不同術式子宮切除術后盆底功能障礙性疾病癥狀的發生及風險因素分析

宋桂英，李紅，朱靜

(河北省秦皇島市婦幼保健院，秦皇島　066000)

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不同術式子宮切除術后盆底功能障礙性疾病癥狀的發生及風險因素分析

宋桂英*，李紅，朱靜

(河北省秦皇島市婦幼保健院，秦皇島066000)

目的探討不同術式子宮切除后對盆底功能障礙性疾病(PFD)癥狀發生的影響及其風險因素分析。方法選取我院2012年8月至2015年8月間因婦科良性疾病行子宮切除患者(術前無PFD)，其中經腹子宮切除(TAH)100例為A組，經陰道子宮切除(TVH)100例為B組，腹腔鏡下子宮切除(LTH)100例為C組，通過調查問卷的方式隨訪患者術后PFD癥狀發生情況及相關影響因素。結果不同手術方式的A、B、C三組患者術后12個月的PFD相關癥狀發生率分別為28%、27%、28%，差異無統計學意義(P>0.05)；單因素分析中，年齡>50歲、孕產次>2、子宮全切、術后時間>6個月、術前患有糖尿病、吸煙等因素的患者PFD癥狀發生率高(P<0.05)；多因素分析顯示，患者發生PFD癥狀與年齡、孕產次、術后時間、術前患有糖尿病、吸煙等因素相關(OR值分別為4.46、23.00、7.01、6.79、10.79)(P<0.05)。結論子宮切除術后患者發生PFD癥狀與年齡、孕產次、術后時間、術前患有糖尿病、吸煙等因素相關，與不同途徑切除子宮無關。

子宮切除；盆底功能障礙；危險因素

全子宮切除術是多數良性子宮病變最常采用的術式之一，有報道稱手術增加了各種盆底功能障礙疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的發生[1-2]。子宮切除術后PFD主要包括膀胱功能障礙、陰道頂脫垂、直腸功能障礙以及性功能障礙，臨床癥狀主要有陰道腫物脫出、下腹部墜脹感、尿失禁、排尿困難、便失禁、便秘、性交困難等。子宮切除造成的盆底結締組織、筋膜、肌肉和韌帶等組織損傷，造成嚴重解剖異常，神經組織及血管損傷所致營養障礙均可導致PFD，引起陰道頂端脫垂[3-4]。本研究對300例子宮切除患者通過調查問卷的方式了解術后PFD發生情況，并對發病的相關因素進行分析。

一、資料與方法

1.研究對象：選取我院2012年8月至2015年8月間因婦科良性疾病單純行全子宮切除術的患者300例，根據手術途徑分成3組，每組100例：A組為經腹子宮切除術(TAH)、B組為經陰道子宮切除術(TVH)、C組為腹腔鏡下子宮切除術(LTH)。

納入標準：(1)子宮切除；(2)良性子宮疾病；(3)術前無PFD；(4)愿意并能正常交流自己的感受及其他情感；(4)愿意接受隨訪。

排除標準：(1)卵巢切除；(2)惡性腫瘤；(3)術前已有盆底功能障礙性疾病；(4)精神障礙。

2.隨訪方法：采用電話問詢方式記錄調查問卷中所有問題。所有調查員按照同一標準進行培訓，調查人員年齡在25～35歲之間，均為女性，溝通能力較好，具備相關醫學知識，對調查對象所敘述的相關臨床癥狀可以做出準確的判斷與記錄。實施調查問卷的過程中，調查人員按照統一的語言和調查者取得溝通。

3.評價標準：納入對象回答調查問卷的所有問題。此問卷涉及術后3個月、6個月、12個月的膀胱、腸道和盆腔的癥狀，如果有癥狀，選擇影響程度；20個問題，最高分為80分，分數越高對生活質量影響越大。

按照得分情況劃分影響程度：無影響(0～20分)、輕度影響(20～40分)、中度影響(40～60分)、重度影響(60～80分)。

4.統計學分析：使用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析。用χ2檢驗對3組不同手術方式患者術后PFD的發生情況進行統計；采用二分類多因素logistic回歸分析評價各組PFD發生的危險因素。P<0.05為差異具有統計學意義。

二、結果

1.患者術后隨訪PFD癥狀發生及評分：A、B、C組不同手術方式的患者在術后12個月的PFD相關癥狀總發生率分別為28%(28/100)、27%(27/100)、28%(28/100)，差異無統計學意義(P>0.05)；全部患者在術后3、6、12個月時PFD癥狀發生率分別為12.33%(37例)、20.33%(61例)、27.67%(83例)，隨術后時間的延長出現PFD癥狀的患者逐漸增多；各組患者術后不同時間段的PFD癥狀發生及評分有所不同(表1～3)。

2.三組患者術后發生PFD癥狀的影響因素：PFD癥狀的發生在不同術式切除子宮者無統計學差異(P>0.05)，而在年齡>50歲、孕產次>2次、術后時間>6個月、吸煙、術前患糖尿病的患者中顯著升高(P<0.05)。子宮切除術后發生PFD相關臨床不適而影響生活者，與年齡、手術范圍、術后時間、是否患有糖尿病及是否吸煙有關(P<0.05)，而與手術方式、產傷無關(P>0.05)(表4)。

3.術后發生PFD癥狀的相關因素的多因素分析：利用二元logistics回歸分析，對上述術后發生PFD癥狀的相關影響因素進行多因素分析，結果表明：年齡、孕產次、術后時間、術前患有糖尿病、吸煙為子宮切除術后發生PFD癥狀的獨立危險因素(P<0.05)(表5)。

表1　經腹子宮切除術后PFD癥狀發生及

表2　經腹腔鏡子宮切除術后PFD癥狀發生

注：該組患者在術后12個月時，有3例隨訪失聯。

表3　經陰道子宮切除術后PFD癥狀發生

注：該組患者在術后6個月時有1例隨訪失聯，術后12個月時有2例隨訪失聯。

表4　患者術后發生PFD癥狀的影響因素

注：χ2檢驗分析，*P<0.05

表5　多因素logistic 回歸分析

三、討論

子宮切除術是多數良性子宮病變最常采用的術式之一，但同時也增加了各種盆底功能障礙性疾病的發生[1-2]。越來越多的臨床資料顯示，子宮切除術后陰道頂脫垂的發生率為0.2%～43%[3]，考慮其發生原因是：子宮切除造成的盆底結締組織、筋膜、肌肉和韌帶等組織損傷，造成嚴重的解剖異常；同時損傷了周圍的血管，影響盆腔其他臟器的營養供給，患者可能因盆底結構異常、營養缺乏及神經支配受損而導致PFD。

PFD相關的臨床不適癥狀主要表現為經常感到下腹部墜脹，盆腔疼痛，陰道有腫物脫出，膀胱排尿不盡或排尿困難，需手指托起陰道的膨出部分或改為體位來協助排尿，常常感到尿頻，漏尿，排尿急迫；無法排盡大便或排便困難，需要推壓陰道或直腸來協助排便，不能控制排便或不能控制肛門排氣，在排便時感到疼痛，排便急迫，在排便時或者之后感到有腸管從直腸脫出來，感到下腹或生殖道不適等[5]。本研究中300例患者術前均排除PFD，術后隨訪過程中，術后3、6、12 個月的PFD相關癥狀發生率分別為12.33%、20.33%、27.67%，在問卷調查過程中，眾多患者具有主觀上的不適感，已影響到生活，發生率遠遠超過了我們的估計。

本研究數據經過統計學分析，表明年齡大于50歲、孕產次大于2次、術后時間大于6個月、吸煙、術前患糖尿病等為子宮切除術后發生PFD相關臨床不適的相關危險因素。全子宮切除術后患者中有PFD表現致臨床不適的發生率明顯高于次全子宮切除術后患者，這一點理論支持是：全子宮切除術在切除患者的宮頸同時，不僅切斷支持盆腔中心的子宮主韌帶和骶韌帶，還要下推膀胱和直腸，損傷了膀胱、直腸的神經、血管支配，改變盆底整體結構與生理狀態[6]。故如何在子宮切除術中很好保護盆底組織結構，如何保護盆底各部位筋膜韌帶的張力與支撐力，預防盆底器官脫垂及功能障礙，對盆底結構、功能、生理、力學等基礎研究與手術方式的改進急需大量研究及臨床探索。

多元回歸分析表明，年齡大于50歲是子宮切除術后發生PFD的獨立危險因素。考慮可能的原因是：50歲以后的女性大多數處于絕經期及更年期，患者卵巢功能減退，雌激素減少或缺乏[7]。隨著年齡的增加盆底組織的厚度會有所下降，大于60歲的婦女與年輕婦女相比，其盆底組織變薄更加明顯，另外與年齡相關的慢性肺部疾病、高血壓和糖尿病等慢性疾病可能加重PFD的發生[8]。

隨術后時間延長，子宮切除術后PFD相關臨床癥狀的發生率明顯增高，多元回歸分析表明，術后時間是子宮切除術后發生PFD的另一獨立危險因素。已有研究證實肛門外括約肌和骨盆肌存在雌激素受體。Wesnes等[9]發現雌激素對患有糞失禁的絕經后婦女的治療有一定益處，故子宮切除術后患者體內雌激素水平變化可能會影響術后PFD相關臨床癥狀的發生率。Gotoh等[10]在一項對治療手術后脫垂或失禁病史女性的病例對照研究中發現，絕經后應用激素能夠降低失禁或脫垂發生的危險率，但只有在激素使用時間超過5年的患者中才具有統計學意義，故術后短期內(<1年)子宮切除術可以增加PFD相關臨床癥狀的發生率，而遠期發生率的高低與子宮切除術的相關性有待進一步研究。

陰道分娩是PFD的高危因素，考慮分娩時盆底支持結構肌肉和筋膜損傷可能是其發病原因之一[11]，且產次增加，PFD發生概率增加。Kim等[12]通過女性對照性分析發現，年齡超過70歲、經產3次以上為PFD發生的獨立危險因素。糖尿病患者因營養缺乏致體力衰弱、肌肉松弛、盆腔內筋膜萎縮及盆底支持功能減退而發生PFD[13]。

目前減少PFD發生的措施主要包括干預生活方式、行為治療、藥物治療和物理治療等保守方法，在一定程度上可預防或減少PFD的發生。其中物理治療主要包括子宮托、盆底肌鍛煉、電刺激、生物反饋等治療。法國等多數發達國家應用這種非手術治療方式，也取得了良好的治療效果[14]。有研究表明，針對子宮切除術后患者，因組織損傷會造成不同程度的盆底功能障礙，術后進行盆底功能鍛煉，有利于促進術后盆底功能的恢復，具有并發癥少、風險性小、患者依從性好等優點，且不受時間地點的限制，即使鍛煉效果不佳，也可減輕相關癥狀[15]。如能堅持鍛煉，可成為術后患者長期的自我康復手段。故子宮切除術后患者是否建議行相關盆底功能訓練，是否有必要設計一個合理有效的多中心前瞻性隨機對照研究，包括療效評估和適應證及禁忌證，有待進一步討論。

綜上所述，子宮切除術對女性盆底功能的近期影響是明確的，對盆底結構、功能、生理、力學等基礎研究與手術方式的改進急需大量研究及臨床探索。因研究樣本例數較小，結論需要進一步探討和研究。子宮切除術后發生PFD受多種因素的影響，故應開展多中心、大樣本、隨機對照和循證醫學研究。

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[編輯：辛玲]

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.015

2016-03-01；

2016-05-04

宋桂英，女，河北秦皇島市人，副主任醫師，婦產科學專業.(*

，Email：1052194563@qq.com)