不同補液方案對開胸手術單肺通氣患者血管外肺水的影響

劉　娜，徐悅利，路　艷，蘇　銳，楊寶英，徐貫杰

(1.承德醫學院附屬醫院麻醉科，河北承德 067000；2.河北省承德市中心醫院手術室　067000；3.河北醫科大學第三醫院麻醉科，石家莊 050051)

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不同補液方案對開胸手術單肺通氣患者血管外肺水的影響

劉娜1，徐悅利1，路艷1，蘇銳1，楊寶英2，徐貫杰3△

(1.承德醫學院附屬醫院麻醉科，河北承德 067000；2.河北省承德市中心醫院手術室067000；3.河北醫科大學第三醫院麻醉科，石家莊 050051)

目的探討不同補液方案對食管癌根治術患者血管外肺水的影響，尋求合適的晶膠配比方案。方法45例食管癌根治術患者分為A組(晶體組)；B組(晶∶膠=1∶1)；C組(晶∶膠=1∶2)。脈搏指示劑連續心排出量(PiCCO)記錄術前(T0)、插管后5 min(T1)、雙肺通氣15 min(T2)、單肺通氣15 min(T3)、肺復張雙肺通氣15 min(T4)和術畢(T5)時平均動脈壓(MAP)、心指數(CI)、胸內血容量指數(ITBVI)、全心舒張末期容量指數(GEDVI)、血管外肺水指數(EVLWI)及T0、T5血乳酸(Lac)。結果C組T5時CI、ITBVI、GEDVI與T0比較顯著增加，且該時點均顯著高于A組(P<0.05)。與T0比，A組T4、T5時EVLWI顯著增加且T5時顯著高于C組(P<0.05)。與T0比，A組T5時Lac顯著增加(P<0.05)。結論晶體與膠體1∶1補液方案維持食管癌根治患者術中血流動力學平穩，對血管外肺水無影響。

食管腫瘤；血管外肺水；單肺通氣；胸內血容量指數

圍術期的液體管理是食管癌根治術呼吸系統并發癥的獨立危險因素[1]。多年來麻醉醫師一直在研究可以盡量避免限制性輸液可能導致的潛在的多個臟器的低灌注又可以防止容量超限會引起呼吸、循環系統的并發癥，至今未達成共識。晶體液、膠體液各有利弊，目前推薦圍術期應聯合應用，取長補短，并根據病情調整比例[2]，但如何選擇晶膠配比尚無定論。本研究使用輸液泵以10 mL·kg-1·h-1的速度控制術中總液體量，采用脈搏指示劑連續心排血量(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)技術觀察不同晶膠配比的液體治療方案對食管癌根治術患者血流動力學及血管外肺水的影響，尋求一個即可以增加一定量的血容量、保證組織良好的灌注又可以對肺功能影響較小的晶膠配比方案。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經過醫院倫理委員會同意,患者或家屬簽署知情同意書。選取2014年1月至2015年6月擇期食管癌根治術患者45例，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級，年齡40～75歲。術前紅細胞壓積(Hct)≥33%,血紅蛋白(Hb)≥110 g/L,無心、肺重要臟器疾病，無電解質酸堿平衡紊亂。所有入選患者術中術式相同，分為3組：A組(晶體組)；B組(晶體液∶膠體液=1∶1)；C組(晶體液∶膠體液=1∶2)，每組15例。排除標準：術中需輸血者；術中胸內血容量指數(ITBVI)大于生理值上限時停止輸液，應用呋塞米者；術中應用血管活性藥物者。

1.2方法

1.2.1麻醉及容量管理方法患者入室常規生命體征監測后，靜脈注射0.02～0.03 mg/kg咪達唑侖鎮靜，局麻下經右頸內靜脈放置7F中心靜脈導管及股動脈放置4F動脈熱稀釋導管(PV2014L16,Pulsion Medical Systems AG,德國)并將其連接到PiCCO監測儀(Pulsion Medical Systems,德國)，經中心靜脈連續3次快速注射冰鹽水(<4 ℃)進行心輸出量定標。麻醉誘導：異丙酚1.0～1.5 mg/kg，芬太尼3.0～5.0 μg/kg，順阿曲庫銨0.5 mg/kg。麻醉維持：吸入七氟醚0.4～0.6最低肺泡有效濃度(MAC)并靜脈微量泵持續輸注瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1，丙泊酚 60.00～80.00 μg·kg-1·min-1，間斷給予芬太尼、順阿曲庫銨，維持腦電雙頻指數(BIS)在40～60。所有患者按身高和性別插入不同型號左雙腔支氣管導管，纖維支氣管鏡核實導管正確位置。參數設置：雙肺通氣時采取容量控制模式，潮氣量7 mL/kg，呼吸頻率12～14次/分，吸∶呼為1∶2，吸入氧濃度0.5。單肺通氣時采取壓力控制模式，潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率16～18次/分，吸入氧濃度1.0，呼氣末正壓通氣(PEEP) 5 cm H2O,調整通氣參數獲得與雙肺通氣時相同時間通氣量，維持PaO2和呼氣末CO2在正常值范圍內。

1.2.2容量管理方法患者入室后一臺輸液泵經中心靜脈輸入6%羥乙基淀粉，一臺輸液泵經外周靜脈輸入乳酸鈉林格液,各組輸注液體總量均按10 mL·kg-1·h-1的速度輸入不同配比晶、膠液體直至手術結束。術中當平均動脈壓(MAP)<65 mm Hg且持續時間大于1 min,則分次靜脈注射去氧腎上腺素；術中維持Hb大于或等于90 g/L,Hct≥30%，MAP≥65 mm Hg,必要時輸注濃縮紅細胞。

1.2.3監測指標術前(T0)、插管后5 min(T1)、雙肺通氣15 min(T2)、單肺通氣后15 min(T3)、肺復張雙肺通氣15 min(T4)和術畢(T5)各時點心率、MAP、心指數(CI)、ITBVI、全心舒張末期容量指數(GEDVI)及血管外肺水指數(EVLWI)的變化并記錄T0、T5時點動脈血乳酸(Lac)水平變化。記錄液體輸注量、單肺通氣時間、手術時間、尿量、出血量，以及術中糖皮質激素、血管活性藥物等藥物使用情況等指標。

2　結　　果

2.13組一般資料比較A組術中1例輸血，2例應用去氧腎上腺素;B組1例應用去氧腎上腺素；C組1例應用呋塞米，1例應用去氧腎上腺素；共6例患者退出實驗，共39例患者納入統計分析，其中A組12例，B組14例，C組13例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患者血流動力學和血管外肺水比較C組T5時點CI、ITBVI、GEDVI與T0比較顯著增加，且該時點CI、ITBVI、GEDVI顯著高于A組；與T0相比，A組T4、T5時點EVLWI顯著增加,差異有統計學意義(P<0.05),A組T5時點EVLWI顯著高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　　3組患者一般資料比較

表2　　3組患者血流動力學和血管外肺水比較±s)

續表2　　3組患者血流動力學和血管外肺水比較±s)

a：P<0.05，與同組T0比較；b：P<0.05，與A組比較；c：P<0.05，與B組比較。

2.33組患者乳酸水平的比較與T0相比，T5時A組血乳酸水平顯著增加(P<0.05)，B、C組各時點及3組間各時點乳酸比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3　　3組患者乳酸的比較

3　討　　論

胸外科手術，因單肺通氣、切口疼痛等多種因素影響引起術后并肺部并發癥的發生率在上升，關系著患者的預后[3-4]。Casado等[1]研究證實圍術期液體管理是食管癌術后呼吸系統并發癥的主要誘發因素。目前，圍術期液體管理推薦晶體液和膠體液聯合應用，并適當調整比例，但輸注液體的種類及晶膠配比尚無一致意見。因此，本研究采用PiCCO技術觀察不同晶膠配比的液體治療方案對食管癌根治術患者血流動力學及血管外肺水的影響，即在穩定循環和不增加肺水之間尋找平衡點，為開胸單肺通氣手術患者術中液體管理提供理論依據。

PiCCO監護儀獲得的ITBVI、GEDVI等新容量指標被證明能夠準確反映血容量狀況[5-6]。Michard等[5]研究證實GEDVI比CVP能更好地反映心臟前負荷。Oshima等[6]研究證實，與CVP相比，ITBVI是評估食管癌根治術患者血容量狀態的有效參數。GEDVI和ITBVI可準確反映心臟前負荷真實情況是因為二者消除了胸腔內壓力和心肌順應性等的干擾[7]。李鳳仙等[8]研究表明，老年食管癌患者通過ITBVI為補液目標進行目標導向液體治療，有利于維持心輸出量且不增加肺水腫風險。本研究結果顯示：與術前相比，術畢時C組CI、ITBVI、GEDVI顯著增加，且該時點CI、ITBVI、GEDVI顯著高于A組，非常接近但未超過正常生理值上限，提示C組術中增加血管內容量效果強于A組和B組，但C組在術中控制輸液量的前提下，該方案導致容易導致循環超負荷，考慮可能與輸注擴容效果100%，擴容平臺期長的6%羥乙基淀粉的輸注量有關，提示輸入較多的膠體液會增加手術患者的循環血量，增加心臟的做功，使手術的風險加大。

目前，液體對EVLW的影響已備受關注[9-10]。EVLW即肺血管腔以外的肺組織含水，判斷肺水腫的特異性、敏感性均優于X線胸片和血氣分析[11]。PiCCO可監測到EVLW的微小改變(10%～20%)[12]。EVLW的準確監測與危重病患者的預后轉歸密切相關[13-16]。EVLW對評估食管癌根治術圍術期肺水腫的嚴重程度和預測肺部并發癥有一定臨床意義。本研究結果顯示：與術前相比，A組T4、T5時點EVLWI顯著增加，A組T5時點EVLWI顯著高于C組，提示A組增加血管外肺水的生成，與該組輸注晶體液量高于B組、C組有關，晶體液可降低膠體滲透壓，晶體為小分子物質，易通過毛細血管壁滲透到組織間隙，增加血管外肺水的生成。因此，對于開胸單肺通氣患者而言，A組液體治療方案有增加血管外肺水，肺水腫形成的風險。

動脈血乳酸是反映微循環灌注的敏感指標，其與患者術后轉歸密切相關。Wenkui等[17]研究發現圍術期以維持術前血乳酸水平為目標進行容量治療可減少術后并發癥的發生率。本研究結果顯示，與術前比，T5時A組血乳酸水平顯著增加，而在同一時點B組、C組間乳酸水平變化不大，提示B組、C組液體治療對機體更有益。因樣本量較少，尚需臨床進一步研究。

總之，晶體組液體治療方案有增加血管外肺水，肺水腫形成的風險。晶膠比1∶2配液方案明顯增加血管內容量，易導致容量超負荷。晶膠比1∶1的配液方案可維持血流動力學平穩，提高心輸出量同時對血管外肺水沒有影響。綜上所述，對開胸單肺通氣患者而言，輸注晶膠配比為1∶1的液體方案更佳。

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Effect of different fluid therapy regiments on extravascular lung water in patients undergoing thoracotomy with one-lung ventilation

LiuNa1,XuYueli1,LuYan1,SuRui1,YangBaoying2,XuGuanjie3△

(1.DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity,Chengde,Hebei067000,China；2.OperatingRoom,theCentralHospitalofChengdeCity,Chengde,Hebei067000,China；3.DepartmentofAnesthesiology,theThirdAffiliatedHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang,Hebei050051,China)

ObjectiveTo investigate the effect of different fluid therapy regiments on extravascular lung water in patients undergoing thoracotomy,and to explore appropriate ratio of crystalloid-colloid solution.MethodsForty-five patients scheduled for esophagectomy were randomly divided into 3 groups:group A (crystal fluid),group B (crystal∶colloid fluid=1∶1) and group C (crystal∶colloid fluid=1∶2).The mean artery pressure (MAP),cardiac index(CI),intrathoracic blood volume index (ITBVI),global end-diastolic volume index (GEDVI) and extravascular lung water index (EVLWI) were recorded with pulse indicator continuous cardiac output (PiCCO) system at the following time points:pre-surgery(T0),5 min after intubation(T1),15 min after total lung ventilation(T2),15 min after one-lung ventilation(T3),15 min after pulmonary re-expansion(T4) and the end of operation(T5).The lactate concentration(Lac) was measured at T0and T5.ResultsCompared with T0,CI,ITBVI and GEDVI were significantly increased at T5in the group C and were significantly higher than those of group A at the same time point (P<0.05).Compared with T0,EVLWI in Group A at T4and T5was significantly increased and was significantly higher than that of group C at T5(P<0.05).Compared with T0,the lactate concentration of group A was significantly increased at T5(P<0.05).ConclusionFluid administration of crystal-colloid ratio(1∶1) not only maintained stable intraoperative hemodynamics but also did not increase the risk pulmonary edema in patients undergoing esophagectomy.

esophageal neoplasms;extravascular lung water;one-lung ventilation;intrathoracic blood volume index

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.023

劉娜(1979-)，碩士，主治醫師，主要從事胸心外科臨床麻醉研究。△

，Tel:18533112936；E-mail:guanjiexu@hotmail.com。

R614.2

A

1671-8348(2016)24-3381-04

2016-02-21

2016-03-29)