醫院災害脆弱性概念及評價方法初探

趙大仁，劉志會，何思長，張瑞華，張 濤，徐 斌

醫院災害脆弱性概念及評價方法初探

趙大仁1，劉志會1，何思長1，張瑞華1，張 濤2，徐 斌3

基于災害醫學視角，對災害脆弱性概念及醫院災害脆弱性概念進行分析，并介紹了兩種醫院災害脆弱性的評價模型，同時探討了兩種模型評價的意義與不足，以期為今后醫院災害脆弱性評價研究提供參考。

災害醫學；醫院；災害脆弱性

災害醫學（Disaster Medicine）是近30 年來首先在西方發達國家興起的一門學科［1］，成為目前社會學、醫學、管理學等學科研究的熱點與焦點。近年來，隨著原衛生部醫院等級評審的深入推進及國內部分醫院國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI）認證要求，關于醫院災害脆弱性評價的相關研究迅速增長，也在一定程度上促進了災害醫學學科的發展。筆者基于災害醫學背景下，對災害脆弱性及醫院災害脆弱性進行概念分析與界定，并介紹兩種醫院災害脆弱性的評價模型，以期為今后各級醫院開展災害脆弱性的分析評估提供借鑒。

1 概念分析與界定

1.1 災害脆弱性 災害管理質量控制研究團隊（Task Force on Quality Control of Disaster Management，TFQCDM） 于2003年發布了名為《災害衛生管理：用“烏特斯坦準則”進行評估和研究》的總報告［2，3］。報告中的第一卷名稱為《災害的概念框架》，其將災害譯為 “disaster”，并將世界衛生組織和聯合國的關于災害定義組合起來認為：“只有當某個不良事件導致社會基本功能難以維持，超過當地處置能力時，才可以稱之為災害”［2］。從概念分析，災害概念包括了不良事件發生、社會的基本功能維持及處置能力三個基本要素。不良事件可以是具有破壞性的自然事件，也可以是具有損害性的社會事件，社會的基本功能是維持涵蓋人類最基本的生存、生產與發展等必備條件。即當不良事件發生時，人類生存與發展的最基本維持受到破壞，并超過了人類的處置能力，通常稱之為災害。

目前，關于脆弱性的概念已經被廣泛應用到很多領域，包括災害管理、生態學、公共健康、氣候變化、土地利用、可持續科學等［4］。由于研究對象、研究領域以及研究視角的不同，對脆弱性的解釋及原因分析也各不相同。但無論是何種行業及何種研究領域，對于災害系統的脆弱性而言，均主要表現在以下兩個方面：第一，災害系統暴露于致災因子，稱之為外部性；第二，災害系統是否具有反應能力和恢復能力，稱之為內部性［5］。

1.2 醫院災害脆弱性 醫院災害脆弱性屬于災害醫學的一部分，但由于災害醫學是一門研究災害條件下進行醫學救援的科學規律、方式方法與組織管理的新興學科［6］。再加上醫學本身存在的特殊性，因此，醫院災害脆弱性與自然災害脆弱性、經濟脆弱性以及城市脆弱性大相徑庭。通過梳理、歸納等相關研究，大多數學者將醫院災害脆弱性定義為：在特定的醫學系統下，由于系統暴露于災害、壓力或者擾動下可能經歷的傷害，以及醫院應對災害事件的處置能力與承受能力［7，8］。

原衛生部于2011年、2012年先后頒布了《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》 《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》，在第四章的醫院應急管理中，明確提出了災害脆弱性分析的相關要求；美國的JCI認證將災害脆弱性分析稱為HVA（hazard vulnerability analysis），嚴格要求醫療機構進行災害脆弱性評估與分析，明確醫院所面臨的潛在風險，以降低醫院發生災害事件的概率，提高其應急管理能力。

2 醫院災害脆弱性評價方法

醫院災害脆弱性系統評價，包括事前評估與事后評價。事前評估是指未發生災害事件，通過相關評價工具對醫院的潛在風險因素進行分析并加以明確。事后評價，即災害事件已發生，醫院通過相關評價方法，對醫院損失情況進行分析與評估。而現階段對醫院災害脆弱性的評估多以事前評估為主，而對事后評估的相關研究較少。筆者通過對相關文獻進行復習研究，可歸納總結出醫院災害脆弱性評價的兩個經典模型：凱撒（KAISER）模型與數據包絡分析（data envelopment analysis， DEA）模型。事前評價采用KAISER模型，事后評估選用DEA模型。

2.1 KAISER模型 KAISER模型是由美國Kaiser Permanente 醫療集團研制開發，對災害脆弱性進行分析和評價，其結果科學、可靠［9］。該模型采用EXCEL錄入數據、建立矩陣進行計算，具有簡便實用的特點。KAISER模型包括災害事件發生的可能和嚴重性共計7個維度，每個維度均分為0～3 級，0代表無/不適用，1代表低，2代表中，3代表高。

在使用模型進行評價前，首先應明確醫院所面臨的主要災害事件。按照模型要求，大多情況下將災害事件劃分為4大類，即自然災害類、技術事故類、人員傷害類、危化物品類。目前對醫院災害事件的確定，較為科學的方法是德爾菲法、層次分析法（analytic hierarchy process，AHP），根據4大類的災害事件，通過德爾菲法、AHP法對災害事件進行細分并建立二級條目，最終確定醫院所面臨的主要危險事件，并制訂調查問卷，見表1。

確定災害事件后，接下來進行問卷培訓與調查，嚴格按照問卷要求，對問卷進行信度與效度的檢驗，同時還需對問卷條目進行培訓，以保證問卷調查的質量。在分析結果時，將所有數據錄入EXCEL中，7個維度全部取均分，如表1，在自然災害類中，假設問卷中地震的均分是1.52，其余6個維度均分依次為2.04、2.13、2.24、1.87、1.79、1.88。根據公式計算相對風險值：（發生的可能性/3）×（人員傷亡+財產損失+服務影響+應急準備+內部反應+外部反應）/18，最后再根據相對風險數值的大小依次進行排序，排序靠前的則是醫院面臨的主要（潛在）災害事件。

2.2 DEA模型 1978年，著名運籌學家A.Charnes提出了基于相對效率多投入多產出的分析法——DEA［10］。DEA通常用于評價效率，在各行各業中使用的較為廣泛。近年來，DEA被應用于自然災害脆弱性的評價，并且對該評價方法的相關研究逐年增加，表明DEA對災害脆弱性評價的適用性也越來越強，并得到了廣泛的認同。

在進行DEA評估時，首要任務是選擇“投入——產出”指標，指標選擇的不同，得出的結果截然不同。醫院災害結果可以看作是災害事件運行的效果，承災體、孕災環境及災害因子，也就是承災體暴露的水平可視為投入指標，災情產生（損失的程度）則為產出指標，見圖1。在對投入與產出指標的選取過程中，通常較為科學的方法是：采用因子分析與主成分分析、聚類分析、變異系數分析等步驟進行指標的篩選評價。

表1 凱撒（KAISER）模型災害脆弱性分析

圖1 數據包絡分析模型評價災害脆弱性思路

在指標選取后應確定選用的模型。DEA包括了很多模型，如Charnes， Cooper and Rhodes模型（CCR）、Banker Charnes and Cooper模型（BCC）等。在進行災害脆弱性評價時，經典的CCR模型使用的較為廣泛。在CCR模型公式中：θ為綜合效率指數，其中，S-、S+為松弛變量，ε為非阿基米德無窮小量，ε一般取10-6，λj為權重，當θ越接近于1時，說明評價單元有較高效率的投入與產出。但是在災害脆弱性系統評價中，當θ越接近于1時，說明成災效率越高，也就是脆弱性越高。

以醫院災害脆弱性評價為例，如醫院自然災害類事件——地震，首先考慮選取投入與產出指標。投入指標中，則選取承災體暴露水平，即衛技人員的擁有量、醫院的床位數、醫療設備的數量；而產出指標，則應選取與地震損失相關的因子，如地震發生后在院內發生的人員傷亡人數，包括在院患者、醫務人員、來訪人員等，以及地震后對建筑的損害面積、醫療設備損害臺數、其他財產的損失等。結合醫院實際情況，選取若干備用指標，同時采用聚類分析、變異系數分析等步驟篩選敏感度較高的指標，最后根據θ值對脆弱性高低進行評價。

3 KAISER模型與DEA模型的對比

3.1 意義與局限性 KAISER模型一般用于事前評價，

是目前國內外醫院災害脆弱性的通用評價方法，同時也是醫院降低災害事件發生的有效手段。但其局限性在于對未知災害事件的判斷，具有一定的主觀性，如果評估指標選取不當，還會導致對災害事件判斷的失誤。而災害事件的發生往往具有突發性、無法預料性，動態性。因此，對醫院而言，除了在事前進行評價外，醫院還需加強災害事件演練。

而DEA評估屬于事后評估，其意義在于對災害事件影響的實際進行評估，其優點是能夠與事前評估做對比（前提是做過事前評估）。而采用DEA法對災害脆弱性進行評估的局限性是指標的選取困難。針對醫院災害脆弱性而言，哪些指標的敏感性較強、代表性較大，就越值得進一步探究。因此，今后應建立評價醫院災害脆弱性評價的典型指標，同時還需引入其他模型進行對比分析，如脆弱性曲線模型、對抗交叉評價模型等。

3.2 存在的不足 根據對國內醫院（KAISER）模型評價文獻的分析，尚存在一定程度的不足。第一，在KAISER模型對醫院所面臨的災害事件進行細分時，缺乏相關專業人員的參與，如公安消防、政府部門，而當醫院發生災害事件時，需要與公安、消防、政府等部門聯動合作。第二，當前醫院KAISER模型主要用于單體醫院的綜合評價，而對特殊科室、特殊部門的災害脆弱性評價研究較少。在醫院管理中，如急診科、手術室、消毒供應室、信息中心機房等均有較大的潛在風險。急診科流動性大，極易發生醫療糾紛，但目前鮮有關于特殊科室災害脆弱性評價的研究文獻。

DEA方法研究的不足之處是對醫院災害脆弱性的評價尚未推廣開來。關于2008年的四川省汶川地震，文獻［11］對汶川城鎮進行了災害脆弱性評估研究報道，但缺少對醫院災害脆弱性的研究，同時四川雅安地震、青海玉樹地震等，均未對醫院災害脆弱性事后評估進行報道，故在今后對醫院災害脆弱性的評價研究中，還應加強對事后的評估。

綜上所述，在今后醫院災害脆弱性評價研究中，亟需醫院自身對可能面臨或是已發生的災害脆弱性事件進行事前、事后的綜合系統性評價，以減小災害事件對醫療服務造成的不利影響。但針對目前學術研究與實踐而言，運用KAISER模型對醫院災害脆弱性進行分析與評價已成為主流，但大多數研究僅對醫院災害脆弱性進行事前評估，對醫院災害脆弱性的事后評價尚未開展。因此，在未來醫院災害脆弱性的分析評價中，還需引入其他學科研究方法，對醫院災害脆弱性的事后評價進行探索實踐，如引入災害學中運用較為成熟的DEA模型對醫院災害脆弱性進行事后評價，為醫院災害脆弱性的分析與評價提供新思路、新方法。

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（2016-03-22 收稿 2016-08-11 修回）

（責任編輯 潘奕婷）

Primary analysis on the concepts of hospital disaster vulnerability and its evaluation method

ZHAO Daren1， LIU Zhihui1， HE Sizhang1， ZHANG Ruihua1， ZHANG Tao2， and XU Bin3. 1. Management School， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610072 China； 2. Personnel Section， The Second Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumuqi 838000， China； 3. Department of Medical Administration， People's Hospital of Turpan Toksun County， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Toksun 838100， China

ZHANG Ruihua， E-mail: cdzhagnrh@163.com

According to the perspective of disaster medicine， this paper analyzes the concepts of disaster vulnerability and that of hospital disaster vulnerability； And then introduces two assessment models of hospital disaster vulnerability and at the same time explores the significance and drawbacks of these two models， hopefully providing reference for the assessment of hospital disaster vulnerability in the future.

disaster medicine； hospital； disaster vulnerability

R197；R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.012

趙大仁，碩士研究生在讀，E-mail：454149473@qq.com

1.610072，四川省成都中醫藥大學管理學院；2.838000 烏魯木齊，新疆醫科大學第二附屬醫院組織人事科；3. 838100，新疆維吾爾自治區吐魯番托克遜縣人民醫院醫務部

張瑞華，E-mail：cdzhagnrh@163.com