有創-無創序貫與單純有創機械通氣治療創傷性ARDS的回顧性研究

尹其翔，梁亞鵬，周　峰

(江蘇大學附屬醫院急診中心，江蘇鎮江 212001)

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有創-無創序貫與單純有創機械通氣治療創傷性ARDS的回顧性研究

尹其翔，梁亞鵬，周峰

(江蘇大學附屬醫院急診中心，江蘇鎮江 212001)

目的建立序貫機械通氣治療創傷性急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的模式，并比較與單純有創機械通氣的差異。方法選取2010年8月至2015年5月入住該中心的創傷性ARDS并需機械通氣的患者64例。分為兩組,有創組32例采取單純有創機械通氣治療，序貫組32例采取有創-無創序貫性機械通氣治療。比較序貫組拔管前與拔管24 h后血氣分析結果；兩組間呼吸機相關肺炎(VAP)發生率、鎮靜劑使用量、有創通氣時間、總機械通氣時間、ICU住院時間及傷后28 d臨床結局。結果序貫組的VAP發生率、有創通氣時間、總機械通氣時間、ICU住院時間及臨床預后均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。結論有創-無創序貫通氣模式治療創傷性ARDS,具有良好的臨床療效，可顯著改善患者預后。

序貫性機械通氣；呼吸窘迫綜合征，成人；急性??；胸部損傷

胸部創傷是臨床常見的創傷類型，胸部創傷導致的死亡人數占各類創傷的20%～25%[1]。繼發于嚴重胸部創傷的急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)病死率高達50%左右。機械通氣是目前公認治療ARDS的關鍵措施[2]。傳統的單純有創機械通氣存在機械通氣時間過長，患者不耐受致鎮靜劑使用過多，同時呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發生率高等缺點。本研究旨在探究有創-無創序貫性通氣(以下簡稱序貫通氣)模式與單純有創機械通氣模式對創傷性ARDS治療效果的影響，以期獲得適用于創傷性ARDS患者的最佳通氣方案。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究的對象來源于2010年8月至2015年5月在本中心住院治療的95例胸部創傷繼發ARDS患者。納入標準：(1)有嚴重胸部創傷病史。(2)符合2012年歐洲危重病醫學會(ESICM)與美國胸科學會(ATS)柏林會議關于ARDS的診斷標準[3]。排除標準：(1)傷前原有慢性心肺疾病者[慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴張、哮喘、間質性肺疾病、冠心病、心肌病、嚴重心律失常者]；(2)治療前存在重要臟器(心、肺、肝、腎等)功能衰竭者；(3)治療前存在肺部感染、全身性感染及全身炎癥反應綜合征(SIRS)者；(4)在治療過程中轉院、放棄治療或死亡的患者。95例中排除31例，最終共有64例納入本研究。根據治療過程采用的機械通氣模式的區別將患者分為單純有創通氣組(有創組，32例)和有創-無創序貫通氣組(序貫組，32例)。兩組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1ARDS控制窗口患者經治療后符合以下標準視為ARDS病情控制。(1)一般情況：循環穩定，神智基本清楚，痰液較少，能自行排痰。(2)炎癥及呼吸功能指標：體溫小于38.0 ℃，心率(HR)<120次/分，白細胞總數小于10×109/L，呼吸頻率(RR)<30次/分，自主呼吸潮氣量(VT)>4 mL/kg，動脈血氧分壓(PaO2)>60 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2)<60 mm Hg，pH>7.20，氧合指數(PaO2/FiO2)>150 mm Hg，血乳酸小于3 mmol/L。(3)影像學指標：影像學檢查提示肺部斑片狀陰影明顯變淡縮小，無血氣胸。

1.2.2撤機標準采用自主呼吸試驗(SBT)標準[4]。(1)客觀指標。①血氣指標：FiO2<40%,SpO2≥90%；PaO2≥60 mm Hg；pH≥7.32；PaCO2增加小于或等于10 mm Hg；②血流動力學指標：HR<120次/分；HR改變小于20%；收縮壓，>90～<180 mm Hg；血壓改變小于20%，不需要用血管活性升壓藥；③呼吸RR≤35次/分；RR改變不超過50%。(2)主觀指標。①無精神狀態的改變，如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮；出汗；②無呼吸做功增加的表現，如：使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸。

表1　　患者一般臨床資料比較(n=32)

*：創傷嚴重程度評分。

1.2.3治療方法根據《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》行相關治療[5]。兩組病例均予有效抗生素預防感染、止血、化痰、平喘、糾正休克、維持水電解質平衡、適當脫水及減輕肺水腫等治療，并限制液體輸入量。合并肋骨骨折者行彈力胸帶固定，連枷胸患者行肋骨接骨板內固定；合并血氣胸者行胸腔閉式引流術，持續性出血漏氣者行開胸手術。兩組患者均取半臥位(頭抬高45°)，予經口氣管插接呼吸機輔助呼吸，適當應用鎮靜劑提高患者耐受性，并執行肺保護性通氣策略。加強氣道管理，對分泌物多者必要時行纖支鏡肺泡灌洗術。機械通氣參數設置如下：通氣模式為同步間歇性指令+呼氣末正壓通氣(SIMV+PEEP)，VT：6 mL/kg，PEEP根據靜態P-V曲線低位轉折點壓力+2 cm H2O確定，PSV：15 cm H2O，RR：15～18次/分，吸呼比(I∶R)1∶2，氧濃度(FiO2)：35%～60%(初始上機時可給予純氧，根據血氣檢查結果逐步調低FiO2<60%)，通氣過程中維持氣道平臺壓在小于30 cm H2O。通氣過程中根據動脈血氣調整呼吸及參數，使SaO2≥90%，PaO2≥90 mm Hg。有創組達到ARDS控制窗口后，維持上述有創通氣治療不變。序貫組達到ARDS控制窗口后，試拔除氣管插管，改為面罩無創通氣，參數設置如下：通氣模式為持續氣道正壓(CPAP)+呼氣末正壓通氣(PEEP)，CPAP水平 5 cm H2O，PEEP 5～8 cm H2O，FiO2<60%，期間根據病情調整CPAP支持水平。兩組達到撤機標準后，改為面罩吸氧。

1.2.4觀察指標觀察序貫組拔管前與拔管24 h后血氣分析結果，分析該組患者改為無創通氣前后血氣分析指標的差異。觀察兩組患者VAP發生率、鎮靜劑使用量、有創通氣時間、總機械通氣時間及ICU住院時間，比較兩組患者上述指標差異。分析兩組患者傷后28 d的臨床結果，探討兩組患者臨床預后的差異。

2　結　　果

2.1序貫組拔管前與拔管24 h后血氣分析比較序貫組拔管24 h后血氣分析結果穩定，與拔管前相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　　序貫組拔管前與拔管24 h后血氣分析結果比較±s，n=32)

2.2兩組患者VAP發生率、有創通氣時間、總機械通氣時間、ICU住院時間比較序貫組VAP發生率、有創通氣時間、總機械通氣時間、ICU住院時間明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3　　兩組VAP發生率、機械通氣時間及ICU住院時間比較(n=32)

*：P<0.01，與有創組比較。

2.3兩組患者鎮靜藥物使用量比較序貫組患者鎮靜藥物使用量低于有創組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4　　兩組鎮靜藥物用量比較

*：P<0.01，與有創組比較。

2.4兩組患者傷后28 d治療結果比較序貫組患者傷后28 d臨床治療結果優于有創組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表5。

表5　　兩組傷后28 d臨床結果比較[n(%),n=32]

*：P<0.01，與有創組比較。

3　討　　論

創傷后ARDS為各種暴力因素導致的ARDS，其可能發病機制如下[6]：(1)暴力作用于胸壁，使胸腔內壓力急劇變化導致直接肺損傷。(2)繼發失控的炎癥反應介導的彌漫性肺實質損傷和呼吸功能障礙。肺泡上皮細胞及肺毛細血管內皮細胞廣泛損傷、通透性增加、繼發肺泡內大量組織液滲出，導致急性肺水腫。(3)繼發通氣/血流比例失調導致嚴重的氧合障礙，肺血管痙攣、肺微循環微小血栓形成導致繼發性肺動脈高壓。同時炎癥反應、細胞凋亡、凝血和纖溶紊亂和氧化應激均參與ARDS的發生發展[7]。

臨床研究證實，機械通氣可以顯著改善ARDS患者的預后。但長時間的有創機械通氣易導致院內感染尤其是VAP，增加患者病死率[8-9]。近年來有學者將無創機械通氣(NIV)應用于ALI/ARDS患者，認為：對于預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者，可試用NIV[10]。但NIV不適用于意識不清、學流動力學不穩定及嚴重頜面部外傷患者。如何選擇合適的機械通氣方法成為近年治療ARDS的研究熱點[11]。

有創-無創序貫性通氣指：在行有創通氣、患者呼吸功能有所改善后而尚未達到完全撤機標準之前，改為NIV繼續治療。目前相關的隨機對照研究絕大部分都是重癥肺炎、COPD并呼吸衰竭及ARDS患者[12-13]。有研究報道：序貫通氣可明顯縮短患者有創通氣時間，降低VAP發生率，縮短ICU住院時間，并可能降低患者病死率[14]。作者將序貫通氣應用于創傷后ARDS患者，結果與上述研究類似。

臨床應用序貫通氣策略，關鍵在于把握好通氣模式的切換時機。過早切換為無創模式患者病情不能耐受；過晚切換則VAP發生率增加，發生撤機困難，不利于患者預后。指南提出[5]：當ARDS患者神志清楚、血流動力學穩定，并能夠得到嚴密監測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試NIV治療。據此作者綜合考慮“患者一般情況、炎癥及呼吸功能指標、影像學指標”，探索了“ARDS控制窗口”作為患者切換為NIV治療的標準。本研究結果顯示患者拔管24 h后血氣指標穩定，耐受性良好。未達到控制窗口者切不可勉強切換為NIV，特別對于意識不清、血流動力學不穩定、感染嚴重、痰液多而黏稠的患者需要進一步加強綜合治療，待病情改善后再尋找合理切換時機。拔管后容易發生痰液堵塞，要進一步加強排痰護理，預防肺不張、窒息等嚴重并發癥。實施NIV的過程中需要密切監測生命體征，隨時做好再次行氣管插管準備，一旦發生休克、嚴重低氧血癥、代謝性酸中毒或全身情況惡化，需要及時改為有創機械通氣。

為了提高人機協調性，緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗，在機械通氣過程中進行適當的鎮靜是必要的治療措施[15]。本研究顯示序貫通氣可以顯著減少鎮靜藥物用量。

本研究結果顯示對于ARDS患者，相對單純無創通氣，序貫通氣策略優勢明顯。該策略結合了兩種通氣模式的優點，可以顯著降低VAP發生率，減少鎮靜劑使用量，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，降低患者病死率，改善患者預后，具有廣泛的臨床應用前景。

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Retrospective studies of treatment to traumatic acute respiratory distress syndrome by noninvasive-invasive sequential ventilation and invasive ventilation

YinQixiang,LiangYapeng,ZhouFeng

(CenterofEmergencySurgery,theAffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu212001,China)

ObjectiveTo construct the model of treating traumatic acute respiratory distress syndrome(ARDS) by sequential mechanical ventilation，and to compare the differences between this model and simple invasive mechanical ventilation.MethodsSixty-four traumatic ARDS patients underwent mechanical ventilation were collected from August 2010 to May 2015 in our center.These patients were divided into two groups.Thirty-two samples in invasive group received simple invasive mechanical ventilation therapy while 32 samples in sequential group received sequential invasive-noninvasive ventilation therapy.A comparison was made on blood gas analysis of sequential group before and 24 h after extubation.Incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP),dosage of sedative,invasive ventilation time,total duration of mechanical ventilation,ICU hospitalization time and clinical prognosis 28 d after injury of these two groups were also compared.ResultsThe incidence of VAP,dosage of sedative,total duration of mechanical ventilation,ICU hospitalization time and clinical prognosis of sequential group were better than those of control group,and the difference had statistical significance(P<0.01).ConclusionSequential invasive-noninvasive ventilation mod treatment in traumatic ARDS has a better clinical efficiency,and can significantly improve clinical prognosis.

sequential ventilation；respiratory distress syndrome,adult;acute disease;thoracic injuries

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.021

尹其翔(1981-)，碩士，主治醫師，主要從事創傷急診及重癥醫學臨床工作。

R459.6

A

1671-8348(2016)24-3376-03

2016-02-15

2016-04-26)