不同劑量羅哌卡因臂叢神經阻滯對學齡前兒童急診手外傷縫合術的臨床評價*

徐　濤，司　琪，王　庚

(北京積水潭醫院麻醉科　100035)

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不同劑量羅哌卡因臂叢神經阻滯對學齡前兒童急診手外傷縫合術的臨床評價*

徐濤，司琪，王庚

(北京積水潭醫院麻醉科100035)

目的觀察不同劑量羅哌卡因在學齡前兒童臂叢神經阻滯中的應用效果。方法隨機選取急診手外傷縫合術學齡前兒童40例，在全身麻醉復合臂叢神經阻滯下進行,根據羅哌卡因的不同使用量分為A組(1 mg/kg,n=20)和B組(2 mg/kg，n=20),比較每組患兒切皮時體動反應、是否行傷口局部加注利多卡因、丙泊酚用量、手術時間、術后患兒蘇醒時間。結果兩組患兒手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，A組有體動反應例數和加注利多卡因例數均為8例，與B組(2例)相比差異均有統計學意義(均P<0.01)，羅哌卡因用量A組顯著小于B組[(14.5±5.5)mgvs.(31.6±7.2)mg,P<0.01]，丙泊酚用量A組顯著大于B組用量[(75.6±15.2)mgvs.(32.7±8.6)mg，P< 0.01]，蘇醒時間A組顯著大于B組[(11.2±3.3)minvs.(5.9±2.3)min，P<0.01]。結論臂叢神經阻滯羅哌卡因2 mg/kg臨床效果優于1 mg/kg。

臂叢神經；麻醉；兒童；羅哌卡因

學齡前兒童手外傷縫合術是較常見小兒急診手術，由于患兒多不能配合手術進行，現多選擇在全身麻醉復合臂叢神經阻滯下完成[1]，羅哌卡因已在小兒臂叢神經阻滯中應用，并且有較好的臨床效果[2]，但關于羅哌卡因的劑量選擇報道較少，結果也各不一致,特別是專門研究學齡前兒童羅哌卡因劑量選擇的文獻較少。因此，本研究通過不同劑量羅哌卡因在學齡前兒童臂叢神經阻滯中的應用并且觀察臨床效果，確定合適的劑量，為臨床麻醉提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機選取北京積水潭醫院急診手術室行手外傷縫合術的學齡前兒童40例為研究對象，年齡1～6歲，男女不限，有先天性疾患或體質量過胖者排除。

1.2方法本試驗以觀察不同劑量羅哌卡因臂叢神經阻滯臨床效果為主，輔助靜脈全身麻醉鎮靜為輔，記錄相關指標。術前充分禁食、禁飲6 h，進入手術室后，連接心電圖及脈搏血氧飽和度監測，立即行面罩緊閉七氟醚吸入麻醉誘導，待患兒意識消失后，立即開放靜脈通路，同時在B超引導下行腋路臂叢神經阻滯，采用平面內進針一點法注藥，即一次穿刺針尖到達腋動脈附近后注入局部麻醉藥，依據所用羅哌卡因(AstraZeneca 公司，瑞典，批號:LK 1772)劑量不同分為兩組，即A組(1 mg/kg,n=20)和B組(2 mg/kg，n=20)，所用局部麻醉藥物濃度均為0.33%，以1.00%羅哌卡因與生理鹽水稀釋而成。臂叢神經阻滯完成后，停止七氟醚吸入麻醉，面罩持續2 L/min流量吸入O2，10 min后手術開始，如患兒對手術操作的疼痛刺激有體動反應，則由手術醫生以1.00%利多卡因行傷口局部注射，并以丙泊酚間斷小劑量(2 mg·kg-1·次-1)靜脈注射輔助維持適當鎮靜深度，以患兒入睡，血氧飽和度(SpO2)>98%，無體動反應為標準。記錄每組患兒是否對手術操作有體動反應、是否行傷口局部加注利多卡因、丙泊酚總用量、手術時間、術后患兒蘇醒時間。待手術完成，患兒完全清醒后，觀察無嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應后離院。患兒術前一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2　結　　果

所有患兒均完成麻醉和手術，試驗觀察指標結果見表1。兩組患兒手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，A組有體動反應例數和加注利多卡因例數均為8例，與B組(2例)相比差異有統計學意義(P<0.01)，羅哌卡因用量A組顯著小于B組(P<0.01)，丙泊酚用量A組顯著大于B組(P<0.01)，蘇醒時間A組顯著大于B組(P<0.01)。

表1　　患兒術中情況比較(n=20)

3　討　　論

學齡前兒童手外傷縫合術是較常見的小兒急診手術，由于學齡前兒童年齡較小，手術不能配合，所以需要在全身麻醉下進行[3]；但又由于手術時間短及患兒術后不住院，這就要求盡量減少全身麻醉藥物的用量，促進術后患兒盡早蘇醒，現臨床已多采用全身麻醉復合臂叢神經阻滯。臂叢神經阻滯能較好地阻滯手部縫合術中的疼痛刺激并且有利于術中上肢止血帶的應用，減少出血，提供較清晰的手術視野，縮短手術時間。完善的臂叢神經阻滯還可以減少術中的患兒的體動反應，使手術平穩進行，術后又可有一定時間的鎮痛作用，減少患兒哭鬧，促進術后較快康復。

羅哌卡因在成人神經阻滯中已有大量研究[4-5]，藥物使用劑量及濃度已基本得到共識，但小兒臂叢神經阻滯羅哌卡因使用劑量及濃度則報道較少，結果也相差較大[6-7]，特別是劑量選擇報道更少。作者認為，因為學齡前兒童自身生理特點有獨特性，只有通過臨床實際應用觀察才能更加準確地對羅哌卡因使用劑量進行評估，以此評估結果來為臨床麻醉提供參考。學齡前兒童與成人相比臂叢神經纖維較細，腋鞘致密度差[8-9]，這些生理特點有助于局部麻醉藥物的擴散與浸潤，所以起效較快，臨床效果確切[10]。羅哌卡因麻醉效能雖然較布比卡因稍低，但神經毒性較低[11-12]，引起神經及心臟毒性反應發生率極低，特別適合在小兒神經阻滯中應用，但小兒對麻醉及手術有恐懼心理，多數不能配合神經阻滯的實施，所以需要在全身麻醉下完成。為了提高臂叢神經阻滯的準確率及成功率，縮短神經阻滯操作時間，本研究特用B超引導下完成臂叢神經阻滯，從實際臨床運用來觀察，效果肯定。為了減少局部穿刺損傷及縮短操作時間，本研究采用B超快速定位及一點注藥法，所有試驗觀察患兒均未發生刺破血管、出血等并發癥，也未發生神經毒性反應，提示試驗中臂叢神經阻滯技術和羅哌卡因使用劑量都是安全的。

局部麻醉藥物的濃度和劑量是神經阻滯中首要考慮的兩大因素[13]。根據臨床經驗及參考以前的文獻報道[14]，采用統一的0.33%的局部麻醉藥物濃度，劑量選擇的原則應該是既要有足夠的劑量保證臨床效果，又要盡量減少較大劑量所引起的毒性反應。學齡前兒童年齡小，體質量低，據研究對局部麻醉藥物的毒性較成人更加敏感[15]，這樣勢必對局部麻醉藥物的用量有一定的限制。根據以上情況，本研究用1 mg/kg和2 mg/kg 的單位劑量應用于小兒臂叢神經阻滯中，通過試驗結果觀察，2 mg/kg試驗組神經阻滯起效較快，鎮痛完善，術中由于手術操作的疼痛刺激引起的體動反應較少發生，傷口加注利多卡因者較少，輔助全身麻醉丙泊酚用量明顯減少，術中生命體征則相應平穩，患兒術后蘇醒也較快，對于急診手術后盡早離院是有益的。此外，在試驗中的兩組患兒術中心率、呼吸均平穩，面罩吸氧條件下SpO2>98%，未發生1例嗆咳、窒息、SpO2下降等危險情況，但1 mg/kg試驗組患兒對手術所引起疼痛刺激發生體動反應者較多，干擾手術順利進行，需要傷口周圍加注利多卡因及加大丙泊酚輔助全身麻醉劑量，這樣就使患兒術后蘇醒時間延長。小兒門急診手術的安全性應該是盡量減少全身麻醉藥物的用量又能使手術順利進行，對于學齡前兒童手外傷縫合術應該盡量首先達到一個完善的臂叢神經阻滯效果，而且現今B超引導下進行臂叢神經阻滯的方法已經在臨床效果上得到驗證，所以局部麻醉藥物的劑量選擇是一個關鍵點。相比成年患者，學齡前兒童由于體質量較低，局部麻醉藥物劑量的選擇范圍較小，這就需要通過臨床實際效果驗證，本研究正是以此為依據完成的。

總之，在學齡前兒童手外傷縫合術中臂叢神經阻滯輔助靜脈全身麻醉下，羅哌卡因2 mg/kg臨床效果優于1 mg/kg的劑量，其對手術刺激的體動反應少，輔助靜脈全身麻醉藥物劑量少，術后恢復時間短。由于本研究選擇對象為急診學齡前兒童，手術及麻醉時間較短，觀察指標相對有限，所以研究結果也存在局限性，僅能為臨床麻醉提供參考，更完善的臨床觀察還需要進行。

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Clinical evaluation of different doses of brachical plexus anesthesia in the emergency suture of hand trauma in preschool children

XuTao,SiQi,WangGeng

(DepartmentofAnaesthesiology,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of different doses of brachical plexus anesthesia in the emergency suture of hand trauma in preschool children.Methods Forty preschool children with hand trauma were choosen,who were undergoing emergency suture by general anesthesia combined with brachical plexus anesthesia.They were divided into group A(1 mg/kg,n=20) and group B(2 mg/kg,n=20),body movement during skin incision,local injection with lidocaine,propofol dose,surgical time and wake up time were compared.ResultsThere was no significant differences between the two groups in surgical time(P>0.05),the cases of body movement during skin incision and local injection with lidocaine were 8 children,which was higher than 2 children in group B(allP<0.01),ropivacaine dose(14.5±5.5)mg in group A were lower than group B (31.6±7.2)mg(P<0.01),propofol dose in group A(75.6±15.2)mg were higher than group B(32.7±8.6)mg(P<0.01),wake up time in group A(11.2±3.3)min were longer than group B(5.9±2.3)min (P<0.01).ConclusionThe clinical effect of ropivacaine 2 mg/kg was superior than 1 mg/kg in brachical plexus anesthesia.

brachical plexus;anesthesia；children；ropivacaine

徐濤(1971-)，副主任醫師，博士，主要從事羅哌卡因神經阻滯的臨床研究。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.018

R614

A

1671-8348(2016)07-0921-02

2015-09-10

2015-11-25)