奧氮平致肺栓塞1例病例報道

蔣昌華，簡萬均，唐中建

(重慶市涪陵中心醫院急危重癥醫學科　408000)

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奧氮平致肺栓塞1例病例報道

蔣昌華，簡萬均，唐中建△

(重慶市涪陵中心醫院急危重癥醫學科408000)

肺栓塞是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床綜合征。典型臨床表現為胸痛、呼吸困難、咯血三聯征，而暈厥在某些情況下可為惟一或首發癥狀[1]。深靜脈血栓形成(DVT)是肺栓塞公認的首位原因，常見高危因素包括偏癱、長期臥床、長時間旅行、創傷等。奧氮平是精神科常用藥物，有報道該類藥物可致血栓栓塞[2]?，F將1例長期服用奧氮平、無肺栓塞典型高危因素、首發癥狀為暈厥的大面積肺栓塞患者診斷及搶救過程報道如下。

1　臨床資料

患者，女，75歲，因“胸悶3 d，乏力20 h，暈厥20 min”入院。3 d前患者無明顯誘因出現胸悶癥狀，無呼吸困難、咯血、胸痛、黑矇、暈厥等表現，未引起重視。20 h前患者晨練時胸悶癥狀加重，伴四肢乏力，休息、口服速效救心丸后上述癥狀仍不緩解，為進一步治療，在家屬陪同下于本院急診。20 min前于就診途中突發暈厥2次，伴神志不清、呼之不應，無抽搐、大小便失禁、舌咬傷等表現，2～3 min后患者意識自行恢復。既往患產后抑郁癥30多年，5年多前開始長期每天口服奧氮平半片，平素活動量可。急診查體：血壓 114/60 mm Hg，呼吸 35次/分，脈搏120次/分，經皮血氧飽和度(SPO2)約70%。神志清楚，口唇輕度發紺，大汗、肢端濕冷，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音；心界正常，心律齊，無明顯雜音，無A2/P2亢進；雙下肢不腫，病理征(-)，輔檢：床旁血氣：氧合指數(PaO2/FiO2)200 mm Hg、二氧化碳分壓(PaCO2)35 mm Hg;血糖(Glu) 4.5 mmol/L。心電圖(ECG)：竇性心動過速；Ⅰ導聯深S波、Ⅲ導聯Q波形成和T波倒置(SⅠQⅢTⅢ) ；V1～V5 ST段壓低。急診心肌損傷標志物：心肌肌鈣蛋白I(cTnI)<0.5 ng/mL;肌紅蛋白(Myo)<0.5 ng/mL;肌酸激酶同工酶(CK-MB)<5 ng/mL;D-二聚體2.04 mg/L。急診行床旁超聲提示左側腘靜脈增寬，高度懷疑急性肺栓塞(APE)，立即護送行肺動脈CT血管造影(CTPA)提示右肺動脈主干管腔近乎完全性阻塞。溶栓前CTPA圖像見圖1，箭頭示右肺動脈主干血栓。

圖1　　溶栓前CTPA圖像

圖2　　溶栓后CTPA圖像

診療經過：急性肺栓塞確診后，立即護送至ICU搶救治療，入ICU時生命體征：血壓78/45 mm Hg，脈搏 140次/分，SPO285%，患者主訴心慌胸悶明顯，立即予以無創機械通氣維持氧合功能、去甲腎上腺素維持血壓、相對分子質量低的右旋糖苷擴容、尿激酶80萬U溶栓、氯吡格雷抗凝、丹參川芎嗪改善循環等對癥支持治療。10 h后患者胸悶癥狀明顯緩解，順利脫機并停用血管活性藥物，鼻導管吸氧下SPO296%以上，血氣PaO2/FiO2310 mm Hg，溶栓后給予華法令鈉2.5 mg抗凝。2 d后病情趨于穩定，轉入心血管普通病房維持治療，15 d后復查CTPA未見血栓、右肺動脈再通，病情痊愈出院。溶栓后CTPA圖像見圖2，箭頭示右肺動脈血栓不確切，右肺動脈再通。

2　討　　論

急性肺栓塞是臨床急危重癥，作為靜脈血栓栓塞癥的一部分，其發病率居第3位，僅次于急性冠脈綜合征和腦卒中，病死率僅次于惡心腫瘤和急性心肌梗死，特別是大面積肺栓塞死亡率極高，有報道約10%APE在發病1 h內死亡[3]。

本例為75歲老年女性患者，既往除年齡外無其他深靜脈血栓形成的高危因素，發病時無單側肢體腫脹、疼痛，缺乏急性肺栓塞典型表現。追問病史后發現，患者長期服用奧氮平抗抑郁治療，晨練時有擠壓小腿的習慣，而患者39歲女兒也患產后抑郁癥長期口服奧氮平治療，于2012年發現左上肢靜脈血栓，綜合病史資料考慮其肺動脈血栓可能來自小腿深靜脈，奧氮平與其深靜脈血栓形成高度相關[4]。結合本病例的診斷及搶救過程發現：(1)詳細的病史采集與體格檢查；(2)縝密的臨床思維，善于分析病例特點，不斷修正診斷方向，是最終搶救成功的關鍵；(3)準確評估外出檢查風險及重視床旁設備檢查：本例患者除CTPA檢查在經驗豐富的醫師、護士陪同下完成，其余檢查均靠床旁快速設備完成，確診前若無肺栓塞的高度警惕性，讓其在家屬陪同下完善相關檢查，后果不堪設想；(4)制訂科學、規范的治療方案：雖然本例病情危重，表現、病史均不典型，但綜合分析病史、臨床資料，第一時間準確識別并確診，及時給予強有力呼吸、循環支持，聯合應用小劑量尿激酶溶栓、抗凝治療[5]，從而很大程度上緩解緩解了患者的病情。總之，隨著臨床醫師對肺栓塞及藥物不良反應認識的提高和臨床診斷程序的不斷完善和規范。

[1]鄺紅萍,靳建軍,周安燕,等.以暈厥為首發表現的肺血栓栓塞癥16例臨床分析[J].鄭州大學學報(醫學版),2014,49(5)： 757-758.

[2]錢素卿,史妍,牛慧云.氯氮平與靜脈血栓相關性分析[J].中國藥房,2010,21(48):4579-4580.

[3]黃元鑄，胡大一．急診心臟病學[M]．南京：江蘇科學技術出版社，2003：162．

[4]陳躍光,顧俊,胡偉,等.導管吸栓聯合靜脈溶栓成功救治奧氮平致肺栓塞一例[J].介入放射學雜志,2011,20(12):938-939.

[5]葉蕾，張榮華．小劑量尿激酶加序貫抗凝治療次大面積肺栓塞25例療效評價[J]．重慶醫學，2010，39(7)：863-864．

·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.053

蔣昌華(1988-)，住院醫師，在讀碩士，主要從事急危重癥臨床診療?！?/p>

，Tel:18523636577；E-mail:tzjicu@sina.com。

R563.5 [文獻標識碼]C

1671-8348(2016)24-3455-02

2016-03-01

2016-05-21)