心臟診斷標志物在急診胸痛患者中陽性結果的調查分析

袁曉陽，路巖

1.大連醫科大學附屬第一醫院檢驗科，遼寧大連 116011；2.大連醫科大學附屬第一醫院心內科，遼寧大連 116011

心臟診斷標志物在急診胸痛患者中陽性結果的調查分析

袁曉陽1，路巖2

1.大連醫科大學附屬第一醫院檢驗科，遼寧大連 116011；2.大連醫科大學附屬第一醫院心內科，遼寧大連 116011

目的 了解大連心血管病診療中心成立2年來心臟診斷標志物在心臟急診胸痛患者中的使用現狀。從實驗室診斷角度分析2013—2015年不同類型心臟病患者有無趨勢變化，為臨床合理篩選心臟診斷標志物提供參考依據。方法 收集2013年11月—2014年10月于大連醫科大學附屬第一醫院共檢測急診患者6 849，2014年11月—2015年10月共檢測急診患者8 077例，所有急診胸痛患者的超敏肌鈣蛋白I（hs-TnI）、B型鈉尿肽（BNP）、肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶-MB質量（CKMB）、心臟型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）的陽性報告結果，評價2年來變化情況；并對常用的標志物TnI、BNP分別按性別、年齡、月份進行分類統計，應用SPSS 19.0統計學軟件分析2年間陽性結果和臨床應用的變化情況。結果 臨床對于MYO、H-FABP 3個指標的應用呈下降趨勢；統計的心肌損傷標志物TnI陽性有一定的季節變化趨勢，冬春季節高發（100例左右），而夏季減低（60例左右）；并且性別差異有統計學意義，男性hs-TNI為（9.018±34.068）μg/L高于女性（P<0.01）；女性患者中年齡差異有統計學意義，年老患者hs-TNI（8.87±32.11）μg/L高發于年輕患者（P<0.01）；而心臟功能標志物BNP則在年齡和性別上差異無計學意義（P>0.05）。結論 為提高確診率，對不明原因的急診胸痛患者，建議綜合心血管不良事件的發生在季節、性別、年齡上的規律，有針對性地篩查和合理選擇心臟診斷標志物，以確保早期診斷，避免誤診、延診、漏診。

心臟診斷標志物；超敏肌鈣蛋白I（hs-TnI）；B型腦鈉肽（BNP）

心血管系統急性胸痛的主要危險病癥有急性冠狀動脈綜合征、急性主動脈夾層和急性肺動脈栓塞，其中發病率最高的、也是心臟急診醫師最需要早期診斷和預防的當屬急性心肌梗死（AMI）。在我國醫院分科越來越細，專科水平越來越高的情況下，檢驗科也就是臨床醫學實驗室，其檢測的心臟診斷標志物（TnI、BNP、MYO、CKMB、HFABP）的報告結果更是對心臟急癥的診斷起著非常重要的作用[1]。為了了解該院心臟急救中心成立2年來心臟診斷標志物在心臟急診患者中的使用情況，該研究統計了2013年11月—2015年10月于中心就診的14 926例急診胸痛患者的5種心臟指標的實驗室檢測陽性資料，并對其分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 收集2013年11月—2015年10月于中心就診的急診患者的心臟診斷標志物（TnI、BNP、MYO、CKMB、H-FABP）每月各指標的檢測結果和實驗室資料，其中，2013年11月—2014年10月共檢測急診患者6 849例，男3 477例，女3 372例，年齡17～97歲；2014年11月—2015年10月共檢測急診患者8 077例，男4 194例，女3 883例，年齡7～99歲。

1.1.2 病例選擇 主訴胸痛、胸悶、氣短、心前區不適2～8 h內首次就診患者，心臟診斷標志物(TnI、BNP、MYO、CKMB、H-FABP)檢查中至少有 1項次陽性(該院陽性標準：hs-TnI＞0.1 μg/L，BNP＞100 pg/mL，MYO＞110 ng/mL，CKMB＞5.0 μg/L)的病例入選，2年共4 522例/次。

1.1.3 儀器與試劑 hs-TnI、BNP、MYO、CKMB結果均來自全自動化學發光分析儀CP機，采用化學發光法檢測。HFABP試劑是膠體金法定性檢測。所有的儀器都采用廠家原裝配套的試劑、定標品及質控品，定期的室內質控均在控。

1.2 方法

1.2.1 方法來源 該科提供超5種心臟診斷標志物供臨床使用。心臟中心的臨床急診醫師根據患者主訴病情、癥狀、疼痛發作時間、患者的經濟能力等選擇性的檢驗。另根據該院所在地的氣候特征，將四季劃分為：春季3～5月，夏季6～8月，秋季9～11，冬季12～2月。

1.2.2 統計方法 依據中心極限定理，使用SPSS 19.0統計學軟件對實驗數據進行統計學分析。先將樣本總體按性別和年齡分別分組，再將樣本按性別分成不同年齡組，各組兩兩比較采用u檢驗；并計算2年來檢驗各心臟診斷標志物 (TnI、BNP、MYO、CKMB、H-FABP)的陽性率構成比，繪制月份趨勢散點圖，以了解心臟急救患者有無季節變化趨勢。

2 結果

2.1 自心臟中心建立

2年來，前來就診檢驗的急診患者臨床資料大致分類報告，見表1。經臨床急診醫師接診后選擇不同心臟診斷標志物的陽性率構成比見圖1。表1顯示，心臟急診患者，2年間的就診患者在增加，但病因沒有太多變化，有著心臟各種疾病史占據很大比例。圖 1則表明，2014年 11月—2015年10月間臨床醫師選擇檢驗TNI、CKMB、BNP、H-FABP的結果陽性率比較2013年11月—2014年10月有所升高，而檢驗MYO的陽性率則大大降低。可能因為醫師選擇檢驗MYO的醫囑減少，或者說明胸痛患者的院前時間過長而影響MYO的陽性效能。

2.2 TNI、BNP陽性患者的年齡、性別比較

表1 2年間心臟急診患者一般臨床病因資料報告[n（%）]

由于hs-TNI是目前對心肌損傷具有很高的敏感性和特異性，已取代CK—MB成為診斷ACS的首選心肌損傷標志物；BNP則是目前最重要的心臟功能標志物[2]。2年來中心采納中華醫學會胸痛及檢測專家組應用建議，臨床上較多使用TNI和BNP來鑒別診斷，因此該研究統計了TNI和BNP陽性結果，以（±s）表示，總體男性、女性組和青年組、中年組、老年組比較見表2。2年來來我中心就診的TnI陽性患者男性1 297例，女性708例；其中7～45歲144例、46～60歲476例、61～99歲1 385例；2年來的BNP陽性患者男性704例，女性670例；其中7～45歲48例、46～60歲165例、61～99歲1 161例；不同性別、不同年齡間的TNI和BNP陽性結果比較見表3和表4。TnI陽性患者中男青（7～45歲）126例、男中（46～60歲）373例、男老（61～99歲）798例；女青（7～45歲）18例、女中（46～60歲）103例、女老（61～99歲）587例；BNP陽性患者中男青（7～45歲）41例、男中（46-60歲）114例、男老（61～99歲）549例；女青（7～45歲）7例、女中（46～60歲）51例、女老（61～99歲）612例。男性發生AMI的幾率要大于中年女性患者 （P＜0.01），而年老男女差異無統計學意義（P＞0.05）。而表4顯示，BNP陽性的發生均沒有性別和年齡區別（P＞0.05）。

圖1 2年間急診患者檢測不同心臟標志物陽性率構成比

2.3 BNP、TNI陽性人數隨月份的變化

圖2顯示，檢驗TNI陽性的人（次）數在每年的1～4月間是增多的，6～9月間下降，說明心肌損傷的患者在冬春季節人數增多，在夏季人數減少；TNI陽性率隨月間變化趨勢不明顯，并且每月檢驗TNI的陽性率不高，僅在10%～25%之間，表明臨床急診醫師，醫囑檢驗篩查TNI的意識足夠，或者又從側面說明，當前醫療環境下醫患關系緊張，急診醫師不得已而為之，當然也不能排除檢測TNI時間窗內偶有不高而發生AMI漏診的情況。圖3顯示，檢驗BNP陽性的人（次）數2年來人數在增加，并且在每年6～9月間下降，表明發生左心衰患者在夏季人數減少；BNP陽性率隨月間變化趨勢同樣不明顯，而每月檢驗BNP的陽性率較高，在50%～70%之間，說明臨床醫師選擇應用BNP對HF的準確診斷作用明顯，當然也有心臟病史明確的原因。

表2 2年來TNI、BNP陽性患者的總的性別、年齡間的比較（±s）

表2 2年來TNI、BNP陽性患者的總的性別、年齡間的比較（±s）

注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組間分別比較均P＞0.05

性別/年齡hs-TNI（μg/L） BNP（pg/mL）男性女性P 7～45歲（Ⅰ組）46～60歲（Ⅱ組）61～99歲（Ⅲ組）9.018±34.068 6.396±31.264＜0.01 5.601±19.172 8.882±37.091 8.077±32.816 1 032.731±1 214.826 1 106.668±1 547.793＞0.05 1 271.993±1 106.236 1 153.571±1 302.325 1 048.539±1 408.882

圖2 TNI陽性人（次）數隨月份變化趨勢圖

表3 男女中TNI陽性患者不同年齡間的比較

表4 男女中BNP陽性患者不同年齡間的比較[（±s），pg/mL]

表4 男女中BNP陽性患者不同年齡間的比較[（±s），pg/mL]

注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組間分別比較均P＞0.05,a、b、c組間分別比較均P＞0.05

組別 BNP陽性 BNP陽性 PⅠ組Ⅱ組Ⅲ組1 300.229±1 085.716 1 071.11±1 065.127 990.05±1 200.048 a組b組c組1 110.646±1 297.846 1 174.046±1 284.896 1 101.008±1 571.948＞0.05＞0.05＞0.05

圖3 BNP陽性人（次）數隨月份趨勢變化圖

3 討論

為響應2012年大連市政府啟動快速提升醫療軟實力建設項目的號召，大連醫科大學附屬第一醫院在國內率先建立了集心臟急診、門診、住院一站式就診流程，整合心臟檢查、心臟內科、心臟重癥、心臟介入、心臟外科為一體的多學科診療平臺——大連心血管病診療中心暨大連醫科大學心血管病醫院，并于2013年11月4日全新開診。中心以綜合性三甲醫院為依托，融心內科、心外科協同治療于一體，患者隨時到、隨時都能得到專科團隊快速、高效、周到的專業診療服務，可以大大縮短心血管病患者入院后的診斷和急救時間。中心成立2年來，不僅提高了心臟急癥患者的搶救成功率，挽救了許多心血管病患者寶貴的生命，更為無數濱城百姓的心臟健康保駕護航。該研究強調加強急診急救體系的建設，建立急性心腦血管病診治規范和持續監控指標，旨在促進各級醫院在建立心腦血管病的急救綠色通道時，將臨床實驗室納入胸痛中心建設，提升各級醫院心腦血管病的急診急救能力。

據2014年 《胸痛規范化評估與診斷中國專家共識》，胸痛包括致命性胸痛和非致命性胸痛，前者是急診最為關注的診治對象。如何提高急診醫生心血管疾病診斷能力是當前急診科面臨的艱巨挑戰。急診就診的胸痛患者中，急性心肌梗死（AMI）高居致命性胸痛病因首位。AMI主要是由于冠狀動脈發生突然閉塞，以致血流中斷，從而導致心肌供血不足造成的的心肌損害，臨床診斷的主要依據為典型的胸痛癥狀、血清心肌標志物檢查以及心電圖[3]。但有些患者的臨床癥狀不典型，心電圖改變不明顯，會影響急診醫師準確的做出早期預判，延誤治療，影響預后。有研究表明，心電圖只能在冠脈血供下降30%～50%以上時才可出現缺血性ST-T段改變[4]。近年來國內外學者試圖努力通過檢測心肌標記物作出快速、準確的診斷，敏感性和特異性好的心臟診斷標志物可以隨病程進展依次出現異常，為實現基于生物學標志物的個體化疾病分期與早期干預提供了可能。但是，在眾多的心臟診斷標志物中，急診胸痛醫師應該如何合理應用和正確篩選[5]，既不需要大規模普查，浪費患者寶貴的時間和金錢，更不至于誤診、延診、漏診，還要提高檢測的敏感性和特異性，我們認為，通過該中心2年來的實踐，可以為此提供一些有益的借鑒和依據。

該研究中，肌酸激酶（creatinekinase，CK）的檢測未列入該研究中，因為CK廣泛存在于人體各組織中，肌肉、腎臟等損傷時都有較高表達，不是特異性心臟診斷標志物，只能作為輔助指標；況且是沒有條件檢測TnI或未能使用CK-MB質量法[6]時，才選用CK，因此不適用我實驗室。Hs-TNI是目前公認的反映心肌損傷的“金指標”[7]，是診斷AMI和對ACS危險分層的首選心肌損傷標志物。CK-MB質量是經典的早期診斷心肌損傷的標志物，但由于其組織特異性低于TNI[8]，對疑似ACS的患者，我中心臨床醫師聯合TNI檢測，而可疑患者，常單獨檢測TNI。BNP是預測心臟功能的重要指標，尤其在心力衰竭發展或存在左室收縮功能受損時[9]，對于肺源性還是心源性的呼吸困難也有很好的鑒別意義。由以上結果可知，對于MYO、HFABP三個指標的應用呈下降趨勢；統計的心肌損傷標志物TnI陽性有一定的季節變化趨勢，冬春季節高發（100人次左右），而夏季減低（60人次左右）；并且有顯著的性別差異，男性hs-TNI為（9.018±34.068）μg/L高于女性（P＜0.01）；年老患者hs-TNI（8.87±32.11）μg/L高發于年輕患者（P＜0.01），差異有統計學意義。這與吳廣忠[10]在關于《心梗三項檢測在急性非創傷性胸痛患者中的應用價值分析》一文中的研究結果相一致。因此，TNI和BNP的檢測在心臟中心的急診胸痛患者中得到了廣泛應用。MYO雖然是對于癥狀發作6 h以內早期的心肌壞死標志物，在判斷預后再梗的作用較大，但由于其也在骨骼肌中高濃度表達，因此對心臟急診的判斷特異性較差，這可能也是該中心2年來減少應用的主要原因之一，但值得推薦的是，MYO的陰性價值是可以直接排除AMI的發生。H—FABP是新型的心肌損傷標志物，且該檢驗科采用的是定性法檢測，陽性率低，敏感性差，而且其應用暫未進入臨床指南[11]，況且胸痛患者來院就診大多已過H—FABP的最佳檢測時間，這是該急診醫師使用少的主要原因。各種心臟診斷標志物，臨床醫師要把握檢驗的最佳時間窗、高峰期、回落期等，合理選擇應用。同時相關文獻指出[12-14]，無論是心肌損傷的早期標志物、確定標志物、心臟功能標志物還是D-二聚體等凝血功能指標，臨床應用時都應避免單指標陽性確診，應兼顧標志物動態監測與聯合檢查、臨床表現綜合評估，以及相關全面輔助檢查，才能有的放矢、獲得最佳診斷。

該研究顯示，急性的心肌損傷具有一定的季節性分布規律，冬季和春季是高峰期，夏季是發病的低谷期；男性較女性更易發病；中青年男性比中青年女性更易好發心肌梗死，而老年女性受年齡影響比青年女性發病程度更加危險，這些與相關報道大致相同[15-17]，該文更是提供了理論依據和統計支持。每年的冬春季是心腦血管疾病的高發期，原因可能是突然下降的氣溫會造成血管收縮、血黏度增高，有研究證明，心腦血管疾病與炎癥的發生有很大關聯，提示冬春季節應格外關注心梗的發生。除上述季節差異外，該研究數據也進一步顯示出缺血性心血管病發病率的性別差異。中青年男性好發ACS，可能是由于吸煙、酗酒、不良的生活習慣、不規律的睡眠節奏、壓力大、激素水平等原因引起，應成為對該人群預防的重點；而老年女性發生不良的心血管事件的危險幾率上升[18]，大致因為老年女性的激素水平改變，凝血、血脂等系統發生異常等，當然該研究也存在病例選擇不細致、疾病未進一步明確以及預后狀況等未盡事宜，有待于今后的研究。希望該研究能像天氣預警那樣，給心臟病急癥患者提供屬于自己的康復和不良預后的警報，也能幫助臨床醫生更好地跟蹤篩查這類患者，減少心梗和心衰在康復過程中不良事件與意外的發生。總之，由于到中心就診的急診胸痛患者并不能自主診斷是否患有心臟方面的疾病，還有些患者發病隱秘，癥狀不明顯，因此建議臨床醫師可以根據心臟疾病不同年齡段、不同性別、季節變化的發病規律，有目的性的篩查心臟診斷標志物，有利于心臟急診醫師針對性的采取措施，早期診斷，預防不良事件的發生。

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Investigation and Analysis of Emergency Detection of Cardiac Markers in Patients with Chest Pain

YUAN Xiao-yang1，LU Yan2
1.Department of Clinical Laboratorythe，the First Affiliated Hospital of Dalian，Liaoning Province Medical University，Dalian，Liaoning Proivnce,116011 China;2.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Dalian，Liaoning Province Medical University，Dalian，Liaoning Province,116011 China

Objective To know the current situation of using cardiac markers in emergency patients with chest pain from establishing DaLian Cardiovascular Disease Consulting Centre.From the perspective of laboratory diagnosis,analyze the presence of trends in different types of patients with heart disease between 2013 and 2015，and provide a reference for clinician reasonably selecting cardiac markers.Methods From November 2013 to October 2014 to the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University were detected in emergency patients 6 849 cases,November 2014 to October 2015 were detected in emergency patients with 8 077 people,all patients with chest pain sensitive troponin I(hs-TnI),B type natriuretic peptide (BNP),myoglobin (MYO),creatine kinase isoenzyme-MB (CKMB quality),heart type fatty acid binding protein (H-FABP)positive results,evaluation of changes in the past 2 years;and the commonly used markers TnI and BNP respectively according to gender,age,month classification statistics,analysis of the changes of the positive results of 2 years of clinical application and application of SPSS 19.0 software.Results The clinical application of MYO for H-FABP,three indicators showed a downward trend;statistics of myocardial injury markers TnI positive seasonal variation trend,the winter season high (about 100 people),and reduce the summer(about 60 people);and there are significant gender differences, male hs-TNI(9.018±34.068)higher than that of ug/L female (P＜0.01);female patients have significant age differences,old patients with hs-TNI(8.87±32.11)μg/L high incidence in young patients(P＜0.01);cardiac function and markers of BNP in age and sex had no significant difference(P＞0.05).Conclusion The incidence of adverse cardiovascular events,is in female less than men,and is more common in winter.Recommend for attaching importance to the law and reasonably selecting cardiac markers,so as to early diagnosis and treatment.

Cardiac markers;High sensitive cardiac troponin-I;Brain natriuretic peptide

R541.4

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.05

2016-03-10；

2016-04-10

袁曉陽（1980.3-），女，遼寧大連人，碩士，主管技師，主要從事心臟急診的生化檢驗。