GnRH激動劑/拮抗劑靈活方案相比常規長方案對IVF助孕結局的改善

王克華，連方，張竹梅，孟茜，吳海萃，張楠，薛明月

(山東中醫藥大學附屬醫院中西醫結合生殖與遺傳中心，濟南　250011)

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GnRH激動劑/拮抗劑靈活方案相比常規長方案對IVF助孕結局的改善

王克華*，連方，張竹梅，孟茜，吳海萃，張楠，薛明月

(山東中醫藥大學附屬醫院中西醫結合生殖與遺傳中心，濟南250011)

目的評估改良促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)/拮抗劑(GnRH-ant)靈活方案在重復IVF失敗(≥2次IVF周期)同時伴有胚胎質量差的患者中應用效果。方法2012年1月至2013年12月期間在本院生殖中心至少2次IVF失敗、同時伴有胚胎質量差的卵巢功能正常的患者(共納入33例)，行改良GnRH-a超短/GnRH-ant靈活方案(GnRH-a/GnRH-ant方案)治療，并以自身行常規GnRH-a長方案為對照。比較改良方案與患者既往常規GnRH-a長方案的Gn用量、獲卵數、受精率、可用胚胎數、平均優質胚胎數、優胚數/獲卵數、移植胚胎數、移植日內膜厚度、周期妊娠率。結果GnRH-a/GnRH-ant方案組用藥天數少于GnRH-a長方案組，差異有統計學意義(P<0.05)；GnRH-a/GnRH-ant方案組HCG日LH水平高于GnRH-a長方案組，差異有統計學意義(P<0.05)；與GnRH-a長方案組比較，GnRH-a/GnRH-ant方案組受精率、可用胚胎數、平均優胚數、優胚數/獲卵數均顯著增高，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩方案獲卵數、移植胚胎數均無統計學差異(P>0.05)。結論重復IVF失敗(≥2次IVF周期)尤其是其中胚胎質量差的患者在改良GnRH-a/GnRH-ant方案周期中可獲得的優質胚胎數量和比例顯著升高，同時胚胎種植潛能顯著改善，從而改善臨床結局。

促性腺激素釋放激素激動劑；促性腺激素釋放激素拮抗劑；重復IVF失敗；優胚率

IVF-ET是目前治療不孕癥的重要手段，控制性促排卵是影響IVF-ET成功與否的關鍵技術及中心環節[1]。盡管目前為嘗試IVF的患者提供了多種促排卵方案，包括各種促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)方案和促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案，但仍無法完全避免由于卵母細胞或胚胎質量差導致反復IVF失敗的情況。如何選擇患者最適合的藥物劑量和種類、獲得適量的健康卵母細胞、提高受精率，從而獲得足夠的優質胚胎一直是眾多生殖醫生必須直面的問題。近期，我們在嘗試選擇適于低反應患者的促排卵方案時，發現改良GnRH-a超短/GnRH-ant靈活方案可以顯著增加可移植胚胎數、優胚率，從而提高臨床妊娠率。因此，我們在重復IVF失敗(≥2次IVF周期)同時伴有胚胎質量差的患者中嘗試進一步評估改良GnRH-a超短/GnRH-ant靈活方案的效果。

一、對象與方法

1. 研究對象：2012年1月至2013年12月期間在本院生殖中心至少2次IVF失敗，同時伴有胚胎質量差的卵巢功能正常的患者(共納入33例)，行改良GnRH-a超短/GnRH-ant靈活方案(GnRH-a/GnRH-ant方案)，并以自身行常規GnRH-a長方案為對照。

排除嚴重的子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、下丘腦性閉經及卵巢功能低下患者，男方精液大致正常。根據促排卵方案不同，分為常規GnRH-a長方案組和GnRH-a/GnRH-ant方案。

2. 臨床方案：(1)GnRH-a長方案：在治療周期前1周期口服避孕藥(優思明，拜耳醫藥，德國)周期的第21天使用注射用醋酸亮丙瑞林(貝依，麗珠醫藥)0.9～1.2 mg降調節，一般用藥12～18 d后降調節達標(本中心降調節標準：血E2<183.5 pmol/L；FSH<5 U/L；LH≤3 U/L；孕酮≤3.18 nmol/L；雙側卵巢內無>8 mm卵泡；子宮內膜厚度<5 mm)，然后開始應用促性腺激素(Gn，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)。根據患者卵巢功能及體重情況，Gn啟動劑量介于150～225 U/d，于Gn 刺激的第5天開始根據B超監測及激素水平調整Gn 用量，并適時添加LH(樂芮，默克雪蘭諾，瑞士)或尿促性素(HMG，麗珠醫藥)。(2)GnRH-a/GnRH-ant方案：所有患者在前1周期給予口服避孕藥(優思明，拜耳醫藥，德國)21 d，月經來潮第2天給予1次醋酸曲普瑞林(達必佳，輝凌，德國)0.1 mg皮下注射，月經第3天給予尿促性素(HMG，麗珠醫藥)進行卵巢刺激，用量參照患者前次周期卵巢反應加減。月經第8天陰道B超開始監測卵泡發育情況，同時監測血E2、LH、孕酮(P)水平，酌情增減Gn用量。當LH水平超過3 U/L時加用GnRH-ant(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)0.25 mg/d直至HCG日。當≥3個主導卵泡平均直徑≥18 mm 時，當晚21：00注射絨促性素(HCG，麗珠醫藥)8 000～10 000 U誘導排卵。注射HCG 36～37 h后陰道B 超引導下取卵，取卵術后3 d經腹部B超引導行胚胎移植。黃體支持常規給予黃體酮60 mg肌內注射。移植14 d查血HCG確定妊娠，移植后30 d超聲確定臨床妊娠。

3. 胚胎評分：按Peter卵裂期胚胎評分系統[2]評估D3胚胎質量。Ⅰ級：卵裂球大小均勻，形狀規則，透亮，碎片<10%；Ⅱ級：卵裂球稍不均勻或形狀稍不規則，胞質有顆粒現象，碎片在10%～20%之間；Ⅲ級：卵裂球明顯不均勻或形狀明顯不規則，胞質有顆粒現象，碎片在20%～50%之間；Ⅳ級：卵裂球嚴重不均勻或形狀嚴重不規則，胞質有顆粒現象，碎片>50%。將D3發育到6～10個卵裂球的Ⅰ級胚胎定義為優質胚胎，Ⅱ級胚胎定義為可用胚胎。其余為低評分胚胎。

4. 觀察指標：比較兩種方案的Gn用量、獲卵數、受精率、可用胚胎數、平均優質胚胎數、優胚數/獲卵數、移植胚胎數、移植日內膜厚度、移植周期妊娠率等。

5. 統計學分析：采用SPSS 軟件包19.0行統計學分析，分別采用t檢驗、χ2檢驗或精確概率法，P<0.05 為差異有統計學意義。

二、結果

1. 一般情況：本研究共納入33例患者。平均年齡(32.87±3.90)(26～41)歲，不孕年限(4.94±2.48)(2～11)年；其中原發不孕24例，繼發不孕9例。

在嘗試GnRH-a/GnRH-ant方案之前已經進行(2.67±0.78)個IVF周期(2～5周期)，既往控制性促排卵(COH)方案中常規長方案53個周期、改良超長方案17個周期、短方案6個周期、微刺激方案12個周期。第1周期均采用常規長方案。

2. 兩種方案促排卵用藥情況比較：GnRH-a/GnRH-ant方案組用藥天數少于GnRH-a長方案組，差異有統計學意義(P<0.05)；GnRH-a/GnRH-ant方案組HCG日LH水平高于GnRH-a長方案組，差異有統計學意義(P<0.05)；GnRH-a/GnRH-ant方案組Gn總量略少于GnRH-a長方案組，但無顯著性差異(P>0.05)；兩方案的HCG日≥14 mm卵泡數、HCG日E2、HCG日P均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1　兩種方案促排卵用藥情況(x-±s)

注：與GnRH-a/GnRH-ant方案組比較，*P<0.05

3. 兩種方案臨床結局比較：與GnRH-a長方案組比較，GnRH-a/GnRH-ant方案組受精率、可用胚胎數、優胚數、優胚數/獲卵數顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩方案獲卵數、移植胚胎數均無統計學差異(P>0.05)(表2)。GnRH-a/GnRH-ant方案組有1例無可用胚胎而取消移植，而GnRH-a長方案組有4例。GnRH-a/GnRH-ant方案組獲得12例臨床妊娠，其中1例患者異位妊娠(異位妊娠率8.33%)、1例患者流產(流產率8.33%)，活產率為31.25%(10/32)。

表2　兩種方案臨床結局[(x-±s)，%]

注：與GnRH-a/GnRH-ant方案組比較，*P<0.05

三、討論

輔助生殖技術(ART)周期中卵母細胞與胚胎的質量被認為是決定妊娠的關鍵所在。隨著臨床經驗的不斷豐富，促排卵方案也日趨多樣化、個體化，其每一步的發展都以獲得適量優質卵母細胞、提高受精率及優質胚胎形成率為目的。由于患者個體間、周期間存在較大差異，所以應用同樣的促排卵方案與藥物，卵巢反應可能會明顯不同。研究證明單純增加Gn用量并不能明顯改善患者的周期妊娠率，因此根據患者個體性、周期性差異優化選擇促排卵方案，進一步提高卵母細胞質量，減少并發癥及周期取消率，提高卵母細胞利用率、優胚率，從而保證妊娠率成為目前的發展趨勢[3]。

近期我們嘗試將改良GnRH-a超短/拮抗劑靈活方案應用于重復IVF失敗(≥2次IVF周期)同時伴有胚胎質量差的卵巢功能正常的患者中，結果顯示患者可移植胚胎數、優胚率顯著增加，并獲得12例臨床妊娠。本研究結果與Orvieto等[4]的研究結果相似，表明GnRH-a超短/拮抗劑靈活方案可能成為重復IVF失敗伴胚胎質量不佳患者優選的COH方案之一。

在本研究中，我們結合應用口服避孕藥(OC)預治療、GnRH激動劑/拮抗劑的理由如下：(1)OC預治療不僅可以抑制激動劑治療前FSH水平，抑制黃體期和早卵泡期非同步卵泡的發育，而且可以減低LH水平和早卵泡期的P水平[5]，同時上調FSH受體，創造最佳的卵泡激素環境和竇卵泡的反應性[6]。因此有學者認為OC能部分甚至完全取代GnRH-a的垂體降調作用，同時避免GnRH-a的過度抑制作用，提高卵巢對Gn的反應性，并且可以顯著改善卵母細胞質量[7]。(2)由于GnRH-ant可以在6～8 h內產生拮抗內源性LH的效果，而且拮抗劑方案治療時間短、Gn需要量低、嚴重的過度刺激發生率低，因而成為近年來廣泛應用的COH方案。然而拮抗劑方案存在卵泡同步性不佳等問題，結合應用OC預處理可以獲得更好的卵泡發育同步性。多項研究顯示拮抗劑方案可以改善反復IVF失敗患者胚胎質量，提高胚胎種植率，從而改善其妊娠率[8-9]。現有的拮抗劑方案相關文獻一般均在COH第6天或主導卵泡直徑達12～14 mm時添加GnRH-ant，直至HCG日[10-13]。但本研究中由于早卵泡期GnRH-a的應用使LH的波動水平與單純拮抗劑周期有顯著差異，因此我們選擇在LH水平達到3 U/L時添加GnRH-ant，每位患者僅需應用GnRH-ant 1～3支，不僅達到了抑制內源性LH的目的，而且顯著降低了患者的費用；(3)激動劑超短方案不僅可以使早卵泡期FSH分泌劇增，啟動卵泡募集，同時可以抑制卵泡期LH波動[14]。常規超短方案一般應用于卵巢低反應患者，通常在周期第2天開始連續應用短效GnRH-a 3 d，但既往本中心在低反應患者COH過程中，發現在周期第2天應用單次短效GnRH-a的效果優于經典超短方案，改良超短方案雖應用時間短，但同樣能持續抑制卵泡期LH 波動，與GnRH-ant聯合應用可以有效防止LH峰的提前出現，改善卵母細胞質量，并可增加卵巢功能不良患者的獲卵率[15-16]。

有學者認為超促排卵方案是影響重復周期IVF/ICSI助孕結局的關鍵因素[16]。雖然經典的GnRH-a標準長方案能獲得較高臨床妊娠率且適用于卵巢功能正常的不孕婦女，是目前臨床最常用的促排卵方案，但仍無法完全避免由于卵母細胞或胚胎質量差導致反復IVF失敗的情況，因此督促臨床醫生們在卵巢刺激前詳細分析患者的特異性指標以便實施個體化的卵巢刺激方案。本研究中GnRH激動劑超短方案/拮抗劑方案的結合應用綜合了早卵泡期微劑量GnRH-a效應與GnRH-ant作用，降低了患者的Gn用量而不會有伴隨的促黃體激素升高，使優質胚胎數量和比例顯著升高，同時胚胎種植潛能顯著改善、妊娠率提高。這個COH方案為治療反復IVF失敗(≥2次IVF周期)尤其是其中胚胎質量差的患者提供了有價值的新工具，但仍需進一步大樣本的前瞻性研究闡明GnRH激動劑超短方案/拮抗劑方案對于這類患者的臨床效果及作用機制。

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[編輯：郭永]

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.017

2016-01-05；

2016-05-12

山東省重點研發計劃(2015GSF119015)；山東省醫藥衛生科技發展計劃(2014WS0163)

王克華，女，山東棲霞人，博士，主任醫師，生殖醫學專業.(*

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