鼓浪嶼社區分級診療的實踐與效果分析

陳凌煒

(廈門市思明區鼓浪嶼街道社區衛生服務中心，福建省廈門市 361003)

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鼓浪嶼社區分級診療的實踐與效果分析

陳凌煒

(廈門市思明區鼓浪嶼街道社區衛生服務中心，福建省廈門市 361003)

通過“慢病先行、三師共管”服務模式來有效推行分級診療，建立分標管理和考核激勵機制。自2015年實施以來，合計動態管理高血壓病人1 223例，糖尿病人413例。血壓控制達標率由管理前的45.29%提升至83.81%，血糖控制達標率由管理前的41.21%提升至70.70%。居民滿意度也大幅提升。說明“慢病先行、三師共管”的分級診療模式提升了基層醫療機構醫療服務能力，在慢病防控方面成效顯著，有效推進了分級診療的進程。

分級診療；三師共管；分標管理；績效激勵

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.003

在新醫改方案實施以來，“看病難”問題并沒有得到根本性緩解，“大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀”的現象仍普遍存在。這種狀況與我國醫療資源配置的結構性和醫療資源使用的合理性等問題有很大關系，其中無序就醫、缺乏分級診療是核心問題[1]。在此背景下推出的分級診療，是為了讓轄區居民能享受高品質的就近醫療服務，基層解決不了的一些急危重癥、疑難雜癥能通過分級診療渠道安全、便捷地轉至上級醫院?？铺幚怼?/p>

由于以往基層醫療機構都是“重公衛，輕醫療”，以應付考核為主要工作目的，社區衛生服務機構醫療技術水平低、醫療設施差,居民對其信任不足[2]。廈門市創新性推出了“慢病先行，三師共管”分級診療管理模式，給基層醫療指明了工作重心和改革方向。首先，在三甲醫院專科醫師加盟后，居民敢于放心地把健康交給基層醫療機構來守護，并通過專家的“傳、幫、帶”，提高基層醫療慢病服務能力，讓基層醫院醫師有底氣；其次，基層全科醫師作為日常慢性病的診療主體，跟蹤患者對?？漆t師制定的診療方案的執行情況，并對病情穩定的患者實行獨立診療；最后，健康管理師采集和管理健康信息，評估健康和疾病危險性，制定健康促進計劃、開展健康咨詢與健康教育等健康促進服務、研究與創新健康管理新技術、健康管理技術的成效評估等內容[3]，把服務由醫院延伸至居民家中，“打通了醫患溝通的最后一公里”。

1　主要做法

廈門市思明區鼓浪嶼街道社區衛生服務中心(以下簡稱中心)在深入學習與領會廈門市分級診療工作重心和發展方向后，立即全體動員并馬上付諸行動，主要從以下五個方面著手：

1.1全員入戶摸底簽約

在保障原有醫療衛生服務工作正常運行的情況下，利用班外時間由全科醫師和健康管理師組成團隊，在鼓浪嶼街道的大力支持下，由居委會網格員協助，以網格為單位，走遍全島4 965戶人家，逐戶進行入戶摸底簽約，對高血壓病和糖尿病進行篩查。

高血壓患者的發現：對居民健康檔案，體檢記錄和門診就診情況進行核實，并利用國際標準認證合格的上臂式自動(電子)血壓計對35周歲以上人群進行血壓監測。對初次血壓升高的居民，即第1次發現血壓達到高血壓診斷標準(即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg)。如重度升高(即收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg)，排除其他干擾因素，并安靜休息后，復測仍重度升高，可診斷為高血壓。如輕、中度升高(即收縮壓≥140 mmHg而<180 mmHg；和/或舒張壓≥90 mmHg而<110 mmHg)者，建議4周內再復測血壓2次，均達到高血壓診斷標準，則診斷為高血壓；復測血壓未達到高血壓診斷標準者，則增加血壓測量次數(每3～6個月至少測1次)；并進行家庭血壓測量，家庭血壓測量一般低于診室血壓值，血壓的診斷標準為≥135/85 mmHg[4]。

糖尿病患者的發現：對居民健康檔案，體檢記錄和門診就診情況進行核實，并利用國際標準認證合格的末梢血糖儀對高危人群進行血糖監測。對具有糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨機血糖檢測≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1 mmol/L予以診斷，對無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查[5]。通過以上篩查，截止目前共發現高血壓患者1 223人，糖尿病患者413人，均納入“三師”管理。

1.2采取傳統與科技相結合的管理手段

在摸清轄區內的慢性病患者具體情況后，中心將按照其控制情況和危險度進行分標。

高血壓：

綠標，依從性好，經治療后血壓<140/90 mmHg(65歲以上老年人可以適當放寬至<150/95 mmHg)，無特殊不適主訴；

黃標，依從性好，經治療后血壓140/90 mmHg而<180/110 mmHg，可有輕度不適，無新發靶器官損害；

紅標，依從性差，或血壓經治療后≥180/110 mmHg,或有新發靶器官損害，并發腦血管病、心臟病、腎臟病、周圍血管病、視網膜病變、糖尿病，可有中、重度不適。

糖尿?。?/p>

綠標，依從性好，經治療后糖化血紅蛋白<7.0%，隨機血糖<7.0 mmol/L,餐后血糖<10.0 mmol/L，無特殊不適主訴；

黃標，依從性好，經治療后7.0%≤糖化血紅蛋白<10.0%，隨機血糖7.0 mmol/L≤隨機血糖<10.0 mmol/L,10.0 mmol/L≤餐后血糖<13.0 mmol/L ，可有輕度不適，無新發靶器官損害；

紅標，依從性差，或血糖經治療后糖化血紅蛋白≥10.0%,隨機血糖≥10.0 mmol/L,餐后血糖≥13.0 mmol/L。或有新發靶器官損害，并發低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、腦血管病、心臟病、腎臟病、周圍血管病、視網膜病變、高血壓病，可有中、重度不適。

根據控制情況，靶器官損害、并發癥進行管理：

綠標管理，血壓和(或)血糖近2周來穩定，沒有特殊不適主訴。由健康管理師進行電話隨訪不少于4次/月，血壓和(或)血糖監測不少于2次/月。

黃標管理，血壓和(或)血糖近2周來控制不理想但低于急危值，無或僅有輕到中度不適。面對面隨訪至少每2周一次，由健康管理師動員至醫院全科醫師就診，情況特殊的可以由全科醫師入戶診療。監測病情變化，及時和專科醫師電話溝通，調整治療方案。必要時協助預約專家門診進一步診療。

紅標管理，血壓和(或)血糖到達警戒值，或有明顯不適。至少每周面對面隨訪一次，在全科醫師與專科醫師溝通預約后，由專科醫師制定個體化方案，并跟蹤治療情況，待情況相對穩定后繼續轉回由全科醫師管理。

中心將監測結果錄入“廈門慢性病一體化云平臺”，對控制不達標的慢病患者進行重點管理。這種做法大大提高了健康管理效率，減少慢病管理的人工成本。中心還為慢病管理“量身定制”了血壓、血糖遠程醫療監測設備，免費借給檢查指標控制不理想的居民使用，通過手機APP進行管理并與云平臺數據互聯，更進一步減少了日常基礎監測的工作量。以目前強度看，在不影響原有工作的基礎上，每位健康管理師可有效管理300人左右。

1.3建立拜師模式，專家定期指導

由廈門大學附屬第一醫院副院長親自帶隊的專家組，共12名專家定期來中心開展了講座、培訓、病例討論、病區查房、專家門診等一系列服務。中心參考中醫藥名老專家師帶徒模式，由全科醫師向專家拜師。由老師對每位學生所管的定級為紅標的患者進行“功堅”個性化的指導方案，取得了顯著效果。

1.4創新薪酬績效制度

激勵薪酬分配一改以往過度追求醫療收入的考核體系，試行以慢性病控制達標情況作為激勵薪酬分配的參考標準,并結合第三方問卷調查滿意度結果，提取部分獎金進行每2月一次的PK賽，分量和質兩個維度進行考評，其中工作量權重占60%，滿意度權重占40%，測算出每個人的績效總分并進行排序，評定出前3名予以獎勵。中心實行“看板管理”，將整體慢性病控制情況和考核結果即時公示，年終按照總得分高低，評選出“三師服務之星”。

1.5推出系列舉措，進一步延伸醫療服務

逐步推行了“藥品專項采購”，只要上級醫院已編制采購的藥物且轄區居民確有需要，只需按流程填報就可以購置；在上級醫院設立“轄區居民接待點”，在中心內就可以直接完成專家門診預約和上級醫院大型診療項目(CT、MR等)繳費預約，患者按預約時間前往上級醫院診療并有專人陪同；對簽約人群推出“家庭病房”服務，針對行動不便的慢性病穩定期的患者，由醫務人員上門服務，建立家庭病歷并提供輸液、換藥等操作服務。

2　取得成效

中心由2015年3月初啟動“三師共管”分級診療服務模式，一年多來共動態管理高血壓病人1 223例，糖尿病人413例。具體控制情況見表1。

表1　高血壓、糖尿病強化管理前后控制情況比較

在“三師共管”、?？浦笇?、全科隨診、健康管理的模式下，基層醫療水平逐漸提升，中心與轄區居民走得更近了，居民認可度顯著提高(見表2)。

表2　分級診療推行前后居民服務項目滿意度比較(%)

3　討論

廈門市“慢病先行，三師共管”分級診療模式，為基層醫療機構指明了發展的方向。并且由廈門市衛生計生委、財政局聯合制定的考核激勵辦法，充分調動了參與管理人員的積極性，讓“三師共管”的分級診療模式推行有了可持續性。

專科醫生通過“師帶徒”方式，讓社區衛生服務中心全科醫生在臨床工作中遇到的實際問題可以即時向專家請教，并在跟蹤隨訪專家對紅標病人制定的個體化治療方案及應急處置的過程中，逐漸提高對轄區居民慢性病的診治水平，讓社區能真正“接得住”病人。

慢性病的日常管理需要耗用大量的人力資源，基層全科醫生的培訓周期長，很難短時滿足需要，健康管理師的加入極大程度緩解了這個問題。健康管理師充分發揮了他們對民眾或個人健康和疾病的監測、分析、評估以及健康維護和健康促進的職能。規范進行健康信息采集、健康風險評估、健康行為干預，搭建了居民與全科醫生、?？漆t生溝通的橋梁，真正讓慢性病在社區管理能“管得好”。分級診療的推行使得轄區居民得到了更多便捷安全的醫療保障，讓居民有病就醫“愿意來”。

通過持續穩健地推進“慢病先行、三師共管”分級診療模式，中心將進一步做到健康進家庭，小病不出島，便捷預約服務，大病安全轉診，康復回基層，真正讓居民享受最貼心和高效的醫療保障。

[1]王虎峰，王鴻蘊.關于構建分級診療制度相關問題的思考[J].中國醫療管理科學，2014，4(1)：28-30.

[2]鄭大喜.公立醫院與基層醫療機構分工協作的難點及其突破[J].現代醫院管理,2011(1)：21-24.

[3]李明.健康管理師的現狀與展望 [J] .中華健康管理學雜志，2009,3(2)：118-120.

[4]《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會.中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)[J].中華健康管理學雜志,2015,9(1):10-30.

[5]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013 年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-496.

(編輯于慧清)

Practice and Effect Analysis on Hierarchic Diagnosis and Treatment in Gulangyu Community /

CHEN Ling-wei

(Community Health Service Center of Gulangyu Street in Siming District,Xiamen,Fujian 361003,China)

The hierarchic diagnosis and treatment is to be promoted effectively,and the mechanism of case management,evaluation and motivation is constructed with the service mode of “chronic diseases first and co-management of doctors of three kinds”.Since the practice in 2015,1,223 patients of high blood pressure and 413 patients of diabetes have been managed dynamically.Blood pressure control success rate reaches 83.81% from 45.29% before the management;blood sugar control success rate gets to 70.70% from 41.2% before management.Satisfaction degree of the residents rises substantially,which shows that service ability at grassroots medical institutions is improved with hierarchic diagnosis and treatment of “chronic diseases first and co-management of doctors of three kinds”,remarkable achievement in chronic disease prevention and control is obtained,and the progress of hierarchic diagnosis and treatment is effectively promoted.

hierarchic diagnosis and treatment;co-management of doctors of three kinds;case management;performance reward

R197

A

1672-4232(2016)04-0010-03

陳凌煒(1975-)，男，大學本科，主治醫師；研究方向：社區慢性病及老年病防控。

2016-05-30