生育保險受益主體資格和待遇研究

鮑淑婷　楊雨龍　王曉萱

摘 要：生育保險作為基本社會保障制度，對維護生育女性利益，促進社會公平正義有著重要作用。新形勢下“全面二孩”計劃生育政策的出臺引發了生育保險制度的一場改革，即醫療、生育的兩險合并。本文首先分析了現行體制下生育保險制度設計和實施中存在的不足之處，接著闡明形勢下生育保險的機遇與挑戰，再指明生育保險改革的制度構建應從進一步擴大受益范圍、降低報銷門檻和提高受益待遇等方面出發，最后從上層制度設計的角度，提出了上層制度設計建議。

關鍵詞：生育保險；醫療保險；受益主體資格；受益待遇

注：“2015年西南政法大學本科生科研訓練創新活動資助項目，批準號2015-BZX-025”

1 我國生育保險制度的現狀和問題

生育保險制度是指針對婦女生育及其特點，通過國家強制方式籌集生育保險基金，為懷孕和分娩的參保婦女提供收入補償、醫療服務和生育休假，以確保參保婦女在生育期間的生活維持和健康養護，從而維持社會人口再生產的一項社會保障制度。相較于西方發達國家，我國生育保險制度建立和發展起步較晚，現今生育保險制度的主要問題有幾下幾點。一是立法不完善，1994年勞動部頒布的《企業職工生育保險試行辦法》，立法層次低，缺乏法律強制力，而《社會保險法》關于生育保險的內容僅四條，并且規定過于籠統，不便于實際操作。二是生育保險基金統籌層次低，雖然《社會保險法》規定生育保險基金逐步實行省級統籌，但目前絕大部分省區的生育保險基金仍為地市級統籌，影響生育保險基金的使用效率。三是生育保險覆蓋小，目前不少國家將生育保險的范圍擴大到符合條件的所有婦女，包括非工資勞動婦女，有的國家還覆蓋了全體公民。但限于我國國情，我國各省生育保險受益主體主要是城鎮用人單位已婚女性職工和部分適格男職工未就業配偶。四是生育保險待遇低，主要是產假較短、實際生育津貼標準為“基礎工資”導致津貼金額有限、生育醫療費報銷幅度較小。五是生育保險報銷難，報銷“門檻高”、手續雜。六是生育保險基金渠道單一，因此目前我國生育保險費只由用人單位繳納，政府不補貼、個人不繳費，未形成政府、集體和個人共同繳費的機制。

2 新形勢下生育保險的機遇與挑戰

2015年底，“全面二孩”生育政策的出臺，激勵了眾多適齡夫婦考慮生育“二胎”，生育保險的改革也正是為“全面二孩”保駕護航。為減小企業的負擔，人社部和財政部聯合通知，要把生育保險的全國平均費率降到了0.5%以下。隨后，十三五規劃綱要中指出要逐步實現生育保險和基本醫療保險合并實施，這在一定程度上解決了繳費上的基金不足的問題。但在繳費數額減少，新的政策仍為出臺的情況下，如何保證合并后的“醫療（生育）保險”按時足額發放生育津貼仍未明晰。

新形勢下施行的新政策對于生育保險的影響，主要體現在生育保險統籌范圍擴大。原本重合的覆蓋范圍則仍按照原標準和要求繼續享受相應的待遇，同時，原未被納入生育保險覆蓋范圍的城鎮自由職業者、農民工群體，未雇工的個體工商戶以及因企業逃避繳費責任而未能享受到生育保險待遇的職工等，則可以通過自愿繳納合并的兩險的方式進入到生育保險的受益范圍內，在一定程度上有助于維護社會的公平穩定。但是兩險合并并不意味著實現了生育保險范圍的全覆蓋，現今我國關于醫療保險中僅有城鎮職工基本醫療保險的征繳范圍與當前生育保險的一致，兩險之后參保范圍的協調，仍值得商榷。

3 生育保險改革之具體措施

（一）進一步擴大受益主體范圍

目前我國對于生育保險的受益主體的規定還是比較狹窄，僅僅只是城鎮國家機關、人民團體、企業和事業單位的女職工，而這些范圍要到達《社會保險法》的“廣覆蓋”立法原則是遠遠不夠的，這主要是因為生育保險制度在立法之時忽略了以下主體的利益。

一是農村勞動婦女，主要包括在農村生產生活的農村婦女與在城市打工勞動的農村婦女。她們的共同特點有：都是來自農村，其戶口也是農村戶口；為社會最基層的勞動者，從事艱苦勞累的生產工作；屬于弱勢群體的典型代表。農村婦女的生育行為同樣也是社會行為的一種，保障她們的生育亦是保障人類之繁衍與勞動力之持續。為此，對于農村生產生活的勞動婦女，我們可以部分農村為試點，將在農村生產生活的勞動婦女納入生育保險受益主體，從而加快生育保險法律制度的完善。同時，基于我國目前的農村實際情況，通過中央政府與地方機構以及農村勞動婦女個人繳納來籌集在農村生產生活的勞動婦女的生育保險基金。而對于在城市打工勞動的農村婦女，則需要通過婦聯、工會等通力合作，來構建一個專門維護城市打工勞動的農村婦女合法生育保險權益的體系。

二是城鎮非職業婦女，包括無業待業婦女、下崗失業女工、個體工商戶、鐘點工、在自己家里干活的婦女以及在校期間結婚生育的女學生（包括女大學生、研究生和博士生）。這些城鎮非職業婦女的特點：流動性大，職業變化快；無正式的工作崗位，一般從事臨時性工作或者無工作；無用人單位為其提供生育保險。由于城鎮非職業婦女的流動性，而且沒有用人單位為其生育行為買單，法律也對這部分人的利益也采取消極態度。為此，我們應建立健全相應完善的法律制度來保障她們的合法生育權利。城鎮非職業婦女可以以個人的名義提前繳納生育保險費，并在法律規定的情形內享受相應的生育保險費。另外，還應當將男職工的未就業配偶特殊考慮，即指男方有固定工作而女方在城鎮中沒有職業的，則可以依據《社會保險法》第54條的規定來享受生育保險待遇。同時，也可以參照《河北省城鎮職工生育保險暫行辦法》以及《江蘇省職工生育保險規定》來對其進行保護。

三是非法定結婚或者不符生育政策的女職工，一者是處于計劃生育政策的壓力之下，再是生育保險制度本身的不完善，故而對非法定結婚或者不符生育政策的女職工仍然未能建立有效保障制度，這也是立法層面的尷尬。對于非法定結婚或者不符生育政策的女職工，其應當享有和普通城鎮女職工一樣的生育保險制度的補貼待遇。理由如下：一是非法定結婚或者不符生育政策的女職工同樣也是進行生育行為，而生育行為乃是社會行為，她們為社會生產力的再生產以及社會進步的貢獻付出巨大犧牲，理應得到社會的保障。二是基于兒童的人格完整以及身心健康，應當對非法定結婚或者不符生育政策的女職工提供生育保險制度上的保護，才不會造成兒童心理上失衡的危險。三是從法律的公平正義上出發，人人生而平等，不能因為政策上的原因而使得非法定結婚或者不符生育政策的女職工受到法律上的歧視，這樣顯失公平。同時法律的至高權威也將遭受到政策的挑戰。

（二）降低生育保險報銷的門檻

現行報銷條件規定受益主體首先應當符合國家計劃生育政策生育或者實施計劃生育手術；其次所在單位應當按照規定參加生育保險并為該職工連續足額繳費一年以上。生育報銷的手續比較煩瑣，不利于對職工利益的保護。降低生育保險報銷的門檻，可從以下方面著手：一是報銷要求的降低，主要表現在報銷比例的上升，在繳費時長要求上，要對不同的人群制定不同的標準，考慮到地區之間的發展差異，或者可以相應取消繳費時長的限制。二是報銷流程的簡化，可以參照醫療保險的報銷流程，即受益主體在申請待遇補貼時提交的材料可以只交本人身份證，醫?？?，手術證明以及費用憑據，而不需要準生證以及出生證等證明。三是做好生育保險關系的轉移和接續工作，可以參照養老保險的相應做法，對于省內的關系轉移，原則上“只轉移關系，不轉移基金”，而對于跨省的生育保險關系的轉移，則是“轉關系，也轉基金”。

（三）提高生育保險待遇標準

一是在現有基礎之上擴大制定生育醫療費具體支付項目，例如可以將治療不孕不育的手術費用、生育并發癥醫療費用等納入生育保險費用項目。同時要適當提高醫療費用報銷比例，盡量不設置保險限額，根據地區經濟發展狀況制定限額。二是明確和提高生育津貼享受標準，《社會保險法》規定生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發，可以將這里的“工資”明確為包含基本工資、獎金、業務報酬、其他福利待遇等在內的總收入，確保生育津貼不因繳費基數或標準工資占職工實際工資收入比重下降而下降。三是健全和落實產假制度，國際勞工組織在多個生育保護公約上建立了生育產假的國際標準，甚至很多國家還進一步設立了父親“陪產假”，產假制度的建立健全，體現了國家對于生育家庭的關懷，有助于緩解生育和產后一段時間就業婦女及其配偶的家庭與工作之間的矛盾。我國也可建立父親陪產假制度，重視男性在照顧新生兒方面的家庭責任。

4 配套制度設計

一是提高統籌層次，在我國目前經濟發展不平衡的現實國情下，只有提高了統籌層次，才有可能擴大覆蓋面。一是基金征繳方面，“五保合一”征繳、分開管理。既解決了生育保險基金征繳難的問題，而且節省了單獨征收生育基金的人員及管理成本。二是基金支付方面，其一，將現行的由社保經辦機構回撥給企業，職工向企業領取的方式改為由生育保險承保機構直接支付給受保人。其二，可分別吸取“定額”支付和“實報實銷”支付優點，采取“以定額支付方式為主，根據情況設立生育難產危產”調劑金的方式。再是基金運行管理方面，可以借鑒發達國家的經驗，將基金交由專門性的基金公司托管，同時限制其投資方向，在保證資金安全和有效流動的前提下，盡量使其增值。

二是擴大生育保險基金來源，我國的生育保險資金籌措從形式上看實現了社會統籌，但實際上生育保險的基本費用還是由企業負擔，因而建立政府、企業、個人共擔費用的生育保險資金籌措和分擔機制，強化個人和企業的出資責任與義務十分重要。具體來說，首先要強化個人繳費的義務。兩險合并后，無論是企業職工還是非企業職工，都應當可以自行繳納生育保險費用。企業職工的自繳可在既有企業繳費上模式增加一個自愿繳費選項，供個人選擇，即對生育保險的保險進行分檔和累進，而非企業職工的繳費則完全依其自愿并分檔累進的辦法。其次要繼續發揮企業的帶頭作用。做好企業生育保險費用的征繳工作，這對城鎮職工的生育保險待遇的保障具有重要作用。再是要明確政府的補充職責。政府除了在稅收政策上給予生育保險基金籌集之外，應在生育保險基金“入不敷出”時提供相應比例的財政支持。此外，還可以把向違反計劃生育的夫婦所收取的社會撫養費款項部分地劃入到生育保險基金之中，以增大基金的規模。

參考文獻

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作者簡介

鮑淑婷（1995-），女，安徽省安慶人，西南政法大學民商法學院，法學，研究方向民商法。

楊雨龍（1995-），男，廣東省揭陽人，西南政法大學民商法學院，知識產權法，研究方向知識產權。

王曉萱（1994-），女，河北省張家口人，西南政法大學民商法學院，研究方向民商法。