四川省資陽市9家二級甲等醫(yī)院麻醉醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果分析及應(yīng)對策略

劉信全，唐連強(qiáng)，熊　新（.資陽市人民醫(yī)院麻醉科，四川64300；.樂至縣人民醫(yī)院麻醉科，四川資陽6430）

四川省資陽市9家二級甲等醫(yī)院麻醉醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果分析及應(yīng)對策略

劉信全1，唐連強(qiáng)1，熊新2（1.資陽市人民醫(yī)院麻醉科，四川641300；2.樂至縣人民醫(yī)院麻醉科，四川資陽641301）

目的通過檢查四川省資陽市9家二級甲等醫(yī)院麻醉醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)檢查結(jié)果分析存在問題，提出應(yīng)對、整改措施。方法按照《2014版中國麻醉學(xué)指南與專家共識》中《麻醉科質(zhì)量控制專家共識（2014）》、《資陽市麻醉質(zhì)控中心儀器設(shè)備配備最低標(biāo)準(zhǔn)》及《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》中關(guān)于麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)容制訂檢查評審標(biāo)準(zhǔn)，通過聽取匯報、現(xiàn)場查看、現(xiàn)場提問、查閱資料等方法，對各項(xiàng)麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查。結(jié)果資陽市9家醫(yī)院共30個A（優(yōu)秀）達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，占總數(shù)72個A的41.7%；共53個B（良好）達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，占總數(shù)72個B的73.6%；共328個C（合格）項(xiàng)目中小項(xiàng)達(dá)標(biāo)，占總數(shù)486個C項(xiàng)目中小項(xiàng)的67.5%。結(jié)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)均高度重視麻醉學(xué)科的發(fā)展與建設(shè)，資陽市9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科的建設(shè)與發(fā)展參差不齊，差別很大。麻醉科仍然是弱勢學(xué)科，薄弱學(xué)科，需要大力發(fā)展，按照標(biāo)準(zhǔn)整改。

麻醉；衛(wèi)生系統(tǒng)機(jī)構(gòu)；質(zhì)量保證，衛(wèi)生保健；質(zhì)控檢查；整改措施

麻醉質(zhì)量與安全是麻醉學(xué)科永恒的主題。麻醉質(zhì)量關(guān)系到人民群眾的切身利益和生命健康。麻醉質(zhì)量控制在手術(shù)安全中起關(guān)鍵性作用，因此，必須加強(qiáng)政府執(zhí)法部門對麻醉質(zhì)量的監(jiān)管工作［1-2］。按照四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會對省麻醉質(zhì)量控制中心質(zhì)量控制工作的要求，為進(jìn)一步規(guī)范二級甲等醫(yī)院麻醉學(xué)科的質(zhì)量管理工作，提高麻醉質(zhì)量與安全水平，資陽市衛(wèi)生局委托資陽市臨床麻醉質(zhì)量控制分中心于2014年12月8～12日對全市9家二級甲等綜合醫(yī)院、二級甲等中醫(yī)院、二級甲等婦幼保健院麻醉科進(jìn)行專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1．1調(diào)查對象資陽市轄區(qū)內(nèi)市級、雁江區(qū)、簡陽市、安岳縣、樂至縣等4個縣（市）區(qū)共9家二甲醫(yī)院，即資陽市人民醫(yī)院、雁江區(qū)人民醫(yī)院、雁江區(qū)婦幼保健院、簡陽市第二人民醫(yī)院、簡陽市婦幼保健院、安岳縣第三人民醫(yī)院、安岳縣婦幼保健院、樂至縣人民醫(yī)院、樂至縣中醫(yī)醫(yī)院屬于本次檢查范圍。

1．2方法

1．2．1檢查依據(jù)以 《2014版中國麻醉學(xué)指南與專家共識》中《麻醉科質(zhì)量控制專家共識（2014）》［3］、《資陽市麻醉質(zhì)控中心儀器設(shè)備配備最低標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》中關(guān)于麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)容制訂檢查標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)共有8個大條款，總共細(xì)分為18個小條款，每個條款含A（優(yōu)秀）、B（良好）、C（合格）3個檔次，適用于所有本次督查的二級甲等醫(yī)院麻醉科。本標(biāo)準(zhǔn)評審采用A（優(yōu)秀）、B（良好）、C（合格）、D（不合格）、E（不適用，即指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目或同意不設(shè)置的項(xiàng)目）五檔表達(dá)方式。判定原則是要達(dá)到B檔者，必須先符合C檔的要求；要到A檔，必須先符合B檔的要求。評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，即計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、行動（act），通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。評審結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1　評審結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

1．2．2檢查方式專家組深入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照相關(guān)檢查標(biāo)準(zhǔn)，采取聽匯報、看現(xiàn)場、查閱資料等方式，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科進(jìn)行專項(xiàng)檢查。重點(diǎn)在麻醉科人才培養(yǎng)、設(shè)備配置、學(xué)科建設(shè)、科室內(nèi)部麻醉質(zhì)量與安全控制管理等方面進(jìn)行了檢查。在檢查過程中，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局高度重視，派人全程參與了檢查過程，組織受檢醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人及麻醉管理人員參與檢查、參加匯報會及反饋會，通過反饋達(dá)到了通報情況、交流經(jīng)驗(yàn)、共同改進(jìn)的效果。

1．2．3檢查組組成專家組由全市部分三級醫(yī)院麻醉科、二級甲等綜合醫(yī)院麻醉科具有副高職稱的麻醉專家組成，3人組成一組，每組設(shè)組長1名，被檢查醫(yī)院專家回避。被檢查相應(yīng)縣（市）區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科人員及被檢查醫(yī)院主管院長、麻醉科主任陪同進(jìn)行。

1．2．4檢查通知由資陽市麻醉質(zhì)量控制分中心專家組討論檢查形式、標(biāo)準(zhǔn)后上報資陽市衛(wèi)生局，資陽市衛(wèi)生局發(fā)文通知到相應(yīng)縣（市）區(qū)衛(wèi)生局及被檢查醫(yī)院。

1．2．5檢查結(jié)果由8大項(xiàng)18個小項(xiàng)組成，每個小項(xiàng)按照A、B、C呈現(xiàn)結(jié)果，共18個A項(xiàng)，18個B項(xiàng)，18個C項(xiàng)。18個C項(xiàng)目中，各含1～5個小評審項(xiàng)目，檢查結(jié)果中具體列出C標(biāo)準(zhǔn)中達(dá)到的最小評審項(xiàng)目。18個C項(xiàng)目中共有54小項(xiàng)。另外設(shè)質(zhì)控專家補(bǔ)充意見，補(bǔ)充意見主要根據(jù)《麻醉科質(zhì)量控制專家共識（2014）》，以文字形式出現(xiàn)。

2　結(jié)　果

9家醫(yī)院共30個A（優(yōu)秀）項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，占總數(shù)72 個A（優(yōu)秀）項(xiàng)的41.7%；共53個B（良好）項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，占總數(shù)72個B（良好）項(xiàng)的73.6%；共328個C（合格）項(xiàng)目中小項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，占總數(shù)486個C（合格）項(xiàng)目中小項(xiàng)的67.5%。

3　討　論

3.1發(fā)展變化情況各受檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)均高度重視麻醉學(xué)科的發(fā)展與建設(shè)。院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室、麻醉科負(fù)責(zé)人均能意識到麻醉學(xué)科在醫(yī)院醫(yī)療安全、協(xié)調(diào)各科關(guān)系、提高醫(yī)院效率特別是外科學(xué)發(fā)展中的重要作用，能夠?qū)⒙樽砜谱鳛槠脚_學(xué)科、樞紐學(xué)科和圍術(shù)期學(xué)科進(jìn)行建設(shè)［4］。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建立了獨(dú)立的麻醉科，設(shè)置為一級臨床科室，或獨(dú)立于手術(shù)室單獨(dú)成科，或?qū)⒙樽砜婆c手術(shù)室組成統(tǒng)一的麻醉科。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對麻醉科的質(zhì)量與安全管理均有明確要求和措施，基本建立了各項(xiàng)制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在麻醉學(xué)科的設(shè)備投入、人才培養(yǎng)、亞專業(yè)建設(shè)等項(xiàng)目上均有不斷進(jìn)步。資陽市人民醫(yī)院、樂至縣人民醫(yī)院、安岳縣婦幼保健院、簡陽市婦幼保健院、雁江區(qū)人民醫(yī)院麻醉科均在醫(yī)院搬遷入新大樓后其辦公工作環(huán)境及流程得到極大改善，購置了新的麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，資陽市人民醫(yī)院、樂至縣人民醫(yī)院麻醉科建立了比較規(guī)范的麻醉后復(fù)蘇室。各家醫(yī)院均通過內(nèi)部培養(yǎng)、外出規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修等方式進(jìn)行麻醉人才的引進(jìn)及培養(yǎng)。

麻醉學(xué)科的質(zhì)量與安全管理不斷加強(qiáng)。各家醫(yī)院均建立和完善了質(zhì)量與安全管理責(zé)任制，醫(yī)院及科室內(nèi)部有關(guān)于麻醉科質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、操作常規(guī)，均了解本次核查的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，了解遵循PDCA循環(huán)，通過計劃制定及組織實(shí)施的過程，實(shí)現(xiàn)麻醉質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.2存在問題通過檢查發(fā)現(xiàn)，9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科的建設(shè)與發(fā)展參差不齊，差別很大。總的來說資陽市人民醫(yī)院和樂至縣人民醫(yī)院麻醉科無論從硬件還是軟件建設(shè)方面均走在前列。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然重視麻醉科的建設(shè)與發(fā)展，按照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)字（89）第12號《衛(wèi)生部關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知》文件精神將麻醉科由原來的醫(yī)技科室改為了臨床科室，并按照一級臨床科室設(shè)置，但在講話或文件中體現(xiàn)得多，在實(shí)際中真正落實(shí)到人才引進(jìn)培養(yǎng)、設(shè)備購置、亞專科建設(shè)、麻醉醫(yī)護(hù)人員待遇等實(shí)際方面內(nèi)容的還不夠。麻醉科仍然是弱勢學(xué)科，薄弱學(xué)科。麻醉科仍然具有人員少、學(xué)歷低、條件差、風(fēng)險高、待遇薄的特點(diǎn)，麻醉醫(yī)師亦醫(yī)、亦護(hù)、亦工的狀況沒有明顯改變［5］。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展還存在很多不足，質(zhì)量與安全管理狀況堪憂。主要表現(xiàn)在以下幾方面。

3.2.1人才建設(shè)大多數(shù)醫(yī)院有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度和定期能力評價與再授權(quán)機(jī)制，但是沒有一家醫(yī)院能夠達(dá)到最低C標(biāo)準(zhǔn)，即“獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)”。只有4家醫(yī)院麻醉科主任具有副主任醫(yī)師職稱。部分醫(yī)院麻醉學(xué)科帶頭人還是初級職稱。9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科均無研究生、無取得麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的麻醉醫(yī)師，具有本科學(xué)歷及具有三甲醫(yī)院麻醉科進(jìn)修經(jīng)歷的麻醉醫(yī)師也不多。大多數(shù)麻醉科無專門管理麻醉藥品、耗材的專科護(hù)士。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科甚至有未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的人員獨(dú)立實(shí)施麻醉的情況。

3.2.2設(shè)備配置大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置有明顯改善，但是均達(dá)不到本次檢查的儀器配備最低標(biāo)準(zhǔn)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備欠缺或陳舊嚴(yán)重，嚴(yán)重影響麻醉安全。主要是麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀數(shù)量不足或老化；監(jiān)護(hù)儀未配置呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測；無有創(chuàng)壓力監(jiān)測、溫度監(jiān)測；除顫儀、麻醉管制藥品保險柜未配置。大多數(shù)醫(yī)院麻醉科未配置麻醉車。樂至縣中醫(yī)院因未搬遷新大樓，設(shè)備及條件特別簡陋。安岳縣第三人民醫(yī)院麻醉科麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀均缺少或老化。

3.2.3亞專業(yè)建設(shè)麻醉學(xué)科的建設(shè)目前包括手術(shù)室內(nèi)麻醉、手術(shù)室外麻醉、麻醉后復(fù)蘇室、術(shù)后鎮(zhèn)痛及急救復(fù)蘇等方面［6］。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置麻醉后復(fù)蘇室空間或設(shè)置了空間但面積、床位數(shù)不達(dá)標(biāo)，或面積、床位數(shù)足夠但未實(shí)際使用。只有資陽市人民醫(yī)院、樂至縣人民醫(yī)院麻醉后復(fù)蘇室運(yùn)轉(zhuǎn)比較規(guī)范。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛人流、無痛胃腸鏡、無痛分娩業(yè)務(wù)，但設(shè)備、人員隊伍均需要加強(qiáng)建設(shè)。

3.2.4麻醉信息化建設(shè)9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未建立麻醉信息系統(tǒng)（手術(shù)麻醉系統(tǒng)）并納入醫(yī)院信息系統(tǒng)，也未納入醫(yī)院信息化建設(shè)的議事日程。

3.2.5麻醉前、麻醉中、麻醉后質(zhì)量控制大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科未按照PDCA循環(huán)開展日常工作，實(shí)現(xiàn)持續(xù)整改。麻醉質(zhì)量與安全管理還停留在原二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于麻醉質(zhì)量與管理要求的地步。麻醉質(zhì)量與安全意識淡薄，防范麻醉風(fēng)險的力度不夠。現(xiàn)場檢查中幾家醫(yī)院麻醉科均存在藥品、耗材不能隨手可得；手術(shù)間物品擺放混亂無序；麻醉前急救物品、藥品未準(zhǔn)備完善就開始麻醉；麻醉中監(jiān)護(hù)、急救物品未處于常備狀態(tài)等影響麻醉安全的問題。麻醉前訪視及討論、手術(shù)安全核查、麻醉藥品管理、麻醉不良事件上報等核心制度的落實(shí)還有待加強(qiáng)。

3.2.6軟件資料大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科軟件資料缺少或不全；科室未開展管理活動或者開展了管理活動無記載。只有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室管理軟件資料比較健全。

3.3整改措施

3.3.1進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局要認(rèn)真履行職責(zé)，切實(shí)把麻醉學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展納入對醫(yī)院的考核工作中，真正把衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)字（89）第12號文件落到實(shí)處。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要真正把麻醉科作為一級臨床科室對待，改變其薄弱學(xué)科、弱勢學(xué)科的狀態(tài)。

3.3.2進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉科人才的引進(jìn)及培養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極引進(jìn)、培養(yǎng)具有大學(xué)本科、研究生學(xué)歷，具有麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)資格證書的醫(yī)生加入學(xué)科隊伍，對現(xiàn)有麻醉醫(yī)師采取內(nèi)部培訓(xùn)、外出進(jìn)修參觀等多種形式提高麻醉從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)；要按照評審標(biāo)準(zhǔn)配齊專業(yè)人員，增加麻醉科護(hù)士及輔助人員在麻醉科的醫(yī)療活動［5］；要徹底杜絕不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員獨(dú)立從事麻醉工作。

3.3.3進(jìn)一步改善辦公環(huán)境，增加設(shè)備投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本次檢查對麻醉科設(shè)備的基本最低要求配齊所有麻醉設(shè)備，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況盡早啟動麻醉科信息化建設(shè)［7］。

3.3.4進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉科的內(nèi)部管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)麻醉學(xué)科的特點(diǎn)，建立科室日常運(yùn)作的各項(xiàng)規(guī)章制度、操作常規(guī)并將麻醉工作的核心制度真正落實(shí)，按照PDCA循環(huán)實(shí)現(xiàn)麻醉質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化麻醉質(zhì)量與安全意識，防范麻醉風(fēng)險。

總之，通過檢查可以看出資陽市二級甲等醫(yī)院麻醉學(xué)科在辦公條件、設(shè)備、人才、技術(shù)及質(zhì)量管理等方面有很大進(jìn)步，但是學(xué)科的現(xiàn)狀不容樂觀。麻醉學(xué)科是推動人類文明社會進(jìn)步的一個重要學(xué)科，是保證人們生命安全和健康的重要學(xué)科。麻醉科在現(xiàn)代醫(yī)院中發(fā)揮著不可替代的作用。前麻醉專委員主任委員于布為［8］教授談到麻醉學(xué)科的定位是麻醉學(xué)科成為醫(yī)院中推動“舒適化醫(yī)療“的主導(dǎo)學(xué)科，保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵學(xué)科，提高醫(yī)院工作效率的樞紐學(xué)科，協(xié)調(diào)各科關(guān)系的中心學(xué)科，以及為社會所熟知和認(rèn)可的重點(diǎn)學(xué)科。劉進(jìn)［9］教授指出“麻醉學(xué)科要實(shí)現(xiàn)5個轉(zhuǎn)化：由麻醉醫(yī)師單打獨(dú)斗、人力匱乏的科室向人員充足、結(jié)構(gòu)合理的大型臨床平臺科室轉(zhuǎn)化；麻醉醫(yī)師的培養(yǎng)由小作坊里師傅帶徒弟的方式向大規(guī)模的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方式轉(zhuǎn)化；由滿足于麻醉安全向提高圍術(shù)期安全和改善患者長期轉(zhuǎn)歸的圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化；由滿足手術(shù)和有創(chuàng)檢查患者的無痛苦向建設(shè)麻醉科主導(dǎo)的“無痛醫(yī)院”轉(zhuǎn)化；由以發(fā)表論文為目的的科研向以′4s′為終點(diǎn)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究轉(zhuǎn)化。”資陽市麻醉學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展要做到以上幾點(diǎn)，可謂任重道遠(yuǎn)。

［1］施貽．淺談麻醉術(shù)前檢查和術(shù)前訪視對提高麻醉質(zhì)量控制的作用［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（10）：123-124．

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