雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析*

王　弘，許譚妙

(長沙醫學院附屬株洲市人民醫院創傷骨科，湖南株洲 412000)

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·經驗交流·

雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析*

王弘，許譚妙

(長沙醫學院附屬株洲市人民醫院創傷骨科，湖南株洲 412000)

目的探討雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法2010年1月至2014年1月對26例復雜脛骨平臺骨折患者采取雙切口雙鋼板內固定及植骨治療。根據疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度及關節穩定性評估手術效果。結果隨訪12～30個月，無1例患者術后并發膝關節內外翻畸形。有1例出現皮膚壞死。根據Rasmussen評分法：14例優，8例良，3例可，1例差。結論雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折是一種既簡單又有效的治療方法。

骨折；內固定器；治療結果；脛骨平臺

Schatzker分型中Ⅴ、Ⅵ型骨折是復雜的脛骨平臺骨折[1]，解剖復位、有效固定和早期功能鍛煉是該類骨折的治療原則。對此類復雜脛骨平臺骨折的固定，若僅采用單側鋼板固定模式，常因固定不夠穩定而易出現繼發性移位，最終導致患膝關節內外翻畸形出現。作者回顧性分析本科2010年1月至2014年1月收治的26例復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料，26例患者均采用雙鋼板固定模式結合植骨治療，通過術前積極準備，術中對脛骨平臺骨折的解剖復位、植骨支撐，同時處理患膝關節周圍軟組織損傷及配合術后功能鍛煉，使療效得到明顯提高，并減少了術后相關并發癥的出現，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本科2010年1月至2014年1月收治的26例復雜脛骨平臺骨折患者為研究對象，男21例，女5例；年齡23～68歲，平均48.8歲；受傷原因：交通事故傷19例，重物砸傷1例，墜落傷2例，摔傷4例；26例患者中23例為閉合性骨折，3例為開放性骨折，上述骨折均為新鮮骨折，其中合并髁間棘骨折4例，股骨內側髁骨折1例，脛骨內髁骨折2例，脛骨中段骨折1例，半月板嚴重撕裂4例，內側副韌帶損傷3例。骨折類型按Schatzker分類法進行分類：Ⅴ型10例，Ⅵ型16例。

1.2治療方法遵循“先復位內側平臺、再復位外側平臺”的整復原則[2]。先牽引復位，恢復脛骨內側柱的力線支撐作用，脛骨前內側以脛骨近端內側T形鋼板固定,脛骨后內側則給予直型重建鋼板或橈骨遠端T形鋼板固定。再取膝前外側切口，用半月板拉鉤顯露外側關節面，直視下探查關節面塌陷狀態，在平臺下10～12 mm處鑿開骨窗或骨縫撬起塌陷的關節面，關節面平整后給予克氏針臨時固定。將適宜大小的自體髂骨塊填充在關節軟骨下方骨缺損處，填塞過程中適當加壓。X線透視確保骨折復位、植骨及下肢力線均達標后，在脛骨平臺外側置入固定鋼板。對半月板損傷、交叉韌帶、側副韌帶止點撕脫者盡可能一期修復，常規放置1～2根負壓引流管，對合并交叉韌帶、半月板損傷及髁間棘骨折者予支具輔助固定。術后予抬高患肢，局部冷療，同時予抗凝、抗炎等對癥治療。

2　結　　果

本組26例均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，隨訪中，根據每例患者最后1次隨訪時的疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度及關節穩定性5項情況，參照Rasmussen評分法[3]：14例優，8例良，3例可，1例差，優良率84.6%(22/26)。術后并發癥：1例開放性骨折術后皮膚壞死并傷口感染，經封閉式負壓引流技術處理及皮瓣轉移修復后傷口愈合，但關節功能欠佳。其余未發生關節腔感染、骨不連、膝內外翻畸形、關節僵硬、內固定物松動斷裂等并發癥。典型病例，男49歲，車禍致Schatzker分型Ⅵ型骨折，患者手術前、后影像學資料見圖1。

A:術前X線片;B:術前 CT片;C:術后X線片。

圖1典型病例影像學資料

3　討　　論

復雜脛骨平臺骨折是指Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折，此類骨折多為高能量損傷，常合并有關節軟骨碎裂、下陷、平臺壓縮塌陷，半月板、側副韌帶或交叉韌帶損傷，治療復雜、困難[4]。因此，對于Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折者常需手術治療。關節面解剖復位，骨折成角旋轉畸形得到矯正；植骨充分；堅強內固定；半月板、韌帶、血管、神經等軟組織的修復及術后早期功能鍛煉是目前手術治療脛骨平臺骨折公認的要素。雙側鋼板固定模式治療Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折，其目的是增加固定強度，繼而術后能早期進行關節功能鍛煉，避免后期患膝出現關節內外翻畸形、關節僵硬或關節不穩定。

3.1復雜脛骨平臺骨折的手術時機復雜脛骨平臺骨折常有平臺塌陷，脛骨髁的分離移位，嚴重的軟組織損傷，常合并關節內大量積血，膝關節周圍腫脹，甚至出現張力性水泡。對于開放性骨折、骨筋膜室綜合征或合并血管、神經損傷，則需急診手術處理。而閉合性骨折常分期治療，早期脫水消腫，待局部水腫消退、皮膚出現皺褶后，方考慮手術治療[5]，一般需7～12 d才能手術，這是常規處理方法。本組多在患者入院后立即評估其手術條件，若在傷后6 h以內者，則盡量采取急診手術治療。而傷后超過6 h者則盡快冷療，輔助外固定制動，抬高患肢，脫水消腫，傷后48 h改局部溫敷處理。針對關節腔積血者則行關節腔穿刺抽液處理，從而減輕患膝軟組織水腫反應。對于嚴重創傷的急救，本院備有綠色通道，具備“優先檢查”、“優先治療”、“急診手術”的便利，從而能最大限度減輕患者的痛苦和經濟負擔。

3.2手術切口和內植入物的選擇先采用脛骨前內側切口，分離筋膜及鵝足止點，盡量少剝離骨膜，注意保護大隱靜脈和隱神經，顯露脛骨近端內側進行骨折復位，部分操作可在骨膜外進行。若有后側平臺骨折則取漂浮體位行后內側倒L形切口。再取膝前外側小切口，鋼板由近端插入，遠端再作小切口，保持內外側切口間皮橋寬度大于7 cm[6]；對于脛骨外側平臺骨折，可采用高爾夫鋼板或外側鎖定鋼板，本組多采用外側鎖定鋼板，獲得較好的穩固效果[7]。前內側用脛骨近端內側T形鋼板，后內側用直型重建鋼板或橈骨遠端T形鋼板。對于Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型骨折，如只采用單塊接骨板固定骨折，則只能固定脛骨平臺的一側，對側平臺的骨折得不到有效固定，易造成成角畸形；而采用內外側雙鋼板，以一定角度放置，兩側的螺釘交叉固定，形成足夠堅強的“內夾板”固定系統，有效避免了骨折斷端的繼發性移位及后期內外翻畸形的產生，為術后實施早期功能鍛煉提供了充分的準備。

3.3術中植骨脛骨平臺為松質骨，在受到高能量損傷或內、外翻應力作用下，易造成關節面塌陷，松質骨壓縮和嵌插造成了相對的骨缺損，要求植骨。關節面塌陷在5 mm以上者均采用自體髂骨移植。在放置鋼板固定前，將塌陷的關節面先撬撥抬起，甚至略高于正常關節面，用細克氏針于軟骨面下臨時固定是常規處理辦法。本組多采用在外側平臺下10～12 mm處開骨窗，用帶角度植骨器頂住塌陷的關節面處，輕輕敲打以抬起塌陷的關節面復位，此時塌陷的關節面復位后不易回退，可不用細克氏針固定，再通過骨窗植骨。本組采用自體髂骨移植，既經濟又避免同種異體骨因過敏或排斥反應給患者帶來痛苦。將自體髂骨修剪成至少帶雙面皮質骨的骨條或骨粒填塞入骨窗，用植骨器將自體骨壓實，在術后康復過程中，由于軟骨下有堅實的植骨塊支撐，關節面復位后再塌陷的現象得到有效控制，增加了骨折的穩定性，促進了骨折的愈合。

3.4外固定時間與功能鍛煉對SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，采用雙鋼板內固定者，除半月板破裂作修補或部分切除，前后交叉韌帶止點斷裂或側副韌帶斷裂修補重建者需輔助外固定制動3～4周外均不予外固定處理，遵循“早鍛煉、晚負重”原則，鼓勵患者術后第1天起作踝足屈伸功能鍛煉，術后第2天起作股四頭肌等長收縮功能鍛煉，適當膝關節CPM功能鍛煉。術后2周拆線時，膝關節屈曲接近90°，這樣可減少術后早期膝關節的粘連；術后1～3個月，每1～2周門診隨訪1次，指導膝關節功能鍛煉，防止膝關節再度粘連，確保膝關節屈曲要大于90°,術后2～3個月根據X線片骨折愈合情況和骨折粉碎程度決定部分或完全負重。

綜上所述，雙切口雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折具有視野清晰，復位良好，固定可靠，并發癥少，骨折愈合快，關節功能好等優點，是一種安全可靠的方法。

[1]Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial fracture.The Toronto experience 1968～1975[J].Clin Orthop Related Res,1977,138(138):94-104.

[2]徐云欽，李強，申屠剛．3種手術方法在復雜脛骨平臺骨折中的應用[J]．中華創傷骨科雜志，2010，12(3)：281-283．

[3]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(7):1331-1350.

[4]王慶鵬，孫永明．脛骨平臺骨折其伴隨損傷的診斷[J]．中國骨與關節損傷雜志，2008，23(11)：953．

[5]晏林，吳雷．鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折療效分析[J]．重慶醫學，2012，41(30)：3169-3170．

[6]王永軍，劉宗仁，馬象武．雙切口雙鋼板固定復雜脛骨平臺骨折[J]．臨床骨科雜志，2009，40(6)：709．

[7]劉宗超，蔣燕，楊家福，等．有限內固定結合外固定支架與鋼板治療脛骨平臺骨折的療效分析[J]．中國矯形外科雜志，2012，20(6)：505-508．

王弘(1970-)，副主任醫師，本科，主要從事四肢創傷和顯微修復研究工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.035

R687.3

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1671-8348(2016)07-0968-03

2015-09-08

2015-11-20)