“依醫托老”養老服務模式探究
——以汝州市康寧托老中心為例

凌文豪，張亞玲

(河南大學 哲學與公共管理學院，河南 開封 475004)

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“依醫托老”養老服務模式探究
——以汝州市康寧托老中心為例

凌文豪，張亞玲

(河南大學 哲學與公共管理學院，河南 開封 475004)

作為一種新型的養老方式，醫養結合將養老機構與醫療機構有機聯系在一起，緩解了人口老齡化帶來的社會矛盾。“依醫托老”是醫養結合的最新實現形式，盡管其發展取得了一定成效，但由于政府政策執行力、市場發育成熟度、社會參與積極性以及醫養結合機構自身服務水平等因素的制約，目前它仍處于萌芽狀態。因此，河南省需要加大政策執行力度、深化市場發育程度、調動社會力量參與積極性，支持醫養結合養老服務模式的推行，為“依醫托老”養老服務模式的開展創造良好環境。

依醫托老；社會訴求；困境；發展思路

人口預期壽命延長的同時，失能、半失能、失智、高齡老年人數量也在急劇增加，隨之而來的是社會對醫療、養老數量和質量的迫切需求，而傳統醫養分離模式往往不能同時兼顧老年人對醫療、養老的需求，因此探索養老與醫療相結合的道路是國家、社會、個人共同關心的熱點話題，也關系著十八屆五中全會提出的“共享發展”理念能否順利實現。河南省是人口大省，面臨更加嚴峻的養老與醫療資源供需不匹配的問題，從供給側改革角度來看，通過將養老與醫療相結合，滿足老年人多層次、多樣化的養老、醫療需求已然成為社會發展方向。在國家養老、醫療相關政策引導下，河南省積極開展醫養結合實踐活動，取得了一定成效，但在調研過程中，我們發現河南省醫養結合的開展仍然存在著從政府、市場、社會到醫養結合機構、養老機構、醫療機構等主體方面的形式各樣的問題。“全國百家杰出養老服務機構”——汝州市康寧托老中心通過“依醫托老”的形式開展養老服務，雖然在實踐中碩果累累，但其發展過程中仍存在一些制約因素，本研究課題旨在提出有效破解瓶頸的思路，以期為河南省“中原崛起河南振興富民強省”戰略的早日實現助力。

一 、開展“醫養結合”的社會訴求

(一) 人口老齡化問題突出

2000年中國65歲以上老年人口占總人口的比重為7.0%，這標志著我國進入了老齡化社會；2015年，這一比重攀升至10.5%(見圖1)。人均預期壽命也由建國初期的40歲左右延長至76.34歲。.①數據來源：國家統計局《2015年國民經濟和社會發展統計公報》http://www.stats.gov.cn/.年齡的增加在一定程度上意味著身體機能的退化，隨之而來的是高齡、失能、半失能、失智、慢性病老年人數量的急劇攀升，課題組通過查閱《2013年中國人口年鑒》分年齡的抽樣調查數據，經計算得出，2013年我國80歲以上老年人口占總人口比重為1.78%；②數據來源：《2013年人口年鑒》。另外，目前我國有超過4000萬的老年人處于失能、半失能、失智狀態；*全國失能失智老年人超過4000萬 北京有60萬人左右[EB/OL].[2015-05-29] http://world.people.com.cn/n/2015/0529/c190973-27076615.html同時，衛計委數據顯示，我國65歲老年人慢性病患病率達53%左右，醫療費用支出是年輕人的3倍，占醫療總費用的30%—35%。*數據來源：國家衛生和計劃生育委員會——國家衛生計生藥物政策與基本藥物制度司http://www.nhfpc.gov.cn/yaozs/s3586/201504/d19d3770819e4deab79ef8aa3a2a1a45.shtml由此，老年人對照護、醫療、護理、康復等服務的需求更加迫切。

圖1　2000—2015年全國65歲以上老年人口占總人口比重變化趨勢圖

數據來源：2000年—2013年數據來自《2014年中國人口和就業統計年鑒》；2014年—2015年數據來自《2014、2015年國民經濟和社會發展統計公報》。

(二) 醫療養老資源供需不匹配

在傳統醫養分離模式下，養老機構提供的日常照料服務與醫療機構提供的康復護理服務是相互獨立、彼此分開的，老年人需要的養老、醫療服務呈現供需不匹配的現象。[1]在實踐中供需不匹配現象則主要表現在以下三個方面：第一，大多數養老機構由于缺乏資金、人員、設備的支持，往往只能提供簡單的生活照料服務，甚至無法涉及精神慰藉、臨終關懷等項目，導致老年人處于孤獨、寂寞狀態。同時，大多數養老機構對于患急性病的老年人，不能將其及時送到醫院救治，對于患慢性病的老年人，不能為其提供專業護理康復服務。第二，小型醫療機構對老年人的吸引力不足，而大型醫療機構入住時排隊現象嚴重，且由于后者能夠提供較優越的專業護理，引起老年人一旦入住便很難出院的問題，即“壓床”，這種現象使得許多其他老年人的真正需求得不到滿足，甚至錯過最佳治療期。第三，根據“風險規避”心理，養老機構往往將最需要入住養老機構的老年人排斥在外，[2]比如高齡、失智老年人，以降低養老機構面臨法律糾紛、遭受經濟損失的風險。

(三) 代際情感支持逐步弱化

在家庭結構變遷、社會經濟轉型的共同作用下，不斷增加的家庭養老負擔與有限的經濟承受能力之間的矛盾愈發突出，以血緣、親緣、地緣為基礎的傳統家庭代際養老保障功能也正逐步弱化。2000年至2014年，全國老齡人口撫養系數由9.9%上升至13.7%(見圖2)，這意味著工作人口贍養老年人口的壓力逐步增大。另根據《全國居家養老狀況調查報告(第二期)》的調查數據顯示，獨自生活或者與配偶生活的老年人占被訪老年人的50%左右，子女探望養老機構老年人的頻率平均為3次/月。*數據來源：《全國居家養老狀況調查報告(第二期)》。同時，生活壓力的加大、消費觀念的轉變、人口流動的便利等一系列因素往往使代際之間分隔多地，年輕人贍養父母顯得心有余而力不足，孝文化的傳承面臨前所未有的挑戰。

圖2　2000—2014年全國老齡人口撫養系數變化趨勢

數據來源：2000年—2013年數據來自《2014年中國人口和就業統計年鑒》；2014年數據來自《2015年中國統計年鑒》。

醫養結合的出現將醫療機構與養老機構轉化為一個相互聯系、密不可分的有機整體，最大程度滿足老年人多樣化、多層次的需求。2015年11月18日國務院辦公廳轉發衛計委、民政部、發改委等9部委文件《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，這一文件首次使用了“醫養結合機構”一詞，并為醫養結合的開展提供了明確的政策依據。河南省在國家相關政策的引導下，積極推進醫養結合并實現了醫養結合形式的多樣化。汝州市康寧托老中心的“依醫托老”形式，可為其它養老、醫療機構的結合提供借鑒。

二、 汝州市康寧托老中心“依醫托老”模式

2006年，汝州市骨傷科醫院就開始構想建立汝州市康寧托老中心(以下簡稱“托老中心”)，后經過市場調查、探討論證，決定投資興建。2009年10月，托老中心正式投入使用，到目前為止規模仍在逐步擴大。托老中心由汝州市骨傷科醫院全額投資興建，依托醫院的醫療、護理、設備資源，形成了養老、托老、醫療、護理、康復、臨終關懷六位一體的綜合性服務模式。2015年年底，托老中心共有5層病區，160張開放床位，管理人員1人，具有中級職稱的護理人員7人(退休返聘)，護工16人，膳食管理4人。此外，托老中心病區位于骨傷科醫院的14、15、16、17、18層，屬于“樓下醫院，樓上養老院”的運營思路，這一思路既能夠滿足老年人突發疾病的快速、及時、準確診治，又能夠滿足老年人在康復修養期的專業護理需求。

托老中心的管理、服務及活動方面值得借鑒。管理方面：第一，簽訂入住協議，明確雙方責任；第二，建立老年人健康檔案，關注老年人身心變化；第三，落實各種規章制度，形成嚴謹服務氛圍；第四，界定老年人身體健康標準，對癥下藥。服務方面：第一，征求老人意見，合理安排膳食；第二，經常與老人溝通交流，緩解其孤獨寂寞感；第三，制定衛生標準，定期房間消毒、換洗床上用品等；第四，適度戶外鍛煉，親近自然；第五，關注老年人身體動態，每天至少三次測量血壓、心率、體溫等。第六，注重臨終關懷，法律糾紛發生率為0。活動方面：第一，定期舉辦娛樂活動，鼓勵老年人積極參與，愉悅老年人身心；第二，開展免費大型義診活動，2010—2014年間共服務7860人次，減免各種費用近60萬元；第三，舉辦大型健康知識講座，4年(2010—2014年)間累計參加活動的老年人人數為1680人。另外，2014年，托老中心籌資100萬興建的汝州市12349居家養老服務中心將惠及更多老年人。而早在2010年，托老中心已榮獲“全國百家杰出養老服務機構”榮譽稱號，現已成為“依醫托老”的典范。

三、 汝州市康寧托老中心發展的困境

汝州市康寧托老中心“依醫托老”的形式在發展的過程中雖然碩果累累，但是仍然存在著諸多制約的因素。

(一)補貼優惠政策落實情況不一，激勵性不足

政策發揮作用的關鍵在于落實，如何使政策落實到位并減少執行過程中的偏差是政策制定者、政策受惠者共同擔心的問題。醫養結合項目的補貼主要包括建設補貼和日常運營補貼兩種。實際上建設補貼一般采取一次性補貼的方式且具有一定滯后性。建設補貼設立初衷是為鼓勵社會資本進入養老醫療服務行業，緩解初期建設過程中遇到的資金困難問題。然而，在發放的過程中，往往需要層層審核，大多在機構運營一到兩年之后才能獲得，這有違補貼制度設計的初衷，時效性問題突出。由于這一模式盈利性不強，因而對一般養老機構、醫院和社會團體缺乏吸引力，作用十分有限。地方主管部門大多自行制定日常運營補貼的額度標準，托老中心的日常運營補貼采取按人頭和床位數綜合考量的方式，補貼標準為老人在機構入住滿3個月以上，每個床位可獲得80元/月的運營補貼。結合托老中心的運營情況及補貼落實情況，每月80元的運營補貼相對較少，作用有限，而且政府補貼兌現的及時性較差。在財政補貼杯水車薪的情況下，優惠政策如果落實及時、有效，則能夠提高社會力量參與養老服務行業的熱情，否則會產生負激勵現象。

(二)市場發育不健全，商業保險發展緩慢

在傳統的經濟學理論中，投資、出口、消費是經濟增長的不竭動力，這一思路屬于需求側改革；2015年11月中央財經領導小組第一次會議上提出了“供給側結構性改革”的概念，為經濟發展注入新理念。由此，供給側與需求側兩端發力、共同作用成為經濟增長的新選擇。商業保險公司遵照“大數法則”的原則，極少為風險高發期的老年人提供商業養老保險。老年人對此險種有著巨大的需求，但現實情況是無供給方，這一矛盾很可能導致老年人一病致貧或一病返貧。此外，高齡失能老人如果在養護中心發生意外，則后者會面臨一系列的法律糾紛，將給托老中心帶來經濟損失和負面影響。當托老中心尋找愿意承擔此類風險的保險公司時，結果是尚無一家。“保險作為現代經濟的重要產業和風險管理的基本手段”[3]，理應納入到醫養結合服務體系中來，滿足老年人需求。從供給側角度而言，商業保險公司的逐利性特征影響其開發商業養老保險產品、項目、服務的積極性，因此“如何發揮商業養老保險的‘催化劑’和‘粘合劑’作用、有效促進養老服務業發展，是一項有意義且迫在眉睫的課題”[3]。

(三)社會參與度較低，凝聚力不強

黨的十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》指出：“全面深化改革的總目標是完善和發展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現代化。”社會快節奏的發展與社會合作的加強，單憑一方的力量難以解決復雜的問題，因此以多元治理理念回應“國家治理體系和治理能力現代化”成為了一種社會共識。多元治理更多意味著治理主體的多元化，多元化的治理主體包括政府、市場、社會等，它們相互影響、相互合作共同參與社會事務的治理。[4]在醫養結合領域，則表現為公辦、民辦、公益性醫療機構、養老機構同時參與到醫養結合項目中，社會力量比如老年人的親人、志愿者隊伍、紅十字會等，也給予醫養結合機構一定的人力、物力、財力的支持。托老中心要求子女每周至少探望父母1次，說明親情慰藉的日漸薄弱。雖然有志愿者隊伍到托老中心服務，但以小學生為主，可見志愿者數量不僅少，而且缺乏組織性。在一定程度上，志愿者隊伍數量的多少是社會文明進步的表現，如何壯大志愿者隊伍并提高其專業性、針對性是社會面臨的亟需解決的問題。此外，托老中心雖然接受紅十字會“推動智能化養老平臺建立”的物質幫助，但是智能化養老是一個投資額巨大的項目，紅十字會的物質幫助對托老中心智能化建設而言顯得微不足道。

(四) 護理人員、護工缺乏，服務能力短板

年齡的增長不可避免地使身體器官的功能逐步退化，有時老年人需要依靠他人的力量才能正常生活或者延續生命，因此社會對專業護理人員的數量、質量需求更加迫切。但是持證上崗的專業護理人員供需矛盾突出，需求量為1000萬人，供給量僅為3萬人。*數據來源：2011年《全國城鄉失能老人狀況研究》報告。托老中心的7名護理人員、16名護工需要照顧至少150名老年人，雖然護工進行的是分批次管理，即一個護工最多照顧失能老人2人，半失能老人3人，自理老人5人，但是勞動強度較大且時間較長，需要24小時待命。從護理人員、護工的工資待遇來看，前者基本工資、獎金、夜班費合計大約1500元，后者為1900元左右，略高于當地平均工資，但其薪酬待遇與工作量不成正比，這也是護工難聘的原因之一。鑒于當前現狀，大多數醫學和護理專業的大學生傾向于在大城市、大型醫院就業，很少選擇小城市、小型養老服務機構，使得后者招收專業護理人員變得異常困難。此外，即使招聘到護工，也需要進行系統的培訓，但是無論是政府性質的培訓機構還是社會化的培訓機構暫時處于空白，為護工職業素養的提升加大了困難砝碼。

四、“依醫托老”養老服務模式進一步發展思路

(一)加大補貼支持及執行力度，提高激勵性

隨著國家一系列政策的出臺，各部門對養老服務的關注度越來越高，對養老事業的重視程度也提上了新高度。在實踐層面，由于各地政府發展戰略不同、地方經濟發展水平參差不齊，政策的執行往往會與預期效果存在一定偏差。因此可以將養老服務的發展情況納入各地政府及官員行政能力的考評指標中。針對建設補貼制度，國家應提高建設補貼的及時有效性，根據各地經濟社會發展水平和老齡化水平，提高建設補貼在養老機構初建資金中所占比例，確保建設專項補貼能夠真正為建設養老服務機構服務。此舉將改變一些社會組織投身養老服務體系的觀望態度，增強養老事業對社會資本的吸引力，有利于調動更多社會力量參與養老服務事業。針對運營補貼制度，各地政府應逐步提升運營補貼標準，緩解養老機構的運營資金短缺問題。河南省地區經濟發展不平衡，一方面經濟欠發達地區的老年人支付能力有限，造成機構收費不能偏高，否則將無人入住；另一方面人力成本逐年增加導致的用工難現象普遍存在。收費低與用工難雙重壓力下，機構的財務狀況堪憂。為了保持機構的可持續運營，保持老年人獲得的生活、醫療服務水平不下降，政府財政需要大力扶持醫養結合機構。在加大補貼力度的基礎上，政府應該考慮設立相應的監管部門，明晰財務去向，采用外部監督和內部監督雙管齊下的方式，敦促政策落實，發揮政策時效性功用，提高對醫養結合機構的激勵。

(二) 完善市場機制，促進商業養老保險發展

市場機制的不健全使得老年人雖然對商業養老保險存在需求，但是提供者卻極度稀缺，造成供需不平衡的矛盾。2014年8月《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》頒布，突出了保險服務業對于經濟增長的引擎作用，而養老服務業可以成為保險服務業新的開發領域。同時，供給側、需求側改革雙重發力，也為保險服務業指明了進一步發展的方向。第一，保險公司開發與養老金相關的養老服務產品，擴展業務范圍。發行與養老金有關的保險產品并進行證券化管理，期滿后老年人可選擇接受年金或服務報酬。第二，保險公司可投資或入股養老機構或養老社區建設，運營方式可采取委托管理方式。由泰康人壽投資的泰康之家·燕園養老社區已經走在前列，在“新常態”下這一模式成為保險服務業參與養老服務業的典型范例。與此同時，商業養老保險公司在相關政策的推動下，要增強經濟增長、服務民生的責任與意識。

(三)調動社會力量，形成養老合力

社會力量對促進養老行業的發展有著不可估量的潛力，應該通過以下幾個途徑調動社會力量，形成養老合力。第一，發揚志愿精神，壯大志愿者隊伍。社會不僅需要志愿精神，更需要一批批腳踏實地的志愿者隊伍。無論是養老服務業的發展，還是醫養結合模式的推進，除了需要專業化護理照料人員外，也需要具有志愿精神的志愿者隊伍，同時，后者是前者的重要補充。河南省是人口大省，可以利用明顯的人口優勢發揮志愿者的作用。實際操作中可以通過加大宣傳力度、擴寬招募渠道、強化培訓機制、建立供需對接機制等措施，形成良性的志愿者隊伍循環系統。第二，撬動民間資本，活化社會力量。《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》(民發〔2015〕33號)的發布，為民間資本進入養老服務業提供了明晰的政策依據與優良的政策環境，下一步的著力點為政策的落實，其中監管和反饋是重要的一環。第三，弘揚敬老美德，形成愛老文化氛圍。敬老、愛老氛圍屬于正效應范疇，能夠影響行為主體產生積極的社會意識。河南省作為中華文明的發源地，更應該重視孝傳統，樹立敬老、愛老典范，以典范帶動整個社會。此外，老年人自身的經驗也是社會寶貴的財富，創造條件比如返聘知識性、技能型老年人，使其發揮余熱，既能夠減少老年人的孤獨感，也能夠滿足老年人的成就感。

(四) 增強職業吸引力，激發人員活力

鑒于養老機構護理人員年齡偏高、流動性強、勞動強度大、社會認可度低、工資待遇較低的狀況，以及年輕人和護理學大學生在此領域就業意愿低的客觀事實，機構整體服務水平的提升路徑主要包括以下幾個方面：第一，提高福利待遇，暢通晉升渠道。河南省各級政府應盡快研究建立科學長效的養老護理人員待遇管理體系，進一步加大財政投入力度，保證醫療人員和護理人員待遇水平的提高與經濟發展水平相適應。同時，各個醫養結合機構應開始著手對護理人員、護工的工作年限、職稱和學歷等進行補貼，縮小其與醫務人員間的收入差距。在機構提高二者待遇水平的同時，引入競爭機制，并實行與護理人員、護工的職業特點相適應的績效工資制度。此外，機構應建立醫護人員的晉升機制，充分調動他們的工作積極性，滿足其尊重和自我實現等需求。第二，完善培訓機制，提高職業素養。一方面，大學應該在教育部門的引導下，加強老年學科的教學研究。比如開設老年護理專業、組建老年人護理培訓機構等；[5]另一方面，醫養結合機構應當主動對護理人員、護工進行定期或者不定期的培訓，在培養方式上既可以在醫院或者養護中心使專業人員培訓非專業人員，也可以依托高校資源進行半脫產培訓。

[1]黃佳豪.關于“醫養融合”養老模式的幾點思考[J].國際社會科學雜志(中文版)，2014，(1):97-105.

[2]黃佳豪，孟昉.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛生政策研究，2014，(6)：63-68.

[3]鄭秉文.中國養老金發展報告2015[R].北京：經濟管理出版社，2015：159.

[4]王春福.多元治理模式與政府行為的公正性[J].理論探討，2012，(2)：139-143.

[5]趙曉芳.健康老齡化背景下“醫養結合”養老服務模式研究[J].蘭州學刊，2014，(9)：129-136.

[責任編輯：董士忠]

2016-06-20

國家社科基金“統籌推進城鄉社會養老保障體系建設研究”(編號13BSH097)；河南省政府招標課題“河南省醫養結合養老服務模式研究”(編號2015B330)階段性成果。

凌文豪(1972—)，男，河南周口人，博士，副教授，主要從事社會養老服務問題研究;張亞玲，女，河南鄭州人，主要從事社會保障研究。

C913.6

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1671-5330(2016)04-0025-05