經皮微創接骨板及切開復位內固定術治療肱骨近端骨折的對照研究

龐　彬，鐘傳禮，翁　玄（重慶市渝北區人民醫院骨二科401120）

經皮微創接骨板及切開復位內固定術治療肱骨近端骨折的對照研究

龐彬，鐘傳禮，翁玄△（重慶市渝北區人民醫院骨二科401120）

目的探討采用經皮微創接骨板內固定（MIPPO）術及切開復位內固定（ORIF）術治療肱骨近端骨折的療效。方法將2010年2月至2013年12月收治的98例肱骨近端骨折患者分為MIPPO組和ORIF組，各49例，分別采用MIPPO術和ORIF術治療。比較兩組患者圍術期情況。結果MIPPO患者切口長度［（6.4±0.3）cm］、術后血紅蛋白下降值［（7.2±2.2）g/L］、手術時間［（64.9±8.3）min］明顯優于ORIF組［（12.9±0.8）cm、（15.0±3.1）g/L、（92.2±12.2）min］，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而兩組骨折愈合時間、并發癥發生率、Constant功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論MIPPO術治療肱骨近端骨折具有術中創傷小、手術時間快等優點，是肱骨近端骨折治療較有效的方法。

骨折固定術，內；肩骨折；肱骨；經皮微創接骨板技術；切開內固定術

肱骨近端骨折是指肱骨大結節基底部以上部位的骨折，對于二、三、四部分骨折常需手術治療，切開復位內固定（open reduction and internal fixation，ORIF）術為傳統的治療方式，存在創傷大、肩關節功能差、內固定失敗率高等問題［1］。本科采用經皮微創鋼板固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）術治療肱骨近端骨折，取得了滿意療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2010年2月至2013年12月在本科手術治療肱骨近端骨折患者98例，其中男44例，女54例；年齡26～83歲，平均（58.2±8.2）歲；高能量損傷45例，低能量損傷53例。骨折按Neer分型：二、三、四部分骨折分別為28、49、21例；受傷至手術時間1～16 d，平均（7.0±3.2）d。將98例患者分為MIPPO組和ORIF組，各49例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.1.2納入及排除標準納入標準：（1）年齡大于20歲；（2）肱骨近端移位二、三、四部分骨折，均采用肱骨近端鎖定接骨板（proximal humeral internal locking system，PHILOS）治療。排除標準：（1）開放性骨折；（2）伴肱骨解剖頸骨折、骨折伴脫位；（3）陳舊性骨折；（4）既往肩關節疾病；（5）近3個月曾應用免疫抑制劑；（6）合并中、重度顱腦損傷。

1.2方法

1.2.1手術方法

1.2.1.1MIPPO組患者采用“沙灘椅”位，患側肩胛部墊高。自肩峰外側下方1.5～2.0 cm切一3.0～4.0 cm縱形皮膚切口，沿肌纖維的方向縱向切開三角肌，為避免損傷腋神經遠端不超過5.0 cm。暴露肱骨大結節和骨折斷端，以結節間溝為復位標志，順次復位大結節、小結節、干骺端與肱骨頭。注意保持正常的頸干角及后傾角，然后用數枚克氏針臨時固定。用骨膜剝離器或鈍頭剪刀沿骨膜表面向肱骨干方向推開軟組織形成一個間隙，選擇較短的PHILOS自切口沿間隙插入，置于結節間溝后緣1.0 cm，大結節頂點下方0.5 cm。在體表另平行放置一PHILOS以確定遠端釘孔位置后在三角肌止點前切一長3～4 cm縱向切口顯露PHILOS遠端，近端采用4～6枚合適長度鎖定螺釘固定，遠端用3～4枚螺釘固定，沖洗傷口、止血，關閉切口。

1.2.1.2ORIF組患者可選擇仰臥位或“沙灘椅”位。采用三角肌胸大肌間隙入路，完全暴露骨折端直視下復位及PHILOS固定，固定方法同MIPPO組。

1.2.2評價指標及方法

1.2.2.1臨床觀察指標記錄患者的手術時間、傷口并發癥發生情況等。

1.2.2.2實驗室檢查指標檢測術前及術后第3天血紅蛋白（Hb）水平，觀察Hb下降值。

1.2.2.3影像學評價術后每月復查骨折部X線片觀察骨折愈合情況、內固定情況及肱骨頭是否存在壞死，將骨痂的形成及皮質骨的連續作為骨折放射學愈合的標志。骨痂出現后每2～3個月復查1次X線片至末次隨訪。

1.2.2.4臨床療效評價采用Constant功能評分［2］評價肩關節功能，疼痛評分為15分，日常活動能力評分為20分；關節活動度評分為40分，力量評分為25分。90分以上為優，＞80～90分為良，＞60～80分為中，60分及以下為差。以末次隨訪分數為準。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用成組設計t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

所有患者均獲隨訪，MIPPO組平均隨訪（14.6±3.5）個月，ORIF組平均隨訪（15.4±2.7）個月，兩組患者均未出現神經及血管損傷。

2.1兩組患者術中、術后各指標變化情況比較MIPPO組患者手術切口長度及手術時間明顯短于ORIF組，術后Hb下降值明顯小于ORIF組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者術中、術后各指標變化情況比較

表2　兩組患者術中、術后各指標變化情況比較

注：-表示無此項。

組別MOPPO組ORIF組n　切口長度（cm）手術時間（min）術后Hb下降值（g/L）骨折愈合時間（周）49 49 tP 12.10±3.93 13.58±4.64 1.631 0.128 --6.4±0.3 12.9±0.8 87.115 0.000 64.9±8.3 92.2±12.2 12.911 0.000 7.2±2.2 15.0±3.1 14.644 0.010

2.2兩組患者術后并發癥發生情況比較ORIF組出現2例感染，MIPPO組出現1例感染，均為淺部軟組織感染，經換藥及二期縫合后治愈；ORIF、MIPPO組分別有4、3例出現肩峰撞擊癥狀，經保守治療及功能鍛煉癥狀緩解；兩組患者各出現3例骨折延遲愈合，經觀察治療后均獲得骨性愈合；ORIF、MIPPO組分別有2、1例在12個月后隨訪時發現肱骨頭部分塌陷壞死，因疼痛不明顯未行特殊治療。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者術后并發癥發生情況比較［n（%）］

2.3兩組患者術后Constant功能評分比較末次隨訪時，MIPPO組患者Constant功能評分中患肢肩關節肌力明顯好于ORIF組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組患者其余項目評分及Constant總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4　兩組患者術后Constant功能評分比較

表4　兩組患者術后Constant功能評分比較

注：-表示無此項。

日常活動能力n疼痛　肩關節肌力　總分關節活動度組別MOPPO組ORIF組tP 83.7±8.1 81.6±7.3 1.384 0.169 49 49 --14.1±1.2 13.6±1.5 1.585 0.116 16.4±1.6 15.7±1.9 1.898 0.061 32.7±3.4 33.7±4.4 1.231 0.221 20.5±3.6 18.4±3.3 3.246 0.002

3　討　論

肱骨近端骨折的手術常采用經三角肌胸大肌間隙入路行ORIF，存在較多局限性。首先，豐厚的三角肌限制了肱骨近端外側的顯露，尤其是對肥胖、健壯患者；其次，術中常須離斷三角肌前緣進行骨折前方的廣泛剝離顯露，而這種暴露易傷及鄰近的旋肱前血管，破壞骨折端殘余血供，使肱骨頭缺血壞死可能性增加［3］。此外，廣泛的暴露會造成肩袖的損傷，使肩關節的前屈和上舉力量減弱，從而影響肩關節的早期功能鍛煉，造成肩關節功能恢復延遲甚至受限［4］。

MIPPO技術是采用間接復位技術對骨折進行復位，術中只暴露骨折部兩側正常骨骼，不顯露或有限顯露骨折周圍的軟組織及骨膜，保護骨折局部血運，以功能復位為目的，術中只需恢復患肢力線、旋轉畸形及肢體長度，無需解剖復位。該技術采用內固定支架原理，在骨膜表面插入接骨板，橫跨骨折端予以橋接固定。MIPPO技術使骨折端血運破壞較小、出血較少，可獲得相對小的侵襲和生理干擾，縮短骨折的恢復時間。本研究采用MIPPO技術經肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折，于骨折兩端分別切小切口，肩峰下切口可直接顯露肱骨大小結節及干骺端，有利于對移位的肱骨近端骨折進行間接復位［5］。同時研究表明，在肱骨大結節外側的動脈穿支之間存在一約3 cm寬的“裸區”，只要在該區內放置接骨板，就不會損傷旋肱前血管及其升支［6］；經三角肌下骨膜外插入接骨板橫跨骨折達肱骨中段，減少了骨折端血運的破壞，從而盡可能地減少對肱骨頭的血供影響，有利于骨折愈合［7］。在本研究中發現，MIPPO組在骨折愈合時間、術后并發癥、術后功能恢復情況（Constant評分）方面與ORIF組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；而其手術切口長度、手術時間均少于ORIF組，差異有統計學意義（P＜0.05），與其他學者研究結果類似［8-10］，證實了MIPPO術的優勢。本研究未采用常規計量術中出血，因判斷術中出血量受主觀影響較大，檢驗術前及術后第3天Hb水平并測定其下降值更具有客觀性，同時將術后隱形失血也考慮在內，對患者失血量的判斷更加全面，通過比較分析，MIPPO組術后失血量明顯少于ORIF組。雖然MIPPO方法從表面看來損傷腋神經的危險明顯增高，但有學者通過對尸體解剖發現，肩峰下緣至腋神經主干的平均距離為63.3mm（53.2～70.4mm），可使腋神經沿肱骨面向上托起平均距離為13.4mm（8.0～20.0mm）［6，11］。因此，沿三角肌肌纖維方向縱向劈開分離三角肌時，只要分離長度不超過肩峰下5 cm就不會傷及腋神經；而把腋神經從肱骨近端骨皮質托起1 cm左右也不會將其損傷，這個距離可滿足在骨膜表面向遠側插入鋼板［12］。本組MIPPO組49例患者無一例發生腋神經損傷。

在操作MIPPO術前仔細閱讀術前X線片及CT三維重建，制訂詳細手術計劃，包括對復位的設計、選用合適長度的鋼板。由于術野較小，手術前可在麻醉狀態下對骨折進行牽引手法復位，有助于術中骨折端的復位固定，可縮短術中操作時間。大小結節骨折常使用克氏針撬撥復位或用縫線縫合肩袖止點后收緊進行復位，復位后用克氏針臨時固定骨折兩端，C型臂透視明確頸干角、肱骨頭后傾角、大小結節的復位及鋼板的位置及高度是否良好，其后再置入螺釘，一般近端4～6枚、遠端3～4枚鎖定螺釘即可。肩袖的縫線可縫合于PHILOS近端邊緣的縫合孔上以修復肩袖并固定大小結節。

總之，采取MIPPO術經三角肌外側入路結合PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效優于傳統ORIF術。但由于本研究的樣本量較小，長期療效尚需進一步觀察。

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2015-07-03

2015-10-26）