難治性腹水66例病因分析

蔡建剛，張金龍，2，張舒琪，黃志剛，吳旭光

· 臨床醫學經驗交流| CLINICAL EXPERIENCE ·

難治性腹水66例病因分析

蔡建剛1，張金龍1，2，張舒琪3，黃志剛1，吳旭光1

回顧分析66例難治性腹水的病因，結果顯示：以肝硬化、惡性腫瘤、自發性腹膜炎、結核性腹膜炎等為多見，其次為布加綜合征、右心衰、腸壞死、巨大卵巢囊腫、卵巢黏液囊腺瘤、POEMS綜合征等疾病。通過對所有病例的病種分布、病因、臨床特點、誤診和漏診原因進行統計分析，查找規律性因素以避免漏診、誤診，提高臨床診治水平。

難治性腹水；病因

難治性腹水亦稱頑固性腹水，即經過一定時間嚴格鈉、水控制及充分使用利尿劑后無明顯療效［1，2］。難治性腹水臨床比較常見，但處理往往很棘手，究其原因主要與病因未明，單純對癥處理有關，最后導致治療失敗。筆者就近3年武警某部醫院收治的66例難治性腹水患者進行病因分析，以期為廣大臨床醫師提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為我院2013-01至2015-12收治的難治性腹水患者，男40例，女26例，年齡22～82歲，平均（58.40±26.17）歲，病程為2周～1.5年。

1.2 方法 收集66例患者的臨床和實驗室數據，包括性別、年齡、腹水特點、實驗室檢查、診斷等，對病種分布、不同病種的臨床特點等進行統計和分析。

1.3 結果

1.3.1 難治性腹水分類 66例難治性腹水中肝硬化35例，惡性腫瘤14例（肝癌6例、結腸癌3例、腹膜假性黏液瘤2例、胃癌1例、間皮瘤1例、卵巢癌1例），無肝硬化自發性腹膜炎6例，結核性腹膜炎3例，布加綜合征2例，右心衰2例，其他4例，見表1。

表1 66例難治性腹水患者病因及病例數分布

1.3.2 各類難治性腹水的臨床特點

1.3.2.1 肝硬化腹水 肝硬化腹水的產生機制相當復雜，往往與低白蛋白血癥、門靜脈高壓、淋巴回流障礙、腎臟血液動力學改變、內分泌因素的作用如腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活力增加、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）增多、心鈉素的減少等因素有關［3，4］，最后導致水鈉潴留。一般腹水常規表現符合漏出液標準［5］。35例難治性肝硬化腹水患者，均為腹水反復出現，腹水量大，經過休息、限鈉、限水、利尿、補充白蛋白支持等治療效果不理想者，其中14例腹水常規提示白細胞計數0.2～0.5×109/L，中性粒細胞占比25%～73%，無壓痛、反跳痛，腹水培養陰性，腹水常規參數處于漏出液與滲出液之間［5］，筆者結合實際情況考慮可能存在腹水稀釋因素，指標不典型，但有腹腔感染（自發性腹膜炎）存在，在常規處理基礎上加用抗炎后腹水逐漸吸收；10例存在少尿，尿素氮、肌酐偏高，考慮合并肝腎綜合征，經過腹水濃縮超濾回輸以及多巴胺、呋塞米聯合腹腔注射后好轉；5例入院時血鈉＜120 mmol/L，存在嚴重低鈉血癥，經過調整飲食和利尿劑種類、劑量、補充白蛋白后，尿量增多，癥狀緩解；4例肝硬化患者表現為乳糜樣腹水，腹水外觀呈乳白色，乳糜定性陽性，考慮可能與肝硬化所致淋巴回流障礙有關，在常規治療基礎上予腹水濃縮超濾回輸等治療后緩解。2例腹水常規雖提示為漏出液，但長期規范治療后效果不明顯，改用托拉塞米后癥狀緩解，考慮可能對常用利尿劑不敏感有關。

1.3.2.2 惡性腫瘤 本組病例入院后腹水常規提示血性腹水，其中肝癌6例，結腸癌3例，腹膜假性黏液瘤2例，胃癌1例，間皮瘤1例，卵巢癌1例，系腹腔轉移性腫瘤及原發性腹腔腫瘤。這類患者腹水檢查中癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖 類 抗 原（carbohydrate antigen，CA）199、CA125，都有不同程度升高，提示存在相應腫瘤的可能性較大。對于肝癌、胃癌、腸癌的患者往往都有相應病史提供線索，再做相應部位的計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或內鏡檢查不難明確診斷，對于女性患者腹水鑒別診斷時，影像學檢查中一定要作下腹部檢查。而對于腹膜假性黏液瘤、間皮瘤的鑒別診斷需要重視其體格檢查，其表現往往局部隆起，而不是全腹膨隆，且利尿效果不理想［6］，必要時借助正電子發射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）檢查，盡早明確診斷。本組2例腹膜假性黏液瘤，腹水較稠厚，可見膠凍樣物質，查找脫落細胞提示粘液腺癌，故診斷考慮腹腔粘液腺瘤，予溫水灌洗+腔內化療后，癥狀緩解。

1.3.2.3 無肝硬化自發性腹膜炎 本組患者都有糖尿病、心肺功能不全等基礎疾病，自發性腹膜炎臨床表現典型，有腹痛、發熱，腹水常規白細胞計數及中性粒細胞比例明顯偏高，腹水培養呈陽性，明確診斷，但也提示：對于有基礎性疾病者，如果出現不明原因的腹痛、發熱時，需考慮存在自發性腹膜炎的可能。

1.3.2.4 結核性腹膜炎 本組患者臨床表現均不典型，除1例有腹部揉面感外，無腹痛、低熱、盜汗等癥，腹水常規提示滲出液，未找到抗酸桿菌，經過結核菌素試驗（tuberculin purified protein derivative，PPD）、血沉、腹水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）、T細胞斑點試驗（T cell spot test， T-SPOT）［7］明確診斷，最后經抗結核和利尿治療后好轉。

1.3.2.5 布加綜合征 布加綜合征主要因肝靜脈或下腔靜脈肝段狹窄，回流不暢所致，早期表現為肝淤血、門靜脈高壓，脾腫大，常無低白蛋白血癥，后期表現為肝萎縮［8］。此2例通過肝靜脈彩超、肝靜脈CT血管造影（CT angiography ，CTA）及血管介入造影進一步明確診斷，最后經血管介入治療緩解。

1.3.2.6 右心衰 右心衰常伴有腹腔、胸腔、心包腔積液，雙下肢腫及肝脾腫大，頸靜脈怒張等癥。尤其合并有肝硬化時往往易誤診，本地是血吸蟲病流行的老疫區，老年人患有慢性血吸蟲性肝硬化比例高。本組2例均為老年患者，有慢性血吸蟲性肝硬化，同時有肺心病，經心臟彩超檢查明確診斷。血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）對心功能衰竭的鑒別診斷有一定意義［9］。

1.3.2.7 腸壞死 本例為老年患者，既往有乙肝肝硬化病史，因直腸癌術后2個月，造瘺口回納后腹脹2周入院。發病以來肛門有排便、排氣，查腹水常規，腹水外觀呈洗肉水樣淡血性，鏡檢紅細胞計數明顯升高，全腹CT示：肝硬化、腹腔大量積液、小腸積氣，吻合口腸壁增厚。入院后經利尿、放腹水等治療后，效果不明顯，且伴有隱痛，經外科手術探查及會診后明確局部腸缺血壞死，予重新切除吻合后緩解，這提示臨床要重視病史，回顧病史，該患者有直腸癌手術和造瘺口回納史，且伴有腹部隱痛。

1.3.2.8 卵巢疾病 本組患者卵巢巨大囊腫1例，女，68歲，誤診為腹水，因腹脹、腹圍增大6個月來院就診，當時查彩超示：血吸蟲性肝硬化，腹腔大量積液，子宮附件未見占位，予利尿治療后，癥狀無好轉。入院后腹腔穿刺示腹水呈清水樣，腹水常規示：白細胞、紅細胞計數為0/mm3，予查全腹CT示：卵巢巨大囊腫可能，最后手術確診為卵巢巨大囊腫。卵巢黏液囊腺瘤1例誤診為大量腹水。此2例患者提示，對于女性患者，大量腹水時易對子宮附件超聲檢查造成一定影響，若有疑問，可考慮行陰道超聲或下腹部CT、MRI進一步明確，同時要強調體格檢查的重要性，正如腹膜假性黏液瘤鑒別診斷時一樣，其往往表現局部隆起，而不是全腹膨隆，如果能做婦科專科查體更加容易明確。

1.3.2.9 POEMS綜合征 POEMS綜合征是由漿細胞瘤或漿細胞增生所致多系統損害的一種綜合征，即多發神經病（polyneuropathy，P）、器官腫大（organomegaly， O）、內分泌病（en-docrinopathy， E）、M 蛋白（M-protein， M） 和皮膚改變（skinchanges， S）［10］。本例為中年男性，因腹水來院就診，主要表現為周圍神經病變、臟器腫大、多漿膜腔積液、皮膚色素沉著、男性乳房發育等，查彩超提示肝脾腫大、腹水，骨髓常規正常，進一步檢查排除肝硬化、心功能不全、布加綜合征等疾病，診斷POEMS綜合征，予左旋苯丙氨酸氮芥治療后，癥狀緩解。該疾病臨床表現復雜多樣，極易造成誤診、漏診。

2 討論

難治性腹水的治療方法國內外臨床報道很多，如糾正低鈉血癥、放腹水、腹水濃縮超濾回輸、多巴胺和速尿聯合腹腔注射、應用特利加壓素、經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、中醫中藥、肝移植等［11-14］，有的療效也不理想，究其原因主要是在難治性腹水的病因未鑒別清楚的情況下，就強調實施治療措施。筆者認為腹水是肝硬化失代償期的常見并發癥，其中有5%～10%肝硬化腹水發展為難治性肝硬化腹水［15］。本組資料顯示，66例難治性腹水中肝硬化腹水占53.03%，也說明了這一點，但仍有46.97%為非肝硬化因素所致。惡性腫瘤占21.21%，無肝硬化自發性腹膜炎占9.09%，結核性腹膜炎占4.55%，還有相對少見的病因如布加綜合征、右心衰、POEMS綜合征、腸壞死、巨大卵巢囊腫、卵巢黏液囊腺瘤分別占3.03%、3.03%、1.52%、1.52%、1.52%、1.52%，可見在處理難治性腹水時，尤其要強調診斷與鑒別診斷。

本研究發現：（1）重視病史的采集，尤其對既往病史的了解，如手術史、結核病史、老年人的基礎疾病史等；（2）女性患者要重視月經史、婦科專科檢查；（3）重視常規體格檢查，如腹膜假性黏液瘤、間皮瘤、卵巢巨大囊腫、卵巢粘液囊腺瘤等患者往往表現為局部隆起，而不是全腹膨隆；（4）腹水常規檢查應盡早實施，首先要明確漏出液還是滲出液，可為腹水病因提供線索，如淡黃色腹水常為肝硬化等漏出液，血性腹水常提示癌性、結核性因素，洗肉水樣提示腸系膜動脈栓塞及腸缺血壞死，膠凍樣腹水常提示腹膜假性黏液瘤，乳糜樣腹水提示淋巴回流障礙（肝硬化、炎性反應、外傷或是轉移性腫瘤等），糞水樣腹水常提示消化道穿孔、闌尾穿孔、腹腔嚴重感染等；（5）重視腹水細菌培養和脫落細胞檢查；（6）超聲檢查不能單查上腹部，而且要對下腹部檢查，女性患者同時檢查子宮及附件，檢查時不能僅重視實質性臟器，而忽略了腹部血管的檢查；（7）強化新技術、新方法在醫學中的應用，如T-SPOT試驗、BNP、PET-CT技術在腹水鑒別診斷中的獨到作用；（8）病因分析要全面，如由于本地是血吸蟲的老疫區，因此不能一發現B超檢查提示有慢性血吸蟲肝病，就忽視其他方面的進一步檢查。

難治性腹水處理較為復雜，其首要任務是盡快明確病因，應以臨床醫師詳細地詢問病史、仔細進行體格檢查為基礎，盡早實施腹水常規檢查及必要的輔助檢查，強化新技術、新方法的臨床應用，只有全面分析，才能盡量避免漏診、誤診，從而提高診治水平。

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（2016-03-09 收稿 2016-08-10修回）

（責任編輯 羅發菊）

Etiological analysis on 66 cases of refractory ascites

CAI Jiangang1， ZHANG Jinlong1，2， ZHANG Shuqi3， HUANG Zhigang1， and WU Xuguang1. 1. Department of Infectious Diseases， 2. Hospital Administration Office， 3. Department of Cardiology， Zhejiang Provincial Corps Jiaxing Hospital， Chinese People's Armed Police Force， Jiaxing 314000， China

Zhang Jinlong， Email: wjyyzjlj@126.com

Through retrospective analysis of the etiology of 66 patients with refractory ascites， the results showed that cirrhosis，malignant tumor， spontaneous bacterial peritonitis， tuberculous peritonitis are common causes， and followed by Budd-Chiari syndrome，right heart failure， intestinal necrosis， huge ovarian cyst， ovarian mucinous cystadenoma， and POEMS （polyneuropathy， organomegaly，endocrinopathy， monoclonal protein， skin changes） syndrome， etc. Furthermore， the disease distribution， etiology， clinical features， and reasons for misdiagnosis and missed diagnosis were analyzed by statistic approaches to find the regular factors for avoiding missed diagnosis and misdiagnosis， improving the level of diagnosis and treatment of the disease.

refractory ascites； etiology

R575.2

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.016

蔡建剛，本科學歷，主治醫師，E-mail: 2641916124@qq.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫院：1.傳染科，2.院部，3.心內科

張金龍，E-mail: wjyyzjl@126.com