色

椎動脈(vertebral artery,VA)反流多數(shù)是因鎖骨下動脈(subclavian artery,SA)或無名動脈(innominate artery,IA)近心段(椎動脈發(fā)出前)狹窄或閉塞，引起病變側(cè)VA血液反流，這一現(xiàn)象被稱作鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome,SSS)[1-2]。超聲診斷除直接檢測到病變血管外，VA反流是診斷的主要間接表現(xiàn)。有研究認為VA內(nèi)反向血流不僅提示SSS，還可根據(jù)顱內(nèi)外VA反流程度，推測SA或IA狹窄程度[3-7],但是導致VA反流的原因較多，多數(shù)由SA或IA病變引起，VA本身病變也可引起VA血流反流[8-12]，因此，鑒別診斷非常重要。本研究對確診病變部位的VA頻譜出現(xiàn)反向血流病例進行觀察，旨在探討不同病變部位血流動力學特點，提高鑒別診斷準確率。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2008年6月至2014年4月云南省中醫(yī)醫(yī)院功能科，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)VA頻譜出現(xiàn)反向血流的125例患者，其中，男76例，女49例，年齡28～103歲，平均(78.9±17.6)歲。

1.2儀器與方法使用Siemens Acuson Sequoia 512，ALOKA prosound α10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～12.0 MHz。使用高頻線陣探頭檢查頸動脈，上肢動脈，顯示不清或不滿意時，使用心臟或腹部探頭檢查。SA起始段或IA檢查，使用心臟探頭。

1.2.1檢查方法及判斷標準囑患者仰臥，充分暴露頸部及雙上肢，使用二維及彩色多普勒血流成像依次檢查雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外、VA、SA、IA及腋、肱、尺、橈動脈，并存儲相應部位的二維、血流及頻譜圖像。全部病例行束臂試驗檢查，具體操作參考已有方法[1，13]。本文判斷標準為：以加壓后反流流速大于加壓前3 cm/s,減壓后反流流速低于加壓前3 cm/s為束臂試驗(+)，否則為(-)。VA反流僅于收縮期出現(xiàn)測量收縮期，收縮期、舒張期均可見反流主要測量收縮期反流(本文為了避免加壓力度不同影響流速改變，所有病例加壓力度為180～190 mm Hg)，所有病例重復3次取最高、最低值進入統(tǒng)計。對于VA，主要采集椎間隙段血流頻譜進行觀察及測量收縮期和舒張期及反流流速。上肢動脈主要采集肱動脈頻譜進行觀察及測量收縮期流速及加速時間，測量角度小于或等于60°。為了避免不同檢查探頭及檢查條件導致測量數(shù)據(jù)誤差過大，所有病例均采用高頻線陣探頭，血管條件采集頻譜。對比兩組病例VA流速，VA病變引起者流速減低明顯，并且多數(shù)小于20 cm/s，故VA收縮期流速小于20 cm/s初步診斷為VA病變。VA病變診斷標準：(1)VA收縮期流速小于20 cm/s；(2)同側(cè)上肢動脈頻譜無明顯改變；(3)束臂試驗(-)。SA病變診斷標準：(1)病變側(cè)上肢動脈頻譜改變；(2)束臂試驗(+)。

1.2.2SA和VA狹窄判斷標準超聲檢查完成后，2周以內(nèi)進一步行數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)或2次及以上彩色多普勒超聲檢查，證實SA、VA起始段及IA病變狹窄程度。標準：輕度狹窄，直徑狹窄率小于50%；中度狹窄，直徑狹窄率50%～75%；重度狹窄，直徑狹窄率小于75%～99%或閉塞[13]。

1.2.3VA頻譜改變分型據(jù)VA反流程度對SA病變所致VA反流(SSS)，進行分型：Ⅰ型，早期盜血，即VA頻譜收縮期微弱血流反向；Ⅱ型，部分盜血，即VA頻譜收縮期血流反向，舒張期正向；Ⅲ 型，完全盜血，即VA頻譜全心動周期血流反向。據(jù)VA血流反流程度，對VA病變所致VA反流頻譜收縮期出現(xiàn)切跡或小部分反向血流歸入早期盜血樣頻譜；收縮期大部分反向，舒張期血流正向歸入部分性盜血樣頻譜；將收縮期血流反向，舒張期短暫正向血流歸入完全性盜血樣頻譜。本文上肢動脈頻譜改變主要指與正常上肢血流頻譜比較，頻譜收縮期波形略圓頓，直到頻譜頻窗消失，波形呈“矮丘狀”改變，如果頻譜波形和健側(cè)比較，波形基本正常，流速減低者不視為頻譜改變。本文分組為了便于描述，IA病變者歸入SA病變組，VA近段或遠段病變歸入VA病變組。

2　結(jié)　　果

2.1基本情況125例患者，其中89例(SA病變53例和VA病變36例)經(jīng)DSA或CTA或MRA檢查證實，有5例超聲診斷病變程度與其他檢查結(jié)果不符，超聲低估狹窄程度，超聲診斷符合率為94.38%。36例(SA病變28例和VA病變8例)經(jīng)至少2次以上彩色多普勒超聲檢查診斷。SA病變組81例，超聲顯示病變部位97.53%(79/81)，2例超聲顯示不佳，通過VA返流程度估測SA病變程度。VA病變組44例，超聲顯示VA病變部位81.82%(36/44)，8例未能清晰觀察到病變部位，經(jīng)CTA檢查證實。SA病變組81例(79例SA狹窄或閉塞，2例IA閉塞)，狹窄程度54%～100%，狹窄處血流流速增高，流速135～632 cm/s，閉塞者病變處無血流信號顯示。VA病變組44例，35 VA起始段均有狹窄或閉塞(3例合并病變側(cè)SA中度狹窄)，9例VA遠段閉塞，VA狹窄程度79%～100%，流速115～526 cm/s，閉塞者病變段無血流信號顯示，其中9例為Ⅰ型盜血樣頻譜，病變側(cè)VA起始段局限性重度狹窄(圖1A、B)，狹窄段小于1.0 cm(病變側(cè)SA或IA無明顯狹窄)；15例為Ⅱ型盜血樣頻譜，4例病變側(cè)VA起始段長段重度狹窄(圖1C)，狹窄段長2.5～4.2 cm(1例病變側(cè)SA中度狹窄)，11例病變側(cè)VA近端閉塞，遠段見側(cè)支血流匯入VA；11例為Ⅲ型盜血樣頻譜(忽略舒張期短暫入顱血流)，未見明顯側(cè)枝血流；9例病變側(cè)VA遠端閉塞，未見明顯側(cè)枝及分支，VA頻譜表現(xiàn)為收縮期正向，舒張期短暫反向(類似VA近段閉塞頻譜，方向相反)。

A：CTA顯示LVA近段狹窄變細；B：DSA證實LVA狹窄。C：DSA顯示LVA近段狹窄變細。

圖1LVA近段狹窄圖

2.2VA頻譜改變VA頻譜改變見表1。本組病例病變側(cè)VA的共同點是頻譜可見反向血流，VA病變組收縮期流速較SA病變組流速減低(P<0.05)。Ⅰ型盜血頻譜VA病變組主要表現(xiàn)在流速降低，SA病變組血流流速較高(圖2)；Ⅱ型盜血頻譜VA病變組主要表現(xiàn)流速較低，收縮期波形呈低速高尖改變(圖3)；Ⅲ型盜血頻譜VA病變組主要表現(xiàn)收縮期波形呈低速高尖改變，且舒張早期可見短暫正向血流，SA 病變組流速較高，舒張早期無正向血流(圖4)。圖2～4上半部是VA病變所致頻譜改變，下半部是SA病變所致頻譜改變。

表1　　不同VA頻譜類型血流流速值

a：P<0.05，與同型SA病變組比較。b：5例反向血流達基線下方；c：VA頻譜收縮期正向，舒張期反向；-：無血流。

2.3上肢血流頻譜變化SA病變組，病變側(cè)上肢動脈血流頻譜與健側(cè)比較，頻譜改變發(fā)生率91.36%(74/81)，頻譜從波形基本正常，收縮期波形略圓頓，直到頻譜頻窗消失，波形呈“矮丘狀”改變，見圖5(圖5上是正常上肢動脈頻譜；中是SA中度狹窄所致頻譜改變；下是SA重度狹窄所致頻譜改變)。病變側(cè)流速較健側(cè)低,加速時間延長(P<0.05)，見表2，VA病變組病變側(cè)上肢動脈頻譜改變發(fā)生率6.82%(3/44)，3例病變側(cè)SA中度狹窄，病變側(cè)與健側(cè)流速、加速時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與SA病變組對比上肢動脈頻譜改變發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖2　　Ⅰ型盜血頻譜

圖3　　Ⅱ型盜血頻譜

2.4束臂試驗125例病例超聲檢查中均行束臂試驗觀察，SA病變組陽性率100%(81/81)，VA病變組陽性率4.55%(2/44)，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。束臂試驗主要表現(xiàn)為VA血流頻譜加壓時收縮期反向血流減少，減壓時收縮期反向血流增加。

2.5不同診斷條件對SA病變和VA病變的診斷效率不同診斷條件對SA病變和VA病變的診斷效率比較見表3、4。

圖4　　Ⅲ型盜血頻譜

圖5　　上肢動脈頻譜改變

項目SA病變組(n=81)健側(cè)病變側(cè)VA病變組(n=44)健側(cè)病變側(cè)流速(cm/s)85.52±12.2942.46±18.62a83.74±14.5379.93±17.68a加速時間(ms)87.36±15.82127.75±23.67a86.68±13.6485.21±17.23a

a：P<0.05，與健側(cè)比較。

表3　　不同診斷條件VA病變診斷效率比較

表4　　不同診斷試驗SA病變診斷效率比較

3　討　　論

VA反流在臨床上較為常見，大多數(shù)為SA或IA狹窄或閉塞引起，小部分為VA 本身重度狹窄或閉塞引起[10]，對于VA血流反向，需要鑒別明確病變部位，對于能夠清晰顯示病變部位，鑒別診斷并不困難。但超聲在掃查SA、IA、VA起始段及VA遠段時，有時容易受位置、患者條件、儀器、操作者等多種因素影響而使其顯示困難，本組病例SA或IA顯示率97.53%(79/81)，VA起始段顯示率81.82%(36/44)。因此，分析血流動力學變化可以幫助鑒別診斷。

當VA頻譜存在反流，在不能清晰顯示病變部位時，首先看流速。本組病例VA病變組均為VA起始段或遠端重度狹窄、閉塞引起，VA病變組病例普遍流速較SA病變組減低，尤其Ⅰ、Ⅱ型盜血頻譜，有時二者頻譜表現(xiàn)差別不大，僅流速可能對鑒別診斷有幫助，本組病例以VA流速小于20 cm/s診斷VA病變的敏感性、特異性、準確性為：88.64%、91.36%、90.40%，可見流速可以幫助初步判斷病變部位。

然而測量誤差或使用低頻探頭測得的流速往往較高，并且顱內(nèi)外段VA流速并不完全一致[14]，也有學者使用TCD檢測鎖骨下動脈盜血患者健側(cè)VA血流動力學指標評估鎖骨下動脈病變及盜血程度[15]。但無論SA還是VA病變，病變側(cè)供血減少，健側(cè)流速可能都會有代償，導致僅使用流速判斷結(jié)果并不可靠。而檢測雙側(cè)上肢動脈頻譜及流速觀察，VA病變組病變部位在VA，如果不伴SA病變，整條上肢動脈血流是通暢的，頻譜無改變，本組病例中44例VA病變組有3例伴有病變側(cè)SA病變，上肢動脈頻譜有改變，結(jié)合上肢動脈頻譜變化和VA流速診斷VA病變的敏感性、特異性、準確性為：97.73%、100%、99.20%，結(jié)果顯示診斷準確性提高。SA病變組病例由SA或IA病變引起，上肢動脈作為病變后段，多數(shù)表現(xiàn)為流速減低、加速時間延長等頻譜形態(tài)改變，僅少數(shù)隱性盜血，病變狹窄程度不嚴重，頻譜形態(tài)改變不明顯，本組81例SA病變組，上肢動脈7例頻譜形態(tài)改變不明顯，但雙側(cè)對比，流速均有降低。以上肢動脈頻譜改變診斷SA敏感性、特異性、準確性分別為：91.36%、93.18%、92.00%，可見通過上肢動脈頻譜改變判斷SA或IA病變的準確性較高。有報道利用SA遠段頻譜改變后血流動力學改變提示近段SA重度狹窄診斷，有較高應用價值[16-17]，因此分析上肢動脈血流動力學改變，有助于病變的判斷。

VA近段病變的Ⅲ型頻譜表現(xiàn)為低速高尖雙向波形，與VA遠段閉塞時VA頻譜非常相似，只是方向相反，與SA病變組比較容易鑒別，而Ⅰ、Ⅱ型盜血頻譜有時很難區(qū)分，而束臂試驗幫助診斷SA病變是比較有效的方法[1-2,13]，通過加壓、減壓來改變VA與上肢動脈之間的壓差，從而改變反流程度來幫助診斷。VA病變組病變在VA，束臂試驗對VA與上肢動脈間壓差改變不明顯，本組2例束臂試驗陽性，陽性率4.55%(2/44)，可能與側(cè)枝循環(huán)充足有關(guān)。SA病變組束臂試驗陽性率100%(81/81)。結(jié)合VA流速+上肢頻譜無改變+束臂試驗(-)診斷VA病變的敏感性、特異性、準確性為：100%、100%、100%。以上肢動脈血流頻譜改變+束臂試驗(+)診斷SA病變的敏感性，特異性，準確性分別為：100%、100%、100%，可見結(jié)合VA流速、上肢頻譜有無改變及束臂試驗可較為準確區(qū)分病變部位。

通過本組病例總結(jié)可以看出，SA或IA近段及VA近段或遠端狹窄、閉塞均有可能引起VA反流，VA遠端病變時的反流主要在舒張期，頻譜主要方向為正常方向，鑒別診斷比較容易。但近段病變，有時頻譜較為相似，容易混淆，而綜合VA流速、上肢頻譜無改變及束臂試驗(-)診斷VA病變較為可靠，結(jié)合上肢動脈頻譜改變及束臂試驗(+)對SA病變診斷較為可靠，然而病變部位的顯示是鑒別診斷的基礎，在病變部位顯示不佳時，血流動力學改變可有效幫助鑒別診斷。另外是否可通過二者本身的VA頻譜特征來鑒別診斷，限于本組VA病變病例較少，尚需大量病例研究總結(jié)，而DSA、CTA、MRA仍是證實診斷的可靠方法。

綜上，VA反流可由鎖骨下動脈或無名動脈狹窄或閉塞及VA狹窄或閉塞引起，結(jié)合病變側(cè)VA流速、上肢動脈血流動力學變化及束臂試驗，對病變部位鑒別診斷有幫助。

[1]唐杰，溫朝陽．腹部和外周血管彩色多普勒診斷學[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：171-172．

[2]何文．頸動脈彩色多普勒超聲與臨床[M]．北京：科學技術(shù)文獻出版社，2007：131-132．

[3]Kablak-Ziembicka A,Przewlocki T,Pieniazek P,et al.Doppler ultrasonography in suspected subclavian artery obstruction and in patient monitoring after subclavian stenting[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30(5):894-900.

[4]卜銳．彩色多普勒超聲對鎖骨下動脈竊血綜合征的診斷價值[J]．臨床超聲醫(yī)學雜志，2008，10(2)：124-125．

[5]欒玉爽，白志勇，李敬府，等．椎動脈血流頻譜與鎖骨下動脈近段狹窄的關(guān)系[J]．中國超聲醫(yī)學雜志，2011，24(9)：815-818．

[6]孫麗萍，劉潤秋，唐杰，等．鎖骨下動脈竊血綜合征椎動脈多普勒頻譜特征與鎖骨下動脈狹窄的關(guān)系[J]．中國醫(yī)學影像技術(shù)，2008，24(12)：1923-1926．

[7]許敬華，雷建明，湯亞男，等．顱內(nèi)外段椎動脈盜血頻譜形態(tài)分級與鎖骨下動脈近段狹窄程度的關(guān)系[J]．臨床超聲醫(yī)學雜志，2014,16(5)：341-343．

[8]何艷，陳惠靈，崔穗晶．椎動脈顱內(nèi)段盜血樣頻譜的分析與診斷[J]．河北聯(lián)合大學學報(醫(yī)學版)，2012，14(2)：149-150．

[9]李燕．呈振蕩型血流頻譜的椎動脈顱外段閉塞的經(jīng)顱多普勒超聲鑒別診斷[J]．中國腦血管病雜志，2009，6(8)：409-412．

[10]鄒品飛，李云，阮燕，等．椎動脈內(nèi)頻譜反向血流與病變部位的關(guān)系及血流動力學分析[J]．中國醫(yī)學影像技術(shù)，2014，30(1)：58-62．

[11]Shun SP,Chen YP,Hu LH,et al.Bidirectional flow in the vertebral artery is not always indicative of the subclavian steal phenomenon[J].J Ultrasound Med,2013,32(11):1945-1950.

[12]Shun SP,Chen YP,Hu LH,et al.Completely reversed flow in the vertebral artery does not always indicate Subclavian steal phenomenon[J].Ultrasound Med Biol,2014,40(6):1072-1082.

[13]中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會．血管和淺表器官超聲檢查指南[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：27．

[14]李秋萍，華揚，王力力，等．鎖骨下動脈盜血綜合征患者顱內(nèi)外椎動脈血流頻譜的分析[J/CD]．中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2015，12(8)：623-627．

[15]黃偉，楊振宇，羅萍，等．經(jīng)顱多普勒超聲對鎖骨下動脈盜血綜合征患者健側(cè)椎動脈的血流動力學評價[J]．中國腦血管病雜志，2015，12(7)：356-360．

[16]武敬平，王瑛，趙玉珍，等．鎖骨下動脈遠心端血流流速曲線對近心端重度狹窄的診斷價值[J]．中華超聲影像學雜志，2013，22(10)：857-860．

[17]于蕾，宋奕寧，李建國．鎖骨下動脈遠段血流頻譜變化對近段重度狹窄的診斷價值[J]．中國超聲醫(yī)學雜志，2014，30(1)：15-18．

The ultrasound differential diagnosis analysis of vertebral artery reflux caused by subclavian artery and vertebral artery lesions*

ZouPinfei1，LiYun1，RuanYan2△，LiJun3，YangYan4

(1.DepartmentofFunctional；2.DepartmentofGynecology；3.DepartmentofOncology；4.DepartmentofRadiology，YunnanProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine/theFirstAffiliatedHospitalofYunnanTraditionalChineseMedicineCollege，Kunming，Yunnan650021，China)

ObjectiveTo explore the haemodynamics changes of vertebral artery(VA) reverse flow caused by different lesion.MethodsThe color Doppler ultrasound findings of vertebral artery flow spectrum appeared the reverse flow components,and 125 cases were accurately diagnosed lesion patients.According to the lesion site,the cases were divided into subclavian artery(SA) group and VA group.ResultsIn 125 patients,there were 81 patients with SA,44 patients with VA.Two groups with similar VA spectrum were compared,and the velocity in SA group was higher than that of VA group (P<0.05).The upper extremity artery of the SA group on the side of the lesion had the higher spectrum changing rate,lower flow velocity and longer AT than those of VA group (P<0.05).The difference of the flow velocity of bilateral upper limb artery and the AT in VA group was not statistically significant(P>0.05).The positive rate of arm beam test in SA group was higher than that of VA group(P<0.05).ConclusionVertebral artery reflux may be caused by subclavian artery or innominate artery and vertebral artery stenosis or occlusion.Combination of lesion side vertebral artery flow velocity,the upper limb arterial blood flow dynamic change and arm beam test can improve diagnostic accuracy.

subclavian artery；vertebral artery；ultrasonography,Doppler,color

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.013

云南中醫(yī)學院科學研究基金項目(XK201313)；云南省中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)課題(2012YJ019)。作者簡介：鄒品飛(1982-)，本科，住院醫(yī)師，主要從事血管病變超聲診斷研究。△

，Tel:13577083273；E-mail:ruanyan1513@163.com。

R654.4

A

1671-8348(2016)24-3351-04

2016-02-12

2016-05-05)