四肢長骨骨巨細胞瘤綜合治療療效分析

付來華，齊江華，宋建民，龔　雪

（1.1.甘肅省腫瘤醫院骨與軟組織腫瘤科，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省人民醫院神經外科，甘肅　蘭州730000）

四肢長骨骨巨細胞瘤綜合治療療效分析

付來華1，齊江華1，宋建民1，龔雪2

（1.1.甘肅省腫瘤醫院骨與軟組織腫瘤科，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省人民醫院神經外科，甘肅蘭州730000）

通過統計比較骨巨細胞瘤不同的手術治療方式對腫瘤切除后復發率、轉移率以及術后肢體功能等，分析比較不同手術方法治療四肢長骨骨巨細胞瘤的臨床效果。收集甘肅腫瘤醫院2000年1月至2010年11月10年間有完整隨訪資料的四肢長骨骨巨細胞瘤患者60例。其中男性32例，女性28例；年齡15～61歲，平均35歲；骨腫瘤組織Campanacci放射學分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級31例，Ⅲ級23例；手術方式的選擇中，刮除植骨17例，瘤段切除43例；隨訪17～132個月，平均隨訪時間68個月。比較不同手術方式的復發率及術后肢體功能。結果所有統計的患者中，復發7例，總體復發率為11.7%。其中行囊內腫瘤刮除植骨患者的復發率為17.6%，行假體置換及瘤段切除異體骨移植患者的復發率為3.3%，橈骨遠端腫瘤切除自體腓骨移植功能重建患者的復發率為40%。對于腫瘤較小的病灶，采用囊內刮除植骨術仍是治療四肢長骨骨巨細胞瘤的首選方法。對于侵襲范圍較大、有惡變趨勢以及反復復發的病例，采用瘤段骨切除重建是有效的手術方法，然而其手術創傷大、術后肢體功能受損嚴重，需嚴格掌握適應證。

骨巨細胞瘤；治療；復發

骨巨細胞瘤（giantcelltumorofbone，GCT）是較常見的骨的良性腫瘤，好發于長骨的骨端和干骺端，70%的骨巨細胞瘤發生于20～40歲之間的青壯年。然而骨巨細胞瘤具有潛在惡變的性質，局部侵襲性強。經手術局部切除后易復發，即使原發病灶在組織學上無惡變也可發生遠處轉移，肉瘤變的發生率約5%，肺轉移的發生率為1%～4%［1］。在我國，骨巨細胞瘤的發病率約占骨腫瘤的10%～15%，高于歐美國家5%～8%的比例［2］。

對于骨巨細胞瘤，特別是四肢長骨的病灶，主要有腫瘤瘤體的刮除滅活植骨和瘤段骨切除重建兩種方式。其中腫瘤瘤體刮除后的瘤腔滅活的方式可有無水酒精浸泡、高溫電刀灼燒等。瘤段骨切除后的重建方式主要有假體內固定重建和自體骨移植重建。不同的手術方式其選擇適應癥不同，隨之治療后腫瘤的復發、轉移療效不同，術中的創傷程度以及術后肢體的功能恢復都有所差異。

鑒于此，筆者等分析總結甘肅省腫瘤醫院于2000年1月至2010年11月十年間相關手術病例共60例，統計分析并比較采用病灶刮除植骨和瘤段切除重建的不同手術方式治療四肢近大關節骨巨細胞瘤臨床療效。通過統計比較骨巨細胞瘤不同的手術治療方式對腫瘤切除后復發率、轉移率以及術后肢體功能等，分析比較不同手術方法治療四肢長骨骨巨細胞瘤的臨床效果。現對隨訪結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2000年1月至2010年11月之間10年間本院診治的具有完備臨床資料的四肢骨巨細胞瘤病例共60例。這些患者都有完整的病例資料，相關影像學診斷資料以及接受手術前后的相關醫療手術記錄。這些病例資料都經過遴選，排除病理資料不全者，排除術后隨訪失訪者等。這些病例中，以局部腫脹、疼痛、伴功能障礙等臨床表現首次就診者42例；經外院診斷并行手術，采用腫瘤局部刮除并植骨后因為局部病灶復發而轉入本院者18例；這些病例中，發生病理性骨折者6例。所統計記錄的60例病例中，男性32例，女性28例；年齡15～61歲，平均35歲；腫瘤的發病部位：股骨遠端16例，橈骨遠端6例，脛骨近端26例，腓骨近端4例，股骨近端4例，肱骨近端1例，橈骨近端1例，尺骨遠端1例，髕骨1例。所有的病例都有相應影像學資料并以此為診斷依據。圖1為1名男性患者脛骨上端骨巨細胞瘤的X線表現；圖2為1名女性患者股骨遠端骨巨細胞瘤的CT表現。

1.2Campanacci放射學分級

骨巨細胞瘤由于不同的活躍程度，可在臨床表現上有不同的特點。在影像學中的表現也不盡相同。為了比較不同腫瘤的相對活躍性及侵襲性，我們通常按照Campanacci 影像學分級可將骨巨細胞瘤分為三級［3］。Ⅰ級（靜止期）：病灶界限清楚，邊緣有硬化帶，病灶內呈肥皂泡樣，基本不累及骨皮質，軟組織未受侵犯。Ⅱ級（活躍期）：病灶邊緣較清楚，但少有硬化帶，皮質骨完整但變薄、膨脹，無骨膜反應。Ⅲ級（侵襲期）：病灶界限模糊，有皮質骨穿破及嚴重的軟組織侵襲，常常合并骨膜反應，相應預后較差。我們所選的60例病例中，屬于Ⅰ級 （靜止期）的共6例；屬于Ⅱ級（活躍期）的共有31例；屬于Ⅲ級（侵襲期）的共有23例。

圖1　股骨遠端骨GCT影像學表現

圖2　脛骨上段骨巨細胞瘤術后

1.3手術方法

四肢長骨的骨巨細胞瘤手術主要有兩種。針對病灶較小，未能完全侵犯都骨皮質，手術腫瘤刮除后局部穩定性較好，有較小的骨折風險的病例，通常選取腫瘤病灶刮除，瘤腔滅活并植骨術。對于腫瘤發病部位比較特殊，比如位于關節局部，病灶范圍較大，侵犯骨皮質，分級較高，病灶清除后局部穩定性嚴重受損的有較大手術風險的腫瘤，通常采用瘤段骨切除重建術。同時，在手術適應癥方面的選擇中，還要具體考慮腫瘤的不同發病部位、相關影像學Campanacci放射學分級及患者年齡及患者的意愿等不同的因素來選擇采取不同的手術方法。

1.3.1腫瘤病灶刮除滅活加植骨術的操作要點

針對骨巨細胞瘤病灶的表面骨皮質，選取并鑿開相對較薄一側骨皮質。開窗范圍要完全顯露病灶，徹底刮除病灶后用電刀灼燒瘤壁2～3遍，石炭酸燒灼瘤壁以求達到腫瘤邊界以外2mm以上，并同時采用95%乙醇浸泡5min，待瘤腔滅活結束后，選取自體骨條或同種異體人工骨骨粒填滿瘤腔并打壓植骨，盡量保證植骨局部壓緊，以便在盡量短時間內恢復骨缺損局部骨的強度。采用病灶刮除滅活植骨術的病例共17例，其中自體骨填充3例，異體骨填充14例。

1.3.2腫瘤瘤段骨切除假體置換術的操作要點

因為腫瘤瘤段骨切除后的創傷較大，不同部位的腫瘤切除后重建的方法差異較大，重建后對肢體功能的影響不盡相同，應此，手術方式差異較大。一般來說，發生于橈骨的骨巨細胞瘤，瘤段骨切除后多采用自體腓骨腕關節重建并內固定術，采用此種手術方式的病例共有5例。

對于發生于腓骨及橈骨近端的骨巨細胞瘤，主要采取單純瘤段切除。采用此種手術方式的患者共有7例。而針對病灶位于大關節，并且Campanacci分級較高和部分復雜性骨巨細胞瘤，則大多行瘤段切除后異體骨關節移植、鋼板內固定或假體置換術。對于采用此種手術方式的患者病例中，采用異體骨移植者16例，假體置換術者14例。對于患肢瘤體巨大，有明顯惡變趨勢并已失去保肢價值者行截肢術共1例。

1.4病例的隨訪

我們對于接受手術治療的患者，要求術后第1年內每3個月復查1次，第2年每6個月復查1次，以后每年1次直至術后12年。隨訪復查的項目包括患處的X線片及專科查體。對影像學分級為Ⅲ級者并懷疑已復發者及有肺部癥狀者加做胸部X線檢查。

第二，善于對矛盾進行化解。在飛機上出現矛盾是不可避免的。對矛盾進行化解的時候服務人員應該遵循和為貴、不回避的基本原則。不回避是當旅客發展矛盾的時候，航空服務人員需要盡快調節，防止進一步擴大事態。和為貴是確保旅客安全的最終目的，防止進一步激化矛盾[2]。

2　結果

2.1術后患者的復發率比較

本組60例患者共獲隨訪17～132個月，平均隨訪時間68個月，隨訪方式主要通過電話隨訪和門診隨訪。其中在隨訪期間共有7例復發，復發率為11.7%，復發時間為2～22個月，平均11個月。不同的手術方式，其復發率各不相同。其中，采用腫瘤刮除滅活植骨術后的患者中，復發率為17.6%（3/17）；采用瘤段骨切除假體置換及瘤段切除異體骨移植的患者中，復發率為3.3%（1/30）；橈骨遠端腫瘤切除自體腓骨移植功能重建的患者復發率為40.0%（2/ 5）；另有1例患者為外院行腫瘤病灶刮除植骨術，術后在我院行假體置換術，最終因肺轉移死亡。腫瘤的影像學表現不同，復發率也不同。在所用病例中，Campanacci影像學分級為Ⅰ級者無復發；分級為Ⅱ級者復發率為3.2%（1/31）；分級為Ⅲ級者復發率為26.1%（6/23）。患這接受不同醫療機構的治療，復發率也不同。其中初次在我院就診并接受治療的患者，復發率為9.5%（4/42）；就診于外院行不規范手術后就診我院治療后再次復發者為16.7%（3/18）。

2.2術后患者轉移率的比較

骨巨細胞瘤轉移率很低，約0～5.1%［3］。在本研究多統計的60個病例中，發現肺轉移共2例，占3.3%（2/60）。這兩例患者都是腫瘤多次復發的患者，其中1例已經死亡，另1例患者經過化療后帶瘤生存已經5年。

2.3術后并發癥

骨巨細胞瘤行腫瘤病灶刮除滅活植骨術的患者中無明顯并發癥；采用腫瘤瘤段骨切除假體置術的患者中，其主要的并發癥為術后感染，共3例；在這些感染的患者中，2例因感染行假體取出，1例行截肢術。

3　討論

3.1影像學檢查在骨巨細胞瘤診斷中的意義

骨巨細胞瘤的X線平片表現頗具特征性，目前仍是四肢骨巨細胞瘤首選檢查手段。但X線平片對腫瘤組織在骨髓內、骨皮質及軟組織中的的侵犯情況以及脊柱椎體等深在部位的腫瘤難以作出準確的判斷。CT掃描較X線更為全面、細致，對顯示微細的骨皮質破壞可提供更多的信息，評價范圍優于X線平片，其優勢是可以早期發現病變，顯示軟組織包塊，骨組織受侵形式和范圍，并能夠顯示病變與重要血管和神經的關系以及關節內是否受侵等情況。MRI則在三維顯示骨內外病變范圍和髓腔范圍上更加精確，顯示病灶范圍、病灶與周圍組織的關系、周圍結構受累情況及部分細節的表現明顯優于其他影像檢查，可正確評估軟組織腫塊、骨髓及關節有無侵犯、滑膜改變及關節腔有無積液等，對腫瘤的侵襲性判斷有幫助。其矢、冠狀面成像能更理想地反映腫瘤的全貎及鄰近關節是否受累，所以MRI檢查可以判斷骨巨細胞瘤的病變程度，是決定手術方式和手術范圍的最佳方法。但是也有報道認為ECT對判斷病變范圍有很大幫助。周志平等［4］研究發現CT灌注成像（computedtomographyperfusionimaging，CTPI）不僅能夠定量評價原發性骨巨細胞瘤的血流動力學變化，了解腫瘤的微血管分布情況，而且可通過時間密度曲線 （time-density curve，TDC）反映整體增強情況，故能提供比傳統影像學檢查更為全面的診斷信息。

3.2手術方法的選擇

骨巨細胞瘤的首選治療方法是手術切除。手術切除的治療目的主要是消除腫瘤組織，重建骨缺損，恢復肢體功能。選擇囊內刮除的手術方式可以保留相鄰關節面，從而保留了關節功能，但是極易復發。腫瘤瘤段骨切除可降低了局部復發率，但是功能損害大，骨與關節重建困難。我們在治療中主要采取了刮除植骨、瘤段切除（單純切除、異體骨移植、假體置換等）。不同的手術方式有著不同的適應癥。

四肢長骨的骨巨細胞瘤手術主要有兩種。針對病灶較小，未能完全侵犯都骨皮質，手術腫瘤刮除后局部穩定性較好，有較小的骨折風險的病例，通常選取腫瘤病灶刮除，瘤腔滅活并植骨術。對于腫瘤發病部位比較特殊，比如位于關節局部，病灶范圍較大，侵犯骨皮質，分級較高，病灶清除后局部穩定性嚴重受損的有較大手術風險的腫瘤，通常采用瘤段骨切除重建術。同時，在手術適應癥方面的選擇中，還要具體考慮腫瘤的不同發病部位、相關影像學Campanacci放射學分級及患者年齡及患者的意愿等不同的因素來選擇采取不同的手術方法。

由于發生于骨的腫瘤有侵襲關節軟骨下骨的傾向，所以在治療中必須盡可能刮凈腫瘤組織，同時保護關節軟骨。刮除滅活植骨術的治療方式一直存在爭議，文獻報道傳統刮除術的復發率在1985年前高達36%～47%，以后對瘤腔壁采用磨削和石炭酸燒灼成為普及性技術，使復發率減少至10%左右。Blackley等［5］對59例患者病灶刮除后行高速磨鉆磨除，局部復發率為12%，令人滿意。在我們的病例中，骨腫瘤病灶刮除后，我們在滅活瘤腔壁時采用電刀灼燒瘤壁2～3遍，石炭酸處理囊壁后并95%乙醇浸泡5min。用酒精浸泡的原理是95%酒精具有凝固蛋白質的作用，使活體細胞明顯脫水。當注入瘤腔時，使瘤細胞蛋白質變性，致瘤組織壞死，從而殺滅瘤細胞。而且脫水作用可使周圍組織及管腔發生凝固繼而纖維化，阻斷組織的營養供給。然后填充自體骨條或同種異體骨，使植骨組復發率下降到17%以內，明顯低于單純植骨的復發率，從而證實輔助手段的應用確實能明顯降低腫瘤的復發率。

我們認為，雖然植骨復發率相對較高，但是刮除植骨對關節功能損傷較小，有利于提高患者愈后的生活質量，遠期優勢明顯，且術后并發癥較低。對于年齡較小、Campanacci分級為Ⅰ、Ⅱ級的患者我們仍主張采用刮除植骨的方法。

骨巨細胞瘤瘤段骨切除重建術主要包括單純的瘤段切除及功能重建。單純的瘤段切除主要用于切除后對功能影響輕微部位的腫瘤，如腓骨近端的骨巨細胞瘤。而位于重要關節，破壞非常廣泛的腫瘤則須采取瘤段切除加功能重建，以提高患者的生活質量。國外相關文獻報道瘤段切除的復發率為0～5%［6］，復發率明顯降低。對于膝關節附近的骨巨細胞瘤，我們主要采用瘤段切除異體骨移植內固定和人工假體置進行治療。在隨訪中發現，這兩種方法各有優點。大塊骨關節移植重建膝關節較為經濟，為大多數患者所接受，和其他重建方法相比，異體骨關節移植能夠提供與宿主的生物愈合，提供肌腱、韌帶和關節囊的附著點，同時保存部分關節軟骨，提供一定的關節功能［7］。采用腫瘤型特制人工關節修復重建與同種異體骨關節移植相比，假體來源方便，生物相容性好，無明顯排異反應，不存在同種異體骨關節后期出現的關節軟骨退化，具有患者下地行走早、關節功能恢復好等優點，但其費用較高。對年輕患者可能需要2次以上的關節置換。對于股骨遠端腫瘤可采取定制型人工膝關節置換。而對橈骨遠端骨巨細胞瘤采用自體腓骨移植關節重建者復發率較高，我們分析可能是腫瘤細胞污染了周圍軟組織而未能完全清除。然而劉躍輝等［8］報道瘤段切除復合同種異體骨移植重建腕關節治療CampanacciⅢ級、復發及合并病理性骨折的橈骨遠端骨骨巨細胞瘤術后復發率低，腕關節活動明顯改善。所以自體腓骨移植重建腕關節仍然是治療橈骨遠端GCT的有效方法。選擇手術適應證須謹慎考慮，應從降低術后復發率和保留肢體功能的角度綜合考慮。截肢術是最徹底也是破壞最大的手術方式，僅用于患肢瘤體巨大，有明顯惡變趨勢以及失去保肢價值的患者。

3.3腫瘤術后復發的影響因素

骨巨細胞瘤復發的相關因素復雜多樣，與初次術前的影像學分級、手術方案選擇有密切關系。在骨巨細胞瘤中，有一部分腫瘤的病理類型特殊，有較強的侵襲性。腫瘤與骨皮質交界處形成“指狀突起”浸潤生長，而在松質骨及軟組織交界處可形成跳躍病灶，這些都成為囊內刮除的死角。進一步的研究顯示骨巨細胞瘤可能是通過一些蛋白酶降解細胞外基質和基底膜，在浸潤生長和轉移過程中發揮作用。外科治療措施的徹底與否直接影響骨巨細胞瘤的復發［9］。一般瘤內刮除術不易達到所需的安全界線，如瘤內刮除術操作不當，易殘留有未被開放的腫瘤間隔，可成為復發的根源。同時，一些研究發現骨巨細胞瘤的復發與影像學分級相關，影像學分級高者局部復發率也較高［10］。

患者腫瘤局部骨組織出現病理性骨折也是導致腫瘤復發的重要原因之一，病理性骨折可致腫瘤細胞污染周圍正常組織。而腫瘤復發與否與年齡、性別、部位、腫瘤大小等因素無明顯關系。

總之，通過長期隨訪，對不同手術方法治療60例骨巨細胞瘤患者的的臨床效果進行分析，得到如下結論：1）腫瘤病灶的囊內刮除滅活加植骨仍是治療骨巨細胞瘤的主要的方法。2）腫瘤瘤段骨切除可使腫瘤的復發率明顯降低，但此方法屬破壞性手術，選擇時須慎重考慮，嚴格把握手術適應癥。3）放射學分級與腫瘤復發有密切關系，是選擇手術術式的重要依據。對于初次復發，尤其是年輕患者，影像學分級為Ⅰ～Ⅱ級者，我們主張采取刮除滅活植骨術，而對于Ⅲ級或復發的患者應進行瘤段切除加重建。年輕患者盡量選擇生物學重建，中老年患者可選擇人工假體重建。

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