預見性與相繼性雙側去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床比較

劉　平　王曉毅　吳　健　鐘　琪　楊　旭

四川綿陽市中心醫院神經外科　綿陽　621000

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預見性與相繼性雙側去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床比較

劉平王曉毅吳健鐘琪楊旭

四川綿陽市中心醫院神經外科綿陽621000

目的比較預見性與相繼性雙側去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效。方法以我院2012-06—2014-06收治83例符合以上納入與排除標準的重型顱腦損傷患者為研究對象，分為2組。A組行預見性雙側平衡去骨瓣減壓術，B組行相繼性雙側平衡去骨瓣減壓術，比較2組隨訪結束時格拉斯哥預后評分(GOS)、術中急性腦組織膨出、切口疝發生率與并發癥發生率。結果A組預后良好率為38.1%，高于B組17.0%；病死率為4.7%，低于B組21.9%，差異具有統計學意義(P<0.05)；A組急性腦組織膨出、切口疝發生率分別為16.7%、21.4%，均低于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)；A組并發癥發生率為19.0%(8/42)，低于B組53.6%(22/41)，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論與相繼性雙側去骨瓣減壓相比，預見性雙側去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷可大幅降低病死率、術中急性腦組織膨出、切口疝發生率與并發癥發生率，值得推廣應用。

預見性；相繼性；去骨瓣減壓；平衡；顱腦損傷

重型顱腦損傷為臨床危急重癥，受原發腦損傷過重、搶救不及時、傷后腦缺氧與缺血情況嚴重等因素影響，該病病死率較高，相關資料調查結果顯示已超過 60%，預后差，存活患者生活質量也受到嚴重影響[1-2]。常規脫水治療無法有效緩解顱腦損傷所引發顱內壓升高或腦腫脹癥狀，目前臨床一致認為去骨瓣減壓術為降低顱內高壓有效方法[3]。腦外傷后腦腫脹行去骨瓣減壓術重要性雖然已經得到臨床一致公認，但手術時機及方法的選擇依然存在較大爭議。雙側去骨瓣減壓術為對傳統去骨瓣減壓術的補充與擴展，不少臨床研究已經證實其重要性，目前臨床研究方向主要為雙側去骨瓣減壓術方法[4]。預見性與相繼性雙側去骨瓣減壓為兩種常用去骨瓣減壓術，但臨床缺乏二者應用效果比較的相關報道。本文以我院收治重型顱腦損傷患者為例，比較預見性與相繼性雙側去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1納入標準：①單或雙側瞳孔散大、固定、光反射消失伴其他腦疝征象，持續時間<2 h；②格拉斯哥昏迷評分(GCS)在3～8分且呈現進行性下降；③外傷后出現急性顱內壓增高癥候群，且顱內壓>30 mmHg時間超過一刻鐘；④CT檢查結果顯示存在腦腫脹、顱內血腫、腦挫傷、環池模糊或消失、腦中線結構移位0.5 cm以上；⑤呼吸、循環功能等重要生命體征可維持穩定；①②③中符合任一項且同時滿足④⑤，即可納入。

1.1.2排除標準：①合并嚴重脊柱脊髓、腹部、胸部外傷者及生命垂危無法體現治療效果者；②合并嚴重心、肝、肺、腎等器官功能障礙者；③存在凝血功能障礙與腦干功能障礙者；④依從性差者。

1.1.3分組資料：本次以我院2012-06—2014-06收治83例符合以上納入與排除標準的重型顱腦損傷患者為研究對象，按照隨機數字表法將入選患者分為2組。A組42例，男25例，女17例，年齡21～57(40.5±6.7)歲。傷后到入院所用時間0.5～4 h，平均(0.8±0.3)h。致傷原因：交通事故傷24例，高空墜落傷12例，其他6例。B組41例，男26例，女15例，年齡23～58(40.3±6.4)歲。傷后到入院所用時間0.4～4 h，平均(0.9±0.4)h。致傷原因：交通事故傷23例，高空墜落傷14例，其他4例。2組年齡、性別、受傷到入院時間、致傷原因的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者于入院后進行相關檢查，常規心電監護，深靜脈置管監測中央靜脈壓，行氣管切開，予以脫水降低顱內壓、止血、營養神經、改善腦代謝、持續低流量吸氧等對癥支持治療。術后對2組進行隨訪，時間為半年。

1.2.1A組：行預見性雙側平衡去骨瓣減壓術：腫脹較嚴重或腦疝側先行標準大骨瓣減壓加顱內病變清除術(骨窗約12 cm×12 cm)予以相應處理，最大限度降低減壓窗至中顱窩底，打開患者側裂池將腦脊液放出，相同方法處理對側，開放骨窗直徑宜<7 cm，之后用顳肌筋膜減張縫合硬腦膜。

1.2.2B組：行相繼性雙側平衡去骨瓣減壓術：顱內病變嚴重側或腦疝側行標準大骨瓣減壓加顱內病變清除術(骨窗約12 cm×12 cm)，最大限度降低減壓窗至中顱窩底，打開患者側裂池將腦脊液放出，患者術后檢查瞳孔恢復狀態及影像學復查，均存在腦池受壓、減壓窗張力高、中線向對側移位合并意識無好轉或加深，二次手術行對側去骨瓣減壓顱內血腫及失活組織清除術(骨窗直徑一般不超過7 cm)。

1.3觀察指標(1)隨訪結束時格拉斯哥預后評分(GOS)，死亡計1分；植物生存狀態、僅有伴隨睡眠的周期睜眼等最小反應計2分；清醒、重度殘疾、日常生活計需人照顧計3分；輕度殘疾、可獨立生活、保護狀態下可適當工作計4分；恢復良好、可正常生活、存在少量缺陷計5分。(2)術中急性腦組織膨出、切口疝發生率。(3)并發癥發生率。

1.4統計學方法運用SPSS 18.0對研究數據進行統計學分析，計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組GOS預后評分比較A組預后良好率為38.1%，高于B組17.0%；病死率為4.7%，低于B組21.9%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組術中急性腦組織膨出、切口疝發生率比較A組術中急性腦組織膨出、切口疝發生率分別為16.7%、21.4%，均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組GOS預后評分比較　[n(%)]

表2　2組術中急性腦組織膨出、切口疝發生率比較　[n(%)]

2.32組并發癥發生率的比較A組并發癥發生率為19.0%(8/42)，低于B組53.6%(22/41)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組并發癥發生率比較　[n(%)]

3　討論

重型顱腦損傷病情進展快、較為兇險，多合并廣泛腦腫脹，若治療不及時，患者易于短期內死于腦疝。盡早解除腦疝及腦干受壓狀態，術后生存希望越高[5]。自20世紀60年代以來，去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷患者中得到廣泛應用。去骨瓣后顱腔容積擴大，顱內壓可降低30%～70%，腦干壓迫減輕或解除，利于靜脈回流，腦血液循環得到改善[6]，減壓程度與骨窗面積成正相關，因而可控制腦水腫發展與腦疝發生，改善預后。

本次研究為明確去骨瓣減壓術手術時機與方式的選擇，將相繼性與預見性雙側去骨瓣減壓術進行對比，結果顯示預見性雙側去骨瓣減壓術的施行在改善患者預后方面效果更為顯著，原因可歸結于以下幾點[7-9]：(1)可快速降低顱內壓。預見性雙側去骨瓣減壓術可在最短時間內降低顱內壓并達平衡，避免二次手術，惡性事件發生率，也因此得以減少，為患者救治爭取更多時間。(2)免遭二次血腫壓迫。一側去骨瓣減壓后，填塞效應的解除易導致患者出現對側顱內出血，形成遲發性顱內血腫。預見性雙側去骨瓣減壓術的施行可在遲發性顱內血腫出現之前實現對側去骨瓣減壓，避免二次血腫壓迫，腦組織損傷得以減輕。(3)平衡降壓。一側血腫清除并去骨瓣減壓后，腦向減壓窗膨出，顱內壓力得以緩解同時，對側大腦半球將不可避免出現顱內壓力上升，引發中線結構發生擺動。預見性雙側去骨瓣減壓術可選擇合適大小骨瓣確保壓力平衡，避免腦干中線結構發生急性移位。(4)利于機體內環境的穩定。預見性雙側去骨瓣減壓術可減少術后利尿及脫水藥物使用量，在維持機體內環境穩定、緩解腎臟壓力方面有一定意義。相繼性去骨瓣減壓術指單側開顱后因腦壓仍難以控制、再次麻醉行對側開顱手術治療[10]，與預見性去骨瓣減壓術相比，其術中減壓過快，腦壓緩慢下降后腦灌注壓得以穩定，但一側腦壓下降后填塞效應失效，挫傷灶以發生出血。兩種手術方式在操作上無較大變化，預見性雙側同時去骨瓣，實現平衡減壓，防止腦中線擺動避免了再次損傷。在遲發性顱內血腫發生前提前行對側去骨瓣減壓，患者免受二次血腫壓迫，腦組織損傷顯著減輕，這也是該組患者并發癥更低主要原因。有國外研究報道[11]，一次性雙側開顱可避免再次血腫壓迫腦組織、繼發頑固性廣泛腦水腫、再度發生腦疝等情況，顱內結構平衡得到穩定，因此避免腦移位所致危害，可大幅降低并發癥，與本次結果保持一致。急性腦膨出、腦疝形成為顱腦損傷術中最棘手問題，主要原因為進展性顱內血腫形成和腦腫脹，本組中，預見性雙側去骨瓣減壓術的施行可降低術中急性腦組織膨出、切口疝發生率，效果顯著，也提示預見性雙側去骨瓣減壓術減壓效果更徹底，后遺癥發生率低。需注意的是[12]：(1)手術時機。 預見性一次雙側平衡去骨瓣減壓術手術時機為療效關鍵因素，越早進行效果越顯著，一般在傷后24～48 h，超過 48 h易出現不可逆性中樞神經功能損害，難以達到預期效果。(2)預見性評估。合并對沖傷，尤其是頭枕部著力重型閉合性顱腦損傷患者易發生雙側顱內出血及雙側額顳葉腦挫裂傷。此時行一側去骨瓣減壓難以奏效，該類患者可積極行一次雙側平衡去骨瓣減壓術。

綜上所述，與相繼性雙側去骨瓣減壓相比，預見性雙側去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷可大幅改善患者預后，同時術中術中急性腦組織膨出、切口疝發生率與并發癥發生率也得以降低，效果顯著，值得推廣應用。

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(收稿2015-09-11)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)17-0038-03