全膝關節置換術髕骨旁內側入路和股內側肌下入路對比研究

季磊，陶巍棟

(江蘇省南通市第二人民醫院骨科，江蘇 南通　226000)

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全膝關節置換術髕骨旁內側入路和股內側肌下入路對比研究

季磊，陶巍棟*

(江蘇省南通市第二人民醫院骨科，江蘇 南通226000)

目的探討研究全膝關節置換術不同手術入路方式對髕股關節并發癥及髕骨內外傾運動的影響。方法將我院骨關節科于2011年1月至2013年2月收治的40 例首次行全膝關節置換術的骨關節炎患者按照隨機數字表法分為髕旁內側入路(medial parapatellar approach，MPA)組和股內側肌下入路(subvastus approach，SVA)組，每組各20 例。MPA組采用髕旁內側入路方式行全膝關節置換術，SVA組采用股內側肌下入路行全膝關節置換術。對比兩種手術入路方式對髕股關節并發癥和髕骨內外傾運動的影響。結果MPA組置換時間較SVA組顯著減少，但前者切口長度和下床活動時間均遠高于后者，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量和置換后引流量差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術前、術后1年和術后2年KSS評分和髕骨傾斜角差異均無統計學意義(P>0.05)，術后3個月時MPA組KSS評分和脛骨關節屈30°時髕骨傾斜角差異顯著(P<0.05)；MPA組并發癥發生率為5%，SVA為0，差異無統計學意義(P>0.05)。結論股內側肌下入路全膝關節置換術較髕旁內側入路方式對患者的傷害性刺激小，前者術后短期膝關節功能和髕骨傾斜角明顯優于后者，但中遠期療效和并發癥情況差異無統計學意義。

全膝關節置換術；髕旁內側入路；股內側肌下入路；并發癥；髕骨內外傾運動

骨關節炎是老年人群中常見的退行性關節病變，常由于肥胖、增齡、創傷、勞損、關節變形等多種因素引起關節軟骨退化損傷，軟骨下骨以及關節邊緣骨反應性增生。臨床表現主要有關節疼痛、僵硬、壓痛感、腫脹感、急性以及活動受限等[1]。人工全膝關節置換術是利用生物材料將關節中損傷的骨質進行置換，是20世紀最成功的骨科矯形手術之一。該手術適用于骨關節炎、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、創傷等疾病導致的膝關節內外翻、損傷或屈曲攣縮畸形患者，尤其對膝關節嚴重疼痛、不穩定、畸形及活動障礙等嚴重影響日常活動、保守治療無效的患者具有較高的應用價值[2]。相關研究指出[3]，人工全膝關節置換手術效果和假體質量、設計、手術正確操作、術后康復鍛煉有關，和入路方式也具有相關性。為了分析全膝關節置換術髕骨旁內側入路和股內側肌下入路對骨關節炎患者術后髕股關節并發癥及髕骨內外傾運動的影響，特選取40 例患者行前瞻性對照研究，以期為臨床全膝關節置換術中入路方式的選擇提供理論依據。

1　資料與方法

1.1一般資料將我院骨關節科2011年1月至2013年2月收治的40 例需行全膝關節置換術的骨關節炎患者按照隨機數字表法分為髕旁內側入路(medial parapatellar approach，MPA)組和股內側肌下入路(subvastus approach，SVA)組。我院相關醫學倫理部門已批準本研究內容。所有研究對象均符合中華醫學會風濕病學分會于2010年制定的《骨關節炎診斷及治療指南》[4]中相關標準，且均符合納入和排除標準。其中男6 例，女34 例，年齡50～72 歲，平均(64.94±4.34) 歲，病程1～8年，平均(3.25±1.11)年。MPA組和SVA組患者的性別、年齡、病程、體質指數(body mass index，BMI)、身高、體重等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

1.2納入標準a)所有入選者均符合相關診斷標準，且年齡20～75 歲；b)均為單膝置換，且為首次行全膝關節置換術，符合手術指證；c)接受定期跟蹤隨訪，且積極配合相關診療措施。

1.3排除標準a)BMI≥32 kg/m2的患者；b)合并嚴重心肺功能障礙、糖尿病、腦血管病者；c)合并其他部位嚴重創傷，或皮膚條件較差，存在缺血壞死風險者；d)參與其他研究實驗，或依從性較差者。

1.4治療方法所有患者均采用硬膜外麻醉或全麻方式。術中均使用氣囊止血帶(止血帶壓力為270～330 mm Hg)，止血帶時間均小于90 min，所有患者假體均采用旋轉半月板表面膝關節置換假體(Gemini MKⅡ型)，均行髕骨修整成形術，未行髕骨置換術和外側支持帶松解術，所有患者均由同一名外科醫生主刀。

MPA組(髕骨旁內側入路)：采用髕前正中縱行皮膚切口，自髕上4 cm左右至脛骨結節內側，起于股直肌與股內側肌間隙腱腹交界處，向遠端沿髕骨內側切開肌腱、關節囊及髕內側支持帶，于脛骨結節內側1 cm處切開骨膜，沿骨膜下銳性剝離，初步松解內側關節囊，將髕骨外翻，屈膝關節，進入關節腔。

SVA組(股內側肌下入路)：術中采用膝前斜行皮膚切口，自髕骨內上方收肌裂孔水平處，經髕骨內側斜向外下至脛骨結節內側，鈍性分離深筋膜層與股內側肌周筋膜，向前外側牽開股內側肌，找到髕旁內側支持帶的腱性移行部分，保持股內側肌肌腹有適當的張力，倒“L”型切開內側關節囊，漸漸屈膝，進入關節囊。

全膝關節置換術：暴露關節腔后，常規松解內側軟組織，平衡軟組織，安裝脛骨髓外定位器，注意保持定位桿指向踝穴中心。于脛骨近端安裝脛骨截骨器，脛骨平臺截骨板后傾3°～5°截骨。從股骨髁間窩上方、后交叉韌帶止點前5 mm置入股骨髓內桿，外翻角為5°～7°位安放股骨遠端截骨器，行股骨遠端截骨，外旋3°安放截骨器，行股骨前后髁及兩個斜面截骨。鑿除股骨和脛骨后方骨贅。脛骨平臺打出匹配假體隧道。于股骨側安放試模、脛骨側安放假體試模和襯墊。假體安裝后作無拇指試驗(no thumb test，NTT)，確認髕骨軌跡正常后關閉切口。松開止血帶，并進行止血處理，髕骨周圍去神經化，修整后放置引流管，留置鎮痛泵，彈力繃帶包扎固定。

術后處理：a)術后冰敷1～3 d，詳細記錄引流量，48 h后將引流管拔除；b)常規給予抗凝劑7～10 d，同時給予抗生素3～5 d；c)將患肢抬高，囑穿抗血栓彈力襪；d)術后6～8 h開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉，足踝關節跖屈、背伸運動鍛煉，引流管拔除后開始進行膝關節屈曲運動、直腿抬高運動、使用助行器下地漸漸行走鍛煉。

1.5觀察指標所有患者均于術后跟蹤隨訪2年，統計以下指標：a)切口長度、置換時間、術中出血量、置換后引流量以及下床活動時間；b)術前、術后3個月、術后1年和術后2年膝關節功能評分和髕骨傾斜角，其中膝關節功能評分采用美國膝關節協會于1989年提出的KSS評分系統[5]進行量化，包括臨床評分、功能評分和附加項目三個維度，各項評分總和即為KSS得分，分值越高，表示患者膝關節功能越好；髕骨傾斜角采用X線攝片機取髕骨軸位進行測量；c)并發癥。

2　結　　果

2.1兩組手術指標比較MPA組置換時間較SVA組顯著縮短，但前者切口長度和下床活動時間均遠高于后者，差異均具有統計學意義(P<0.05)，而兩組術中出血量和置換后引流量差異均無統計學意義(P>0.05)，統計學分析結果如表2所示。

2.2兩組各時刻KSS評分比較兩組患者術前和術后2年KSS評分差異顯著(P<0.05)，組內比較，術后各時刻評分均較術前顯著升高(P<0.05)，統計學分析如表3所示。

表2　兩組患者手術指標比較±s)

表3　兩組患者各時刻KSS評分比較±s，分)

2.3兩組各時刻髕骨傾斜角比較兩組患者術后3個月、術后1年和術后2年脛股關節屈30°時和脛股關節屈90°時髕骨傾斜角均較術前顯著降低(P<0.05)，且術后各時刻組內比較和兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，統計學分析結果見表4。

2.4兩組并發癥比較MPA組患者隨訪期間有1 例出現關節輕微不穩，并發癥發生率為5%(1/20)，SVA組患者均未出現并發癥，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

表4　兩組患者各時刻髕骨傾斜角比較±s)

2.5典型病例a)68 歲女性患者，自述骨關節炎8年，膝蓋紅腫脹痛、疼痛劇烈無法行走，以“重度膝骨關節炎”收治入院，擇期行MPA全膝關節置換術，手術前后影像學資料見圖1～4；b)70 歲男性患者，自述骨關節炎6年余，膝關節疼痛難忍，難以上下樓梯，膝蓋腫脹、彈響，經X線診斷以“重度膝骨關節炎”收治入院，擇期行SVA全膝關節置換術，手術前后影像學資料見圖5～8。

3　討　　論

全膝關節置換術是治療骨關節炎病變晚期最常用也最有效的手段，能夠將病變關節面徹底切除，矯正畸形，改善膝關節疼痛程度，并且在短時間內恢復關節功能。該手術經過幾十年的發展，在材料改良、假體設計和外科操作技術等方面均取得了長足進展，其療效已經獲得國內外眾多學者的一致肯定[6-7]。盡管嚴格控制手術適應證是手術成功和減少術后并發癥的首要保障，然而手術入路方式的選擇也是保證手術效果的關鍵。據黃保華等[8]研究表明，通過選擇合理的入路方式，可以將全膝關節置換術優良率提升至90%以上，且術后患者10年生存率可高達96%，顯著改善患者膝關節功能和日常生活質量。目前臨床上常用的全膝關節置換術入路方式主要有髕骨旁內側入路、股內側肌下入路、正中入路、脛骨內側肌入路、V-Y型入路、外側髕旁入路等[9-10]，其中以髕骨旁內側入路最為常用。該入路方式盡管置換時間明顯縮短，但同時也面臨著諸多問題，如手術切口大、術中出血量和術后引流量多、恢復時間長、伸膝裝置影響大、關節僵硬發生率高等[11]，因此探索更為有效的手術入路方式對減小手術創傷和術后并發癥、促進膝關節功能的快速恢復具有較高的實際應用價值。

圖1　髕旁內側入路術前屈膝30°髕骨軸位片

圖2　髕旁內側入路術前屈膝90°髕骨軸位片

圖3　髕旁內側入路術后6個月屈膝30°髕骨軸位片

圖4　髕旁內側入路術后6個月屈膝90°髕骨軸位片

圖5　股內側肌下入路術前屈膝30°髕骨軸位片

圖6　股內側肌下入路術前屈膝90°髕骨軸位片

圖7　股內側肌下入路術后6個月屈膝30°髕骨軸位片

股內側肌下入路能夠最大程度保留伸膝裝置的完整性，對判斷髕骨軌跡的準確性也明顯提高。在手術過程中，還可依據實際情況決定是否行外側支持帶松解，可充分利用股內側肌的保護作用[12-13]。但是該入路方式也存在明顯缺點，手術部位暴露不充分、置換時間較長、對顯露程度難以預計，且存在髕骨外翻困難[14]。此外，該手術方式存在肌間隔血管、膝降動脈、隱神經等損傷風險，因此在股內側肌下入路全膝關節置換術手術過程中，要求主治醫生小心冷靜，操作熟練，對解剖結構掌握良好。國外相關研究表明[15]，通過對大樣本骨關節炎病變患者分別采用股內側肌下入路和髕骨旁內側入路方式行全膝關節置換術，結果發現前者術后疼痛評分較后者顯著減少，短時間內髕骨內外傾運動顯著改善，并發癥發生率明顯降低，但是遠期療效和髕骨傾斜角二者相近，指示股內側肌下入路和髕骨旁內側入路在改善膝關節功能和遠期髕骨內外傾運動方面效果相近，但是前者疼痛程度和并發癥發生率顯著減少，是全膝關節置換術入路方式的良好選擇。本研究結果表明，MPA組置換時間較SVA組顯著縮短，但其他手術指標、術后3個月KSS評分和脛骨關節屈30°時髕骨傾斜角均優于SVA組，且前者并發癥發生率稍高于后者，進一步肯定了股內側肌下入路在全膝關節置換術中的臨床應用價值。推測其中原因可能有：a)股內側肌下入路切口小，手術創傷小，術后疼痛程度輕，在很大程度上避免了股內側肌肌腹裂開，同時對術后膝關節功能的恢復也有顯著促進作用；b)股內側肌下入路對髕骨血供的損傷較小，和髕骨旁內側入路相比更具優勢；c)股內側肌下入路充分利用股內側肌的保護作用，降低感染等并發癥發生率；d)股內側肌下入路能夠完整保留伸膝裝置，降低髕骨軌道異常、關節不穩定的發生風險。

圖8　股內側肌下入路術后6個月屈膝90°髕骨軸位片

綜上所述，股內側肌下入路和髕骨旁內側入路在骨關節炎患者全膝關節置換術中均有一定的應用價值，但是前者對主治醫生要求高，切口和手術創傷小，術后膝關節功能恢復迅速，髕骨軌道異常發生風險低。二者遠期髕骨傾斜角和膝關節功能無明顯差異。在臨床實踐中，應依據實際情況綜合考慮，確定最佳入路方式。

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Comparison of the Patella Medial Approach and Quadriceps Sparing Approach in the Total Knee Arthroplasty

Ji Lei，Tao Weidong

(Department of Orthopeadics，2nd People′s Hospital of Nantong，Nantong226000，China)

ObjectiveTo explore and study the effect of different surgical approaches on patellar joint complications and the internal and external tilt movement of patella in total knee arthroplasty.Methods40 cases of patients with osteoarthritis of the knee joint treated in our hospital from January 2011 to February 2013 were divided into MPA group and SVA group according to the random digital table method with 20 cases in each group.The MPA group was treated with medial parapatellar approach for total knee arthroplasty，and the SVA group was treated with subvastus approach for total knee arthroplasty.The effects of two kinds of surgical approaches on patellar joint complications and the internal and external tilt movement of patella were compared.ResultsThe replacement time in the MPA group was significantly decreased compared with that in the SVA group，but the length of incision and activity time getting out of bed were much higher than those in the latter，and the differences were statistically significant (P<0.05).There were no obvious differences in bleeding volume，postoperative drainage volume between the two groups(P>0.05).There were no significant differences in KSS scores and patellar tilt angles between the two groups before and at 1 year and 2 years after operation (P>0.05)，and the difference was significant in the KSS scores and patellar tilt angles at 30 degrees of flexion of the knee at 3 months after operation (P<0.05).The complications rate was 5% in the MPA group，which was 0 in the SVA group，and the difference was not statistically significant (P>0.05).ConclusionThe injury stimulation by subvastus approach for total knee arthroplasty is smaller than that by medial parapatellar approach，and the short-term knee joint function and patellar tilt angle of the former are significantly superior to those of the latter，but there are no significant differences in the long-term efficacy and complications.

total knee arthroplasty；medial parapatellar approach；subvastus approach；complications；internal and external tilt movement of patella

1008-5572(2016)08-0678-05

R687.4+2

B

2015-12-01

季磊(1980- )，男，主治醫師，江蘇省南通市第二人民醫院骨科，226000。

*本文通訊作者：陶巍棟