采用顯微外科技術修復前足脫套傷12例報告

廖明新+連偉飛+林華斌

[摘要]目的介紹采用顯微外科技術修復前足脫套傷的臨床經驗和療效。方法2012年9月～2013年12月，應用股前外側穿支皮瓣修復前足脫套性損傷12例，其中男10例，女2例。致傷原因：車禍傷5例，重物砸傷4例，機器傷3例。致傷部位包括：跖跗關節以遠7例，跖骨中段以遠5例，其中9例合并有跖骨和/或趾骨骨折。患足在清除壞死皮膚軟組織后均出現不同程度的肌腱、骨外露，軟組織缺損區域包括前足負重區，軟組織缺損面積范圍10cm×5cm～25cm×10cm。所有創面均使用股前外側穿支游離皮瓣修復，切取皮瓣大小為12cm×7cm～27cm×12cm。結果本組10例皮瓣完全成活，2例皮瓣邊緣部分壞死。術后10位患者獲得隨訪，隨訪6～12個月，皮瓣生長良好，前足功能恢復理想，可負重行走，足底無潰瘍形成。采用英國醫學研究會提出的感覺功能評定標準進行評定：8例皮瓣感覺恢復至S2，4例皮瓣恢復到S3。結論股前外側中、下段皮瓣厚度與足底軟組織厚度相近，闊筋膜堅韌而致密，類似足底組織結構，可很好的恢復足底耐磨、耐壓、緩沖震蕩的功能。游離此部位的穿支皮瓣修復前足脫套傷是一種較為理想的方法。

[關鍵詞]股前外側穿支皮瓣；前足損傷；軟組織缺損；修復

前足為跖跗關節以遠部分。由于其解剖位置較為突出，受傷的發生率遠較中足及后足要高。該部位解剖結構復雜和運動功能特殊要求，損傷后常通常需要采用皮瓣技術加以修復，以盡可能的減少前足功能的喪失。對于前足軟組織缺損的修復方式，國內外學者均有較多的報道。但涉及前足大面積撕脫性損傷并累及負重區域的修復，相關文獻報道甚少。自2012年09月至2013年12月，我們應用游離股前外側穿支皮瓣移植修復前足脫套性損傷12例，獲得了較為滿意的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年9月～2013年12月，我院共收治前足脫套傷患者共12例，其中男10例，女2例；年齡25～43歲，平均33歲。左足5例，右足7例。致傷因素包括：車禍傷5例，機器傷3例，重物砸傷4例。致傷部位包括：跖跗關節以遠7例，跖骨中段以遠5例，其中9例合并有跖骨和/或趾骨骨折。所有患者均為急診入院，患足在清除壞死皮膚軟組織后均出現不同程度的肌腱、骨外露，軟組織缺損區域包括前足負重區，軟組織缺損面積范圍10cm×5cm～25cm×10cm。所有創面均使用股前外側穿支游離皮瓣修復，切取皮瓣大小為12cm×7cm～27cm×12cm。

1.2手術方法

本組患者均延期行游離皮瓣移植手術。手術分期進行，急診對創面行徹底清創、骨折復位克氏針固定及撕脫皮膚修薄回植：反復雙氧水、稀碘伏、生理鹽水沖洗創面，清除污染及一切失活、壞死組織，骨折復位后克氏針固定；將足背部撕脫皮膚的皮下組織去除，制成篩網狀全厚皮片，回植至創面；足底部皮膚不去除皮下組織，僅“打孔”后回植；采用負壓封閉吸引技術（vaccum sealing drainage，VSD）封閉創面5～7d左右。待組織水腫消退、創面內壞死組織界限清晰后，再行二次手術清除壞死組織，并根據組織缺損情況切取游離股前外側穿支皮瓣移植修復創面。

1.2.1股前外側游離穿支皮瓣的設計術前使用彩色多普勒超聲定位股前外側動脈穿支血管的位置。皮瓣的血管蒂體表投影為髕骨外上角和髂前上嵴連線的中點與腹股溝韌帶中點的連線，皮瓣的2/3設計在髕骨外上角和髂前上嵴連線的軸線外側，1/3在軸線內側和軸心平面以上；自髂前上棘至髕骨外緣中點連線將股前外側區域分為上、中、下三等分，皮瓣近端1/2部分設計在股前外側中1/3區域，遠端1/2部分設計在下1/3區域。結合血管蒂部、穿支血管的位置及皮瓣的內、外側切口尋找皮瓣的肌皮動脈穿支并在闊筋膜深面游離皮瓣，一并切取支配股前外側部的股外側皮神經。皮瓣供區采用直接縫合閉合創面或是全厚皮片移植修復創面。

1.2.2手術方式手術分二組同時進行：一組清創，清除創面內壞死的組織，并游離出足背動靜脈、大隱靜脈及足背內側皮神經；另一組切取游離皮瓣。皮瓣的直徑較創面大1～2cm.根據所設計的皮瓣，盡可能多的保留穿支動脈。切取足夠長度的皮瓣皮神經和血管蒂供吻合用。本組患者采用足背動靜脈-大隱靜脈系統作為受區吻合血管，并以足背內側皮神經重建皮瓣感覺。皮瓣切取后，在創面內臨時固定。后在顯微鏡下分別端端吻合股前外側動脈一足背動脈，兩根伴行靜脈分別與足背動脈伴行靜脈及大隱靜脈吻合，股前外側皮神經與足背內側皮神經行端端吻合。再調整好皮瓣的位置，確保前足負重區被皮瓣所覆蓋，先縫合足外側皮瓣，再縫合足內側皮瓣。在部分病例中，足內側非負重區創面可能無法被皮瓣所覆蓋，則可行全厚皮片移植以修復殘余創面。

1.3術后處理

術后放置皮片引流2～3d，患肢制動，常規抗炎、抗凝、抗痙攣治療5d，密切觀察皮瓣色澤、皮溫、毛細血管充盈反應等。臥床7d后加強雙下肢各肌主動功能鍛煉，預防廢用性肌萎縮。

2結果

本組12例皮瓣絕大部分成活，2例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥、清除壞死組織、再次縫合后愈合。供區直接縫合創面均I期愈合，游離植皮均成活，愈合良好，無潰瘍形成。術后10例患者獲得隨訪，隨訪6～12個月，皮瓣生長良好，前足功能恢復理想，可負重行走，足底無潰瘍形成。5例皮瓣稍顯臃腫，經一次整形后可穿原號碼鞋。末次隨訪時，采用英國醫學研究會（British Medical Research Council，BMRC）提出的感覺功能評定標準進行評定：本組10例皮瓣中，8例皮瓣感覺恢復至S2，4例皮瓣恢復到S3。見圖1。

3討論

3.1前足皮膚特點及重建要求

前足背皮膚較薄，彈性好，皮下脂肪較少，滑動度大，損傷后常易出現跖骨、伸趾肌腱的外露。足底皮膚厚而致密，感覺較為豐富，皮膚角質層厚，皮下組織結實并含有較厚的脂肪墊，可緩沖足底壓力。足底脂肪墊內充滿了散在的細小而強韌的結締組織纖維束，可限制脂肪的移位。垂直走形的纖維結構與足底肌肉的腱膜相連，形成“皮膚連接”，亦可有效地減少皮膚的滑動，利于行走。因此，足底皮膚具有感覺豐富、耐磨、耐壓的特點，并且滑動度有限，有利于行走和負重時的穩定。

對于前足撕脫性損傷，在清創時既要徹底清除污染、壞死組織，又要盡可能的保留住有活力的組織，可能存活的組織也應積極的保留、回植。若經過清創后殘余組織能夠回植成活，其效果一般優于其他替代組織。若清創后殘余較大的創面，尤其是位于負重區域的創面，常常需要使用組織瓣來修復。此時應選用質地相近、血供豐富、厚度相似，并能逐步恢復感覺（至少是保護性感覺）的組織瓣。

3.2前足環形軟組織缺損的修復方式探討

經文獻報道的前足軟組織缺損的修復方式多種多樣。楊慶達等根據創面特點應用多種足部帶蒂皮瓣修復67例前足皮膚缺損，取得了良好的效果。考慮到前足創面距離較遠，若采用常規踝上皮瓣，則無法修復前足創面。陳玉兵等選擇低旋轉點的隱神經營養血管遠端蒂皮瓣，沈強等低旋轉點外踝上皮瓣修復前足軟組織缺損創面，術后患足功能恢復良好，可正常負重行走，皮瓣無皮膚破潰。鑒于足部負重區特殊的解剖結構及修復要求，Lykoudis等嘗試使用游離健側跖內側皮瓣移植修復對側前足底負重區創面，通過端側吻合皮瓣神經與受區皮神經來重建皮瓣感覺，臨床治療效果顯著。雖然已有眾多文獻的報道，但是目前所報道的前足損傷，損傷創面或是面積較小，或是僅位于前足的一側，創面修復的難度不大。本組中的12例前足損傷均為包含足背、足底負重區的環形組織缺損，單一的局部皮瓣或帶蒂皮瓣均無法完成此類創面的修復。踝上或足部的組合皮瓣對患肢的創傷較大，且前足底位置較遠，踝上皮瓣轉移覆蓋較為困難。健側踝上皮瓣轉移修復足底創面不失為一種選擇，然而交腿皮瓣所帶來的除皮瓣以外的全身并發癥又卻是令人難以接受的。因此游離皮瓣應作為此類創面修復的首選。

本組12例前足環形皮膚脫套傷均使用游離股前外側穿支皮瓣來修復，均取自股前外側中、下段。其原因就在于股前外側中、下段皮瓣厚度與足底軟組織厚度相近，闊筋膜堅韌而致密，類似足底組織結構，可很好的恢復足底耐磨、耐壓、緩沖震蕩的功能。另外皮瓣血管恒定，穿支血管豐富，切取面積大，可設計成適合形狀以匹配受區創面。同時，股前外側皮神經的帶入，有利于皮瓣感覺功能的重建。皮瓣移植至足底后可恢復部分足底感覺功能，可有效的避免愈合后足底出現破潰，或被燙傷、凍傷的可能。本組患者皮瓣生長良好，恢復部分感覺，可耐受行走。最長隨訪12個月，除稍顯臃腫外，無皮膚破潰出現。但是除健側足外，身體其余部位組織都沒有類似于足底皮膚這種擁有較厚的角質層以及皮下特有的“皮膚連接”結構，因此皮瓣移植能夠重建足底的厚度、感覺，但仍不能解決在行走時的“打滑現象”。雖然目前已有學者在嘗試通過利用組織工程技術來培育及構建足底皮膚及皮下組織，但目前仍處于實驗研究階段，距離臨床應用階段還有很大一段距離，還需要更多的學者地不懈努力。

3.3注意事項

（1）對于前足脫套性損傷，足背部撕脫的皮膚可考慮制成篩網狀全厚皮片回植，而足底部皮膚軟組織在徹底清創的同時盡量加以保留。VSD可有效的密閉創面、通暢引流，有利于術后感染的控制、減輕組織水腫及回植組織的成活。（2）皮瓣術前可應用超聲多普勒血流儀檢查輔助判斷血管走行及穿支血管的位置可提高手術成功率，但不能完全對此依賴。術中仍需要術者的仔細觀察與解剖。必須在皮瓣主干血管及穿支血管確定后，再確定皮瓣的切取范圍。（3）唐舉玉等通過測量100例成年人的足底軟組織厚度與股前外側皮膚軟組織厚度，證實股前外側下1/3皮瓣厚度與第1、5跖骨頭區及足弓區軟組織厚度相近。因而本組皮瓣均設計在股前外側中、下段位置。切取后將皮瓣遠端1，2覆蓋足底，近端1/2覆蓋足背部。優先覆蓋前足負重區域，足內側非負重區若無法被皮瓣覆蓋，則可選擇全厚皮片移植以閉合創面。（4）雖然解剖學研究表明股前外側皮瓣的穿支在穿出深筋膜后會發出淺筋膜支、真皮下血管網支及混合支三種分支。這三種分支可形成皮下血管網營養皮膚。因此為了避免術后皮瓣的臃腫，有的學者提出使用修薄型股前外側皮瓣來修復創面。但此項手術操作要求更加精細，術后皮瓣血供不良的發生率更大。因而在本組研究中，雖然術后足背部稍顯臃腫，但為了手術的安全考慮，不建議一期行皮瓣修薄。而是術后根據皮瓣情況及患者的需求行二期皮瓣整形術。