83例嚴重肝臟創傷綜合診治分析*

羅　成，高勁謀，梁紹勇△

(1.重慶市第十三人民醫院普通外科　400053； 2： 重慶市急救醫療中心創傷外科　400014)

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83例嚴重肝臟創傷綜合診治分析*

羅成1，高勁謀2，梁紹勇1△

(1.重慶市第十三人民醫院普通外科400053； 2： 重慶市急救醫療中心創傷外科400014)

目的探討嚴重肝傷的綜合診治策略。方法回顧分析重慶市第十三人民醫院普通外科2005年9月到2015年9月83例嚴重肝臟創傷臨床資料。按AAST-OIS分級，其中Ⅲ級39例(47.0%)，Ⅳ級34例(41.0%)，Ⅴ級10例(12.0%)。ISS評分：8～16分34例，17～52分46例。根據患者肝傷分級選用不同治療方法，其中手術79例，非手術選用肝動脈栓塞4例，肝切除手術的膈下感染發生率低于修補和填塞(P<0.05)。結果治愈77例(92.8%)，死亡6例(7.2%)。術后并發癥：術后出血4例，膈下感染9例，膽漏4例。結論正確的診治策略可以降低病死率和并發癥發生率，肝切除術是治療Ⅳ、Ⅴ級肝傷的重要手段，肝動脈斷血術是治療動脈性出血肝傷的有益補充。

創傷和損傷;肝臟;診斷;治療

肝臟創傷在腹部創傷中的發生率為25%～30%，是腹部創傷的主要死因，尤其近肝靜脈(主肝靜脈和肝后腔靜脈)創傷仍屬外科難題，病死率高達50%～80%[1]。治療效果與手術方法和圍術期處理是否正確得當直接相關。2000～2015年重慶市第十三人民醫院共收治嚴重肝創傷83例，現將綜合治療策略報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2005年9月到2015年9月該院83例嚴重肝臟創傷臨床資料，其中，男58例，女25例，年齡17～68歲；其中25～45歲62例，占74.7%；外院經填塞止血后轉入10例。閉合性創傷74例(89.2%)，開放性創傷9例(10.8%)。致傷原因多為直接暴力，其中撞擊傷39例(47.0%)，擠壓傷20例(24.1%)，墜落傷15例(18.1%)，銳器傷9例(10.8%)。單純性肝創傷38例(45.8%)；合并腹內臟器創傷45例(54.2%)：脾14例，胃8例，胰5例，小腸5例，結腸2例，膈肌8例，腎3例；腹外合并創傷30例(36.1%)：顱腦10例，肺5例，肋骨、骨盆、四肢骨折15例。有3個以上器官創傷21例(25.3%)。肝臟創傷部位：左半15例(18.1)，右半肝64例(77.1%)，左右肝均創傷4例(4.8%)，伴肝周重要血管創傷6例(7.2%)。

1.2方法

1.2.1檢測方法所有的患者經有經驗的創傷科醫師通過病史，腹部查體，診斷性腹腔穿刺，CT或床旁彩超進行診斷；對于血液動力學穩定者，動態超聲或CT檢查明確診斷或創傷分級。根據美國創傷外科學會-器官創傷分級(AAST-OIS)進行肝臟創傷分級：Ⅲ級39例(47.0%)，Ⅳ級34例(41.0%)，Ⅴ級10例(12.0%)。所有的肝臟創傷均進行創傷嚴重評分(ISS)，其中ISS評分：8～16分37例(44.6%)，17～52分46例(55.4%)。

1.2.2治療方法肝動脈栓塞(肝動脈斷血術)指征選擇：單純肝外傷后血液動力學穩定，伴有肝內血腫患者或者膽道大出血懷疑有肝動脈創傷者，行肝動脈栓塞，如需剖腹手術治療則采用肝動脈結扎術；剖腹手術指征：肝外傷后血液動力學不穩定或伴有腹腔內其他臟器創傷需要手術治療。本組病例中，肝動脈栓塞治療4例(Ⅲ級3例，Ⅳ級1例)，手術治療79例。手術方式：縫合加肝固有動脈結扎止血27例，縫合和明膠海綿加大網膜填塞修補5例；縫合加大網膜覆蓋修補6例；不規則、規則肝切除29例；肝周填塞12例；肝切除肝后腔靜脈修補5例。同時脾切除12例；脾臟修補2例；膈肌修補8例；十二指腸修補1例；空腸修補5例；橫結腸修補2例；胰腺體尾部切除3例；胸腔閉式引流3例；剖胸探查3例；開顱手術3例。肝臟創傷并發癥治療：膈下膿腫引流5例，肝內膽汁瘤穿刺引流2例。

1.3統計學處理采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

治愈77例(92.8%)，死亡6例(7.2%)。其中因傷后延誤就診，失血量多，術后休克死亡3例；術后出現膈下膿腫敗血癥，中毒性休克，多臟器衰竭死亡1例；合并嚴重顱腦傷死亡2例。4例經肝動脈栓塞(肝動脈斷血術)患者，3例肝內血腫明顯減小，經引流痊愈，1例膽道出血患者出血停止痊愈。不同手術方法術后比較見表1。肝切除術后膈下感染明顯比填塞、修補少(P<0.05)。術后并發癥及處理如下，術后出血4例：膽道大出血1例，經肝動脈栓塞治療痊愈；肝內血腫2例，經PTCD引流治療痊愈；腹腔出血1例，因消耗性凝血病死亡；膈下感染9例：5例經超聲引導穿刺引流痊愈，4例經二次手術行膿腫引流痊愈，1例因感染性休克死亡；膽漏4例，3例經引流痊愈，1例經鼻膽管引流痊愈。

表1　　不同手術方法術后比較[n(%)]

a：χ2=4.56，P<0.05，與填塞、修補比較。

3　討　　論

3.1診斷早期診斷是治療的關鍵。根據病史、物理檢查：右側胸腹部有外傷史，高處墜落傷病史，腹部查體可以初步診斷。在腹部超聲和CT的幫助下，肝臟創傷的診斷率得到了明顯的提高，特別是超聲和CT的動態應用，可以明顯提高肝臟創傷的確診率，判斷肝臟創傷的傷情，并進行分級、指導臨床治療，目前已被大多數學者認同[2]。但是初次CT發現的肝臟創傷遠較實際創傷輕，動態的CT檢查可以準確評估傷情，幫助選擇正確的治療策略和處理術后并發癥[3]。

3.2有關圍術期治療的問題肝臟是人體最大的實體器官，具有重要的生理功能。肝臟創傷后除表現為失血外，嚴重肝創傷可能導致肝功能損害而引起人體重要生理功能紊亂。因此，肝臟創傷后圍術期維持內環境平衡，維持機體生理機能尤為重要。過去嚴重肝創傷肝切除的手術死亡率很高，原因在于手術是在嚴重休克、酸中毒或凝血功能障礙情況下進行的，圍術期處理不當也是重要因素之一[4]。控制肝臟創傷出血前，限制性液體復蘇有利于減少肝臟創傷出血。本研究的肝切除在限制性液體復蘇下進行，并注意糾正術后低體溫、酸中毒和凝血功能障礙(致死三聯征)，明顯改善患者預后，與其他學者報道一致[5]。

3.3有關肝動脈斷血術的問題肝動脈斷血術是指通過肝動脈栓塞或結扎阻斷肝臟動脈血供以達到控制肝臟出血。本組無腹腔內出血的Ⅲ級和Ⅳ級肝臟創傷經肝動脈栓塞明顯降低肝內血腫的發生或縮小肝內血腫的大小，在手術中結扎肝動脈主干或者術后栓塞肝動脈可以減少術后出血量[6]。因此，肝動脈斷血術是治療嚴重肝傷伴有肝動脈創傷時有益的補充。但有學者提出，肝動脈斷血后可能導致膽道創傷[7]。因此行肝動脈斷血術時，本研究傾向在肝固有動脈斷血，盡量避免肝內分支斷血。肝動脈斷血是否會導致對膽道缺血性損傷的遠期影響，還需要進一步的研究證實。

3.4綜合手術治療方法錯誤術式將導致災難性后果。深裂傷簡單修補后可發生膽道出血，肝內血腫和腹腔內再出血；止血不確切術后死亡多見。肝后靜脈創傷時患者多有瀕死休克，易出現消耗性凝血病，低體溫，嚴重酸中毒；轉流或體外循環等復雜操作成功率并不高，并往往加重致死三聯征，加速患者死亡[8]。本研究的1例患者因肝后腔靜脈撕裂傷，在體外循環下行手術治療，結果因致死三聯征死于手術中。因此，當剖腹探查時發現嚴重肝臟創傷大出血時,正確的做法應當是“先控制，后顯露，再根據肝臟創傷級別采用相應的綜合手術方式”。即判斷大出血來自肝臟時，首先用Pringle法阻斷肝十二指腸韌帶，推薦每阻斷30～45 min，開放1 min，可再阻斷，只要無肝后靜脈創傷，可創造無血視野；再延長切口和剪斷傷側肝周韌帶，使傷側肝托至切口；此時即能直視下準確查清肝臟創傷情況，根據創傷級別選擇相應手術方式[9]。

3.4.1肝修補術肝修補術是治療Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ級肝臟創傷的主要手術方式。肝修補時，應注意：深部裂傷不應表淺縫合修補，以免留有死腔；疑有肝動脈創傷時，應結扎肝動脈，以免術后發生膽汁瘤或者肝內血腫，甚至發生膽道大出血。大網膜填塞裂傷,多用于一部分Ⅲ級肝傷。肝動脈結扎,即斷血術在手術中的實施,在難以控制的動脈性出血時是有效的止血手段，在Ⅲ級以上肝傷根據具體情況選用。

3.4.2肝切除術嚴重肝創傷的死亡率一直很高。致死原因主要是難以控制的出血，以及并發多器官衰竭，消耗性凝血病和敗血癥。肝創傷的治療目標在于控制出血，防止并發癥發生，規則或不規則的肝切除術是實現這一目標的有效方法[4]。本研究中肝切除手術的膈下感染發生率明顯低于肝周填塞(P<0.05)；術后出血和膽漏發生率也低于修補和填塞(P>0.05)；究其原因，為肝切除清除了壞死肝組織，并可靠處理了創傷的血管和膽管。全肝血流阻斷下半肝切除和肝后靜脈修補,當Pringle不能控制來自肝后的兇猛涌血時，即表明有肝后靜脈創傷[7]。患者條件允許時,應采用這一手術方式。術中迅速控制第一肝門后，游離肝周韌帶后行清創性或者規則性肝葉切除；如探查有肝后腔靜脈出血時，助手將肝臟向脊柱方向壓迫止血，控制肝后腔靜脈出血，切除創傷肝臟后，顯露創傷腔靜脈進行修補，本組5例肝后腔靜脈修補術患者，術中失血量小于1 000 mL；患者無一例死亡。目前肝切除術治療嚴重肝傷，療效報道不一可能與手術者對肝臟解剖熟悉程度不一有關[10]。隨著肝臟外科技術的發展，肝切除術已經成為治療嚴重肝臟創傷特別是Ⅳ、Ⅴ級肝臟創傷的主要手段。

3.4.3肝周填塞對于不能承受半肝切除顯露肝后靜脈修補的患者，可選擇改良的肝后填塞法[8]。先在創面用明膠海棉(浸止血劑)，然后大網膜覆蓋，其上再使用1～2張紗墊填塞于肝膈之間。不宜使用繃帶和子宮紗條等，因后者既不能迅速一次填入，也不能保證均勻可靠的填塞壓迫效果。采用此術式時應注意，肝周填塞不能控制出血時往往有肝動脈創傷；肝動脈結扎是必要的補充[6]。本組肝周填塞組撥出填塞紗墊時間一般為72 h，但是膈下感染率仍高達33.3%，與沒有清除壞死肝組織、積血和膽漏有關。另外肝周填塞后繼發出血也時有發生[9]，本組病例術后繼發出血率高達16.7%；雖然沒有病例因此而死亡，但是明顯增加了患者的住院時間和費用。因此，單一采用的肝周填塞對于基層醫療機構或者患者已出現“致死三聯征”而無法實施肝切除和肝后靜脈修補時，是有效的止血手段，也是“創傷控制外科”原則在嚴重肝臟創傷的應用[11-12]；但在專業創傷醫療機構且病情允許行肝切除及肝后靜脈修補時，肝周填塞應掌握好指征。或者是作為迅速行肝切除術后的補充止血措施。

此外，還可使用纖維蛋白膠止血和肝網等方法[13]。總之，由于嚴重肝臟創傷后并發癥多、病死率高，其診斷和治療仍然是創傷和肝臟外科關注的熱點。本研究的經驗發現：動態的B超或者CT檢查有助于肝創傷的早期診斷和分級；以限制性液體復蘇為主的圍術期治療有助于減少術前肝傷出血；對于Ⅳ、Ⅴ級肝傷，以肝葉切除為主的綜合手術治療策略是減少肝傷后并發癥和降低病死率的有效措施；肝動脈斷血術對于控制動脈性出血有積極作用，但是否有遠期并發癥還需進一步研究明確。

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Analysis of comprehensive treatment in 83 cases of severe hepatic trauma*

LouCheng1,GaoJinmou2,LiangShaoyong1△

(1.DepartmentofGeneralSurgery,theThirteenthPeople′sHospitalofChongqingCity,Chongqing400053,China；2.DepartmentofTraumatology,ChongqingEmergencyMedicalCenter,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo discuss the strategy of comprehensive treatment on patients with severe hepatic injury.MethodsA retrospective study of 83 patients with severe hepatic trauma treated in department of General Surgery,the Thirteenth People′s Hospital of Chongqing City during Sept.2005 to Sept.2015 was collected.According to AAST-OIS，39(47.0%) patients were grade Ⅲ,34(41.0%) were grade Ⅳ,and 10(12.0%) were grade Ⅴ.According to ISS score,37 cases were 8-16,46 cases were 17-52. According to the different therapeutic methods,4 cases underwent hepatic angioembolization (HAE),79 cases were treated by operation.ResultsThe cure rate of these study was 92.8%(77/83),and the mortality rate was 7.2% (6/83).Postoperative complications were as following:4 cases with postoperative bleeding,9 cases with subphrenic infection,4 cases with bile leakage.Liver resection had lower incidence rate of subphrenic infection than repairing and packing operations(P<0.05).ConclusionRight strategy of diagnosis and treatment results in a low mortality and morbidity rate.Liver resection is an important mean of treating hepatic injury,especially treating grade Ⅳ and Ⅴ hepatic injury.Hepatic artery ligation is beneficial to cease arterial bleeding of the liver injury.

wounds and injuries;liver;diagnosis;treatment

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.014

國家自然科學基金資助項目(81070374)。作者簡介：羅成(1977-)，本科，主治醫師，主要從事腹部創傷的研究。△

，Tel:13638377064；E-mail:liangzhihan112@sina.com。

R641

A

1671-8348(2016)24-3355-03

2016-03-02

2016-05-22)