左交叉異位腎伴巨大結石1例

袁超英，周海慧，黃蘇溪，袁 杰，閆 東，李毓忠

左交叉異位腎伴巨大結石1例

袁超英1，周海慧1，黃蘇溪1，袁 杰1，閆 東1，李毓忠2

報道1例左交叉異位腎伴巨大結石患者的臨床資料，行經皮腎鏡下左異位腎結石碎石取石術治療取得滿意療效，希望能為臨床該類患者的治療提供一定的借鑒。

微創經皮腎鏡碎石取石術；左交叉異位腎；腎結石

交叉異位腎極為少見，新生兒的發生率約為1/1000［1］，尸檢的發現率約為1/7500［2］。近年來，隨著醫療水平的提高，其發病率有一定的上升趨勢。武警某部醫院于2014-01-13收治左交叉異位腎伴巨大結石1例，采用經皮腎鏡碎石取石術取得較滿意治療效果，現報告如下。

1 臨床資料

患者，男，47 歲，因“反復右下腹部脹痛2年，加重4 h”為主訴于2014-01-13入院。既往有膀胱結石排石史。體格檢查：體溫36.6 ℃，心率80 次/ min，呼吸20 次/min，血壓130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹平坦、軟，腹部壓痛（-），反跳痛（-）。雙腎區無紅腫、隆起，無壓痛，右側腎區叩擊痛（-），右下腹部壓痛（+），左側腎區及輸尿管行徑區域內檢查未見陽性體征，膀胱區無膨隆、未觸及包塊、壓痛（+），陰囊及外生殖器未見異常。入院后輔助檢查：血常規、便常規、血生化全檢、胸片、心電圖均未見異常。尿常規：紅細胞（+-），白細胞（1+），鏡檢提示白細胞6～8 個/HP，紅細胞1～3 個/HP。腹部平片見右腎影下方兩處高密度影團塊（圖1A）；泌尿系彩超提示右腎大小正常，包膜完整，皮質回聲均勻，中央集合系統分離擴張，范圍為50 mm×18 mm，同側輸尿管上端內徑8 mm，中下段顯示不清，左腎區未見明顯腎臟結構，右腎下方可見腎形團塊，包膜完整，皮質回聲均勻，中央集合系統分離擴張，范圍為98 mm×28 mm，內可見3.7 cm以下數個強光團，后方伴聲影，膀胱充盈可，內未見占位性病變及異常回聲。超聲診斷：右腎盂輕度積水，右側顯示腎形團塊（考慮左側異位于右側，異位腎并多發大結石伴腎積水，圖1B）。計算機X線斷層掃描泌尿系統造影（computed tomography urography， CTU）檢查提示左腎位置異常（位于右腎下方），輪廓明顯增大，腎內見有多發團塊狀高密度影，腎盂腎盞積水擴張，輸尿管擴張。右腎輪廓光整，形態大小正常，實質密度均勻，右側腎盂腎盞輕度積水，右側輸尿管輕度擴張，雙腎周圍脂肪間隙清晰，膀胱充盈良好，壁不厚，膀胱內未見異常密度影。CT診斷：左腎交叉異位腎，左腎多發結石并腎中度積水，右腎輕度積水（圖1C）。靜脈腎盂造影：提示右腎大致正常，右腎中度積水，左腎交叉異位，輸尿管擴張，下段輸尿管畸形可能（圖1D）。經術前討論，患者無明顯手術禁忌，于2014-01-17在全麻下行經皮腎鏡下左異位腎結石碎石取石術。患者右側仰臥位（仰臥位墊高右側45°），超聲引導下于右側臍與髂脊連線中點外2橫指處為穿刺點，采用兩步法建立標準通道，用標準腎鏡EMS五代碎石裝置進行碎石。術中見輸尿管高位注入靠腹壁側，結石呈鑄形分別充滿腎上下極，硬度較大，手術歷時3 h，安全考慮結束碎石，留置腎造瘺管。于2周后行2期經皮腎碎石取石術。術后監護患者生命體征、并給予抗感染、營養支持等治療。患者恢復良好，復查腹部平片見雙J管位置自右彎向左側，位于膀胱左側輸尿管開口，無明顯殘留結石（圖1E）。

圖1 左交叉異位腎伴巨大結石患者術前及術后影像學檢查

2 討論

異位腎屬泌尿生殖系先天性畸形，主要包括盆腔異位腎、胸腔異位腎和交叉異位腎三種類型。交叉異位腎是指一側腎跨過中線移位到對側，而其輸尿管仍位于原側，可以是單側，雙側，或兩腎融合。如系單側多為左側，異位腎位于對側腎的下方，或與腎下極融合，該病以男性多見，男女發病比為2∶1［3］。異位腎發育不良，其腎盂輸尿管連接部梗阻和結石的發生率明顯增高［4］。患者多數情況下無任何癥狀，但如伴有膀胱輸尿管反流、腎盂輸尿管連接部梗阻、感染、結石等病癥時，則表現為腎輸尿管絞痛、腰部脹痛、腹部腫塊、尿路刺激癥狀，或類似胃腸道癥狀。當異位腎位于右側時需與闌尾炎相鑒別，女性患者還應與盆腔附件炎鑒別［5］。因其癥狀無特異性，臨床主要依靠B超、CT和排泄性尿路造影等檢查確診。

對無任何癥狀和功能改變者，可不做進一步處理，對同時合并結石者一般都需手術取石。以往以開放手術為主，但異位腎合并結石有較高的復發率，開放手術給復發腎結石的下一次處理帶來困難［5］。隨著科學技術的發展，傳統開放取石術已逐漸被各種微創新技術取代，開放手術僅適合同時需要矯正畸形改善腎功能者，治療策略需根據具體情況而定。對于異位腎合并無尿路梗阻的小結石，可行體外沖擊波碎石治療；對于異位腎合并輸尿管結石，輸尿管鏡下碎石取石術效果理想。因異位腎多伴旋轉不良及腎盂輸尿管交界處梗阻，極易并發積水及感染。對單純異位腎合并積水，可視腎積水嚴重程度及對側腎功能決定手術方式，若并發重度腎積水，且對側腎功能正常，則可行腹腔鏡下異位腎切除術；若為中度腎積水，可行腹腔鏡下手術調整腎臟旋轉方向或行腎盂輸尿管交界處成形術。對于異位腎合并巨大或復雜性結石，經皮腎鏡下碎石取石術是較理想的治療方法，對于一些特殊患者可采用X線片定位經相應通道行經皮腎鏡取石。由于異位腎位置的不同，每例患者所接受的治療方案也都有差異。

在處理本例的過程中筆者認為應注意把握以下幾個重要環節：（1）交叉異位腎因位置、結構異常、腎的功能狀態等不同，術前方法的選擇應仔細評估治療效果與手術風險。（2）因多數異位腎伴有腎臟旋轉不良，選擇適宜的穿刺體位和建立恰當的穿刺點通道對于確保手術成功，避免并發癥的發生至關重要。本例選擇右側仰臥位，因右腋前線臍與髂脊連線中點外2橫指處離目標腎盞最近、損傷周圍組織的概率很小且便于操作，還可防止穿刺通道經過腹腔導致灌洗液漏入并發癥；此穿刺點肌肉組織結構緊密，術后易拔管、不易發生漏尿等并發癥，利于傷口愈合。（3）由于交叉異位腎一般也伴有腎血管的異常發育，術前未做腎血管造影者有損傷腎血管及周圍血管的風險，因此治療前應充分了解穿刺點周圍的解剖關系，術中應用彩色多普勒超聲仔細分辨、盡量完全避開穿刺點路徑上的血管，必要時可請超聲醫師協作完成。（4）對于結石質地較硬、多發、較大者，由于取石時間較長，安全起見，不要片面追求一期結石凈石率，可擇期行2期手術，以減少并發癥的發生。

［1］Balley S H， Mone M C， Nelson E W. Transplantation of crossed fused ectopic kidneys into a single recipient ［J］. J Am Coll Surg，2002， 194（2）: 147-150.

［2］Mansberg V J， Rossleigh M A， Farnsworth R H， et al. Unfused crossed renal ectopia with ectopic left ureter inserting into a prostatic utricle diverticulum ［J］. AJR Am J Roentgenol， 1999， 172（2）: 455-456.

［3］羅玉群， 袁順嫻， 安 姝. 超聲診斷交叉融合腎1例［J］. 中國超聲醫學雜志， 2011， 27（9）: 862-863.

［4］Stein R J， Desai M M. Management of urolithiasis in the congenitally abnormal kidney （horseshoe and ectopic） ［J］.Curr Opin Urol， 2007， 17（2）: 125-131.

［5］龐國福， 陳平峰， 李 清， 等. 微創經皮腎鏡聯合腹腔鏡治療異位腎合并結石［J］. 中國內鏡雜志， 2014， 20（7）: 738-740.

（2016-07-12收稿 2016-08-25修回）

（責任編輯 付 輝）

1 case of left ectopic kidney with huge calculi

YUAN Chaoying1， ZHOU Haihui1， HUANG Suxi1， YUAN Jie1， YAN Dong1， and LI Yuzhong2. 1. Department of Urology， 2. Department of Information， Xinjiang Autonomous Regional Corps Hospital， Chinese People's Armed Police Force， Urumqi 830091， China

ZHOU Haihui， E-mail: 18999223127@sina.cn

This paper reports the clinical data of 1 case of left ectopic kidney with huge calculi which undergoing minimally invasive percutaneous nephrolithotomy has achieved satisfactory results， hopefully providing a reference for clinical treatment of this kind of patients.

minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； left ectopic kidney； renal calculi

R692.4

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.017

袁超英，本科學歷，主任醫師，E-mail: ycy8725902007@163.com

830091 烏魯木齊，武警新疆總隊醫院：1. 泌尿外科，2. 信息科

周海慧，E-mail: 18999223127@sina.cn