血清CA125、經陰道B超檢查及CT檢查在子宮內膜癌術前評估方面的價值

戴如星，明　芳

(柳州市人民醫院婦1科，廣西柳州 545006)

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血清CA125、經陰道B超檢查及CT檢查在子宮內膜癌術前評估方面的價值

戴如星，明芳△

(柳州市人民醫院婦1科，廣西柳州 545006)

目的探討術前血清CA125、經陰道B超聲檢查(TVCDS)及CT檢查在子宮內膜癌(EC)患者術前評估方面的價值。方法回顧性分析76例確診EC行分期手術的患者的臨床資料，比較術前血清CA125、TVCDS及CT檢查相聯合，并與術后病理結果對比，分析各種檢測手段在術前診斷EC在深肌層浸潤(MI)、宮頸間質受累(CI)及盆腔淋巴結轉移(PLNM)等方面的敏感性、特異性及準確性等指標。結果(1)EC術前CA125陽性率Ⅰ期與Ⅱ～Ⅳ期差異有統計學意義(P<0.01)，在病理分級的陽性率之間差異無統計學意義(P>0.05)；(2)在診斷MI方面，與CT聯合相比較，CA125聯合TVCDS，其敏感性、特異性及準確性均高于前者，但差異均無統計學意義(P>0.05)；而當三者聯合時，與CA125聯合TVCDS相比較，其敏感性、特異性、準確性均有升高，但差異均無統計學意義(P>0.05)；(3)在診斷CI方面，與CA125聯合TVCDS相比較，CA125聯合CT，以及三者聯合等兩種方法，其敏感性、特異性及準確性均有所提高，但差異無統計學意義(P>0.05)。(4)在診斷PLNM方面，與CA125相比，CA125聯合CT檢查，在敏感性、特異性及準確性均有所提升，其中特異性及準確性的提升，差異有統計學意義(P<0.05)。結論CA125及TVCDS在判斷EC術前分期、病理分級、診斷MI、CI方面有較大的臨床價值，但在診斷PLMN方面，CT更有優勢。

子宮內膜腫瘤；CA125；經陰道B超檢查；體層攝影術，螺旋計算機；術前評估

子宮內膜癌(endometrial carcinoma，EC)是發達國家最常見的婦科惡性腫瘤，且發病率逐漸上升。目前已知的淋巴結轉移是其不良預后的因素之一。自1988年起，國際婦產科聯盟(FIGO)確認了包括盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃在內的手術病理分期。但是，爭議仍然存在于淋巴結清掃的范圍、方式及效果方面。一些研究建議對所有的內膜癌患者進行常規淋巴結清掃[1]。但另外一些研究者認為，在淋巴轉移低危組的患者把此作為標準程序并不妥當[2]。因此，術前對于淋巴結受侵犯的評估，則成為了決定手術范圍時的一個標準步驟。有報道稱，淋巴結轉移是最明確的預后影響因素之一，且被發現與其他組織病理學預后因素(特別是肌層浸潤、宮頸受累、腫瘤直徑、腹腔轉移及組織病理學分級)相關[3]。盡管如此，其術前預測價值十分有限。個體化治療方案的制定也就無從談起。

目前尚沒有某一項單一的檢查能夠在術前對于EC的分期、深肌層浸潤(MI)、宮頸間質受累(CI)及盆腔淋巴結轉移(PLNM)等方面進行預測，且新近開展的一些大型檢查，因其費用較高，尚無法在基層醫院廣泛開展，故而本研究希望通過對比CA125分別聯合經陰道B超檢查(TVCDS)以及CT等檢查手段，了解其在術前診斷EC以及腫瘤分期、MI、CI、PLNM等方面各自優勢，以期在術前對于患者的病情有一個更為準確的評估，對于患者的治療策略以及后續治療方案的制定、預后均有著重要意義。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2012年12月于本院婦科接受手術治療，依據術后組織病理學證實為EC的患者共76例，見表1。納入標準：經分段診刮術病理學確診為EC；行全面分期手術；術前清晨空腹抽血檢測血清CA125、行TVCDS及CT。排除標準：病理證實合并有子宮內膜異位癥或宮頸癌、卵巢癌等其他惡性腫瘤；以及入院時有急性炎癥的患者。

表1　　EC患者一般資料

1.2方法

1.2.1CA125檢測的試劑盒組成、測定方法及結果計算CA125測定試劑包由美國Abbott公司出品，檢驗儀器為美國Abbott公司的I2000發光免疫分析儀。參考范圍：0～35 U/mL。

1.2.2TVCDS檢查

1.2.2.1檢查儀器使用SIEMENS Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲探頭頻率為7.0 MHz。

1.2.2.2診斷標準診斷腫瘤肌層浸潤的影像學標準：依據病灶侵蝕肌層深度來判定。診斷腫瘤累及宮頸的影像學標準：宮頸肥大或變形，宮頸回聲增強，回聲雜亂，宮頸管結構不清，宮頸外口前后唇回聲雜亂不均。

1.2.3CT檢查

1.2.3.1檢查設備及操作所有病例均采用西門子螺旋CT機掃描，行橫斷位平掃，并進行冠狀位、矢狀位重建。掃描范圍從恥骨聯合下緣掃描至髂骨上緣，對比劑采用碘海醇，于注射后25、60 s分別行雙期增強掃描。CT掃描的層厚為5 mm。

1.2.3.2診斷標準(1)腫瘤深肌層浸潤的影像學標準：圖像顯示肌層受侵犯達一半及以上，內膜增厚不對稱，肌層厚度不一；(2)腫瘤累及宮頸的影像學標準：宮頸肥大、并呈不規則增粗改變，(3)腫瘤累及淋巴結的影像學標準：髂血管旁淋巴結直徑大于1 cm。

2　結　　果

2.1術前血清CA125情況在本次研究入組病例中，血清CA125平均水平為(96.6±82.1)U/mL(6.4～263.3 U/mL)。Ⅰ期與Ⅱ～Ⅳ期病例中血清CA125的陽性率比較差異有統計學意義(P<0.01)，而血清CA125的水平在Ⅰ期與Ⅱ～Ⅳ期比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2　　CA125在不同的FIGO分期上的結果

2.2在診斷EC深肌層浸潤方面從表3可以看出，在診斷腫瘤深肌層浸潤方面，當CA125聯合CT時，與CA125聯合TVCDS相比較，其敏感性、特異性及準確性均略低于后者，但差異均無統計學意義(P>0.05)；而當CA125聯合CT及TVCDS時，與CA125聯合TVCDS相比較，其敏感性、特異性、準確性這3個指標的均有升高，但差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3　　不同手段在診斷EC深肌層浸潤方面的結果

2.3在診斷EC累及宮頸方面從表4可以看出，在診斷腫瘤累及宮頸方面，與CA125聯合TVCDS相比較，CA125聯合CT、CA125聯合CT及TVCDS等兩種方法，其敏感性、特異性及準確性均有所提高，無論哪種方法，其上述指標的提高，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表4　　不同手段在診斷EC累及宮頸方面的結果

續表4　　不同手段在診斷EC累及宮頸方面的結果

2.4在診斷EC盆腔淋巴結轉移方面從表5可以看出，CA125聯合CT檢查，無論在敏感性、特異性還是準確性方面，較單獨行CA125檢查均有所提升，其中特異性及準確性的提升差異有統計學意義(P=0.01)，而敏感性的提升差異無統計學意義(P>0.05)。

表5　　不同手段在診斷EC盆腔淋巴結轉移方面的結果

3　討　　論

3.1術前診斷EC深肌層浸潤在EC手術-病理分期中，FIGO一直都在強調對于EC浸潤肌層深度評估的重要性，并在2009年版的分期中，將Ⅰb期的分期標準定為：腫瘤浸潤深度大于或等于1/2肌層。

王敏等[4]研究表明，EC肌層浸潤深度是影響手術預后的最重要的因素；李斌等[5]則認為，EC深肌層浸潤是腫瘤遠處轉移的強預測指標；而國外的Steiner等[6]的研究也表明了相似的觀點；Mariani等[7]認為腫瘤深肌層浸潤不但是患者出現肝、肺、骨等遠處轉移的強預測指標，也是Ⅰ期腫瘤患者復發和致死的主要因素，因此主張對于存在深肌層浸潤的患者術后應積極給予輔助治療。

從上述文獻可看出，腫瘤肌層浸潤是預示宮外遠處轉移和淋巴結轉移的重要因素，也是直接關系著治療后是否腫瘤復發的重要高危因素。故而子宮肌層浸潤程度是術前制訂手術具體方案以及整個綜合治療的重要參考因素之一。而判斷肌層浸潤深度最準確的方法是術后病理，而術中冰凍病理切片由于受取材、制片、閱片水平等的影響，往往難以達到準確評估，同時，病理檢查明確肌層浸潤深度也需在子宮切除后方能實施。對于醫療條件相對有限的基層醫院而言，術前能更好地評估腫瘤期別及預后，對于降低醫療風險，提升醫療服務治療有著切實的意義。因此，術前能否盡量準確的評估腫瘤浸潤肌層深度，則是目前基層醫院努力的方向。

從本次研究的數據可以看出，在診斷深肌層浸潤方面，與CA125聯合TVCDS相比較，當CA125聯合CT時，其敏感性、特異性及準確性均低于前者，但差異均無統計學意義；而當CA125聯合CT及TVCDS時，與CA125聯合TVCDS相比較，其敏感性、特異性、準確性均有升高，但差異均無統計學意義。

因正常子宮內膜厚度會隨著月經周期而發生變化，本文對于尚未絕經的婦女，以15 mm作為子宮內膜厚度的正常值上限，超過該值即判斷為子宮內膜增厚。婦女在絕經后的子宮內膜會發生萎縮，常恒定在2 mm左右，因此絕經后婦女以大于5 mm作為子宮內膜增厚的判斷標準。對于Ⅰa期EC，無論B超或CT，其可通過內膜增厚并結合相應臨床表現提示EC的可能，但同時也需要和良性子宮內膜增生過長相鑒別。后者往往表現為子宮內膜廣泛的、均勻的增厚，而EC病例中的內膜增厚則是不對稱的及局限的。而對于Ⅰa期中的淺肌層浸潤，因CT圖像上內膜和肌層無明確分界，判斷上存在困難，而由于宮腔內常有積血塊的存在，可導致B超判斷的準確率下降。而對于Ⅰb期的EC，由于腫瘤侵犯子宮肌層深度超過50%，理論上無論是B超或CT，均有著較好的影像學表現，但實際工作中，由于CT的成像清晰度、閱片醫師的臨床經驗及B超醫生的操作手法及個人經驗等差異，往往導致了結果準確率的不盡如人意。因而在醫療條件受限的時候，可通過CA125聯合陰道彩超的檢查，在一定程度上代替CT等價格較昂貴的檢查，同時強調對于B超醫師的培訓，并進一步提高B超在術前檢查中的作用，對于EC深肌層浸潤的診斷有著重要意義。

3.2術前診斷宮頸間質受累情況FIGO在1988年版的分期中，將ECⅡ期分為ⅡA期與ⅡB期，前者為腫瘤只浸潤到宮頸腺體，后者則提示腫瘤侵及宮頸間質。在2009年版的最新分期中，Ⅱ期僅為腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外累及，并將腫瘤僅累及宮頸腺體歸為Ⅰ期，而無ⅡA、B的亞期。李斌等[5]的研究認為，宮頸受累是EC獨立的預后影響因素，并可能增加淋巴結轉移率；南芳芳等[8]的研究認為，手術病理分期和預后有顯著相關性，是影響患者總體生存率的獨立因素；Boren等[9]研究認為，雖然宮頸受累并非淋巴結轉移的獨立預測因素，但同樣強調了術前了解宮頸有無受累，是決定后續輔助治療的基礎；Taskin 等[10]通過研究發現，即使在晚期EC病例中，宮頸受累同樣是一個不良預后因素。

另外，由于Ⅰ、Ⅱ期患者的手術方式存在差別，在診刮術后宮頸組織病理假陽性的情況下，常造成不必要的手術范圍過大。故而，對于宮頸間質受累的準確診斷，如可更精準地制訂手術方案，則能夠最大程度地避免過度手術或手術范圍不足。目前，已將術前MRI檢查、宮頸活檢，作為了解有無宮頸間質及膀胱受累的手段[11-12]，但目前在廣大的基層醫院，MRI檢查仍無法普及，還只能依靠B超及CT等手段對EC進行術前評估，而本次研究的目的之一，也正是希望通過多種手段聯合應用的方式來彌補醫療條件的不足。

從本次研究可以看出，CA125聯合TVCDS在診斷EC宮頸間質受累時，其在敏感性、特異性以及準確性等方面，較之CT加入后的檢查方法而言，均存在一定程度的劣勢，提示B超在診斷腫瘤侵犯宮頸方面并無優勢，這一結果與以往研究結論相似[11]，究其原因，考慮可能宮腔及宮頸管積血塊而影響診斷有關，而CT則存在著一定的優勢。當腫瘤累及宮頸時，CT上表現為子宮頸增粗、不對稱，密度減低，并可通過增強掃描，進一步明確腫瘤與宮頸間質的關系。但是也有文獻認為，CT診斷宮頸受累的準確率在58.1%～81.0%[12-13]，而這一結果并不能讓臨床醫師們感到滿意。盡管如此，在醫療條件有限的基層醫院，廣大的婦產科醫師仍需完成包括EC在內的許多婦科惡性腫瘤的診治工作。本次研究提示，術前對于腫瘤是否累及宮頸的診斷，依靠B超檢查，雖然準確性略低，但可一定程度上仍可協助臨床醫師做出決策，另外，還可以通過傳統的分段診刮術或宮頸多點活檢來協助診斷。

3.3術前診斷盆腔淋巴結受累情況現已知EC最為主要的轉移途徑是淋巴結轉移。FIGO在最新版的分期中認為，當存在淋巴結轉移時，EC的分期至少為Ⅲc期。Fujimoto等[14]研究后認為，腫瘤復發的部位與盆腔淋巴結轉移及腫瘤組織學分級有關；Yasunaga等[15]研究表明，陽性淋巴結的數目、淋巴結粘連成團及脂肪受累是Ⅲc期EC最重要的預后因素。而國內的一些研究也大都與上面的結論相同[16-17]。由上可知，對于術前盡可能正確的診斷淋巴結是否存在轉移，除了可以充分評估腫瘤分期，還能夠為制訂綜合治療方案提供依據，并能對腫瘤的預后以及復發做出較為準確的評價。

國外Rossard等[18]通過研究認為，CT檢查對于淋巴結轉移的敏感性為50%，特異性為80%，與本次研究的結果基本相同；但是同樣有學者認為，CT在子宮內膜癌術前診斷的價值不大，并不值得積極推薦[19]。故而在診斷淋巴結轉移方面，CT的地位似乎還有待于進一步研究。

在本次研究中，通過對于數據的總結及分析，可以認為，單獨行CA125檢查，對于子宮內膜癌盆腔淋巴結轉移，并無太大臨床意義，由于CT的使用，對于診斷的敏感性、特異性及準確性均有較大的提升，其中雖然敏感性的提升無明顯差異，但特異性及準確性的提升則存在明顯差異。分析原因，CT對于盆腔淋巴結轉移的敏感性欠滿意，大概因為部分淋巴結轉移僅表現為鏡下癌細胞浸潤，而淋巴結本身并未表現出明顯增大，故而CT等影像學檢查無陽性發現。而CA125聯合CT檢查在診斷盆腔淋巴結轉移方面的特異性較高，提示該方法誤診率較低，在臨床應用中，主要起到排除盆腔淋巴結轉移的作用。但是本次研究中，盆腔淋巴結轉移的陽性病例數不多，其結論還有一定的局限性。

另外，在診斷盆腔淋巴結轉移方面，B超并未能提供更多的影像學支持，綜觀國內外文獻，似乎對于超聲影像在診斷盆腔淋巴結轉移方面并未能提出更高的要求，可能與盆腔大血管旁淋巴結的解剖位置較深有關，另外與B超的成像質量也有一定的關系。隨著檢查儀器的改進和超聲科醫師的技術提高，這一領域也有著深入研究的價值。

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·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.038

戴如星(1982-)，碩士，主治醫師，主要從事婦科腫瘤、婦科內分泌的研究。△

，Tel:(0772)2663161；E-mail:mingjp2008@163.com。

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