王杉：醫院精細化閉環管理，鋪就醫療安全高效快軌

蘇暄

秉承全面質量管理的核心理念，依托信息化技術的載體，北京大學人民醫院的醫療質量管理在業界名聲頗響?！懊刻?萬多的門診量，雖然不是醫院造成的，但是我們必須面對這個結果，任何改革的政策如果傷害了醫療質量和患者安全，就一定不是好的政策。正因此，醫院的職責總結下來就是做到看好病、服好務”。北京大學人民醫院院長王杉表示。

優質醫療質量管理，無縫不至

醫院的每個環節都需要質量管控，就連運輸也是質量管控的重要環節，比如當剛接受完脊柱手術的患者出手術室后，如果被野蠻搬運，勢將導致醫療質量的問題。北大人民醫院核心戰略為醫、教、研、運營的全面質量管理（total quality management，TQM），以質量為核心、全員參與為基礎（預防性、過程、事后控制），體現利益最大化趨勢和承擔社會責任，而全流程閉環管理模式（closed-loop management）則是實現這一目標的具體手段。全流程閉環管理要做到可全員追蹤、全程可追溯、可科學統計、可全面分析、可切實操作、可個體糾正。這一模式的核心是全員、全程追溯，從院內一直追溯到患者出院回家，那才是追溯的最理想狀態。做到數據實時科學的統計分析，目的就是要做到個體化糾正。

具體而言，涉及到所有的人：醫療、護理、技術員、藥劑、輔助、學生、志愿者、患者、外服人員等；除了人之外，則涉及所有的物：藥品、試劑、高值耗材（植入、介入）、低值耗材、醫療設備、通用設備等，其質量均會影響到醫療質量。實現包括醫療、護理、物流在內的預防性、過程中和事后控制等全流程質量控制。通過醫療、護理、物流各個流程管理的科學化、精細化、規范化探索，達到患者預后、患者滿意率、效率俱佳的效果。即使是通用設備的質量也要狠抓到位，有的醫院手術室發生火災，危及患者安全，也將對醫療質量造成影響。

對于擁有7000名工作人員，日均門診量1萬，年出院量6至10萬的北大人民醫院，而在當醫院質控抽查率達到5%時，醫院的質控人員工作量就已滿負荷，如何能做到全程追溯呢？就是三個字：信息化。

王杉指出，信息化建設是實現醫療質量控制和患者安全的必備手段，一方面，醫院信息化建設（heahhIT）必須要考慮到患者隱私（privacy），信息安全（security）和保密（confidentiality）。而更重要的問題是——迄今為止，我國仍未制定強制性的醫療信息國家統一標準。幾年前，我就提出，全國600多家的醫療信息提供商都有自己的編碼，彼此不能共享，這對各醫院多個信息化平臺的整合造成了極大的不便。我院有21家信息技術的供應商，為了實現業務流、財務流、數據流的共享和一體化，實現數據中心的溝通，不再有信息孤島，我們著實耗費了很多的精力。過去更換一個模塊，牽動平臺其他所有的連接，現在，我們的集成平臺真正實現了“大電子病歷”的功能。

基于醫療物聯網技術的數字化醫院，主要包括對“物”（患者、護士、醫生、行政管理、設備、標本、器械和耗材）進行標準化的全對象管理；對“聯”（多功能網關、網管系統、中間件、醫療云）進行標準化的信息管理，對“網”（護理追蹤、健康管理、實景醫學、輔助決策、遠程會診、臨床路徑）進行人性化的服務管理；在“物”和“網”之間通過智能識別、移動計算，實現信息共享和全覆蓋。我國的醫院有足夠的能力和財力來進行信息化建設，眼下美國也僅有3.1%的醫院通過了HIMSS Analvtics Stage 7級認證，而美國以外的醫院，全球僅有4家達到7級認證水平，北大人民醫院2015年5月順利通過了HIMSS 7級認證。

回顧北大人民醫院20年的信息化歷程，其中的艱苦和成就歷歷可數。從1996年的醫院信息系統（HIS）、人力資源系統（HR），1999年的實驗室，檢驗科信息系統（LIS），2002年的門戶網站（Web portal）系統，2003年的醫學影像存儲和傳輸系統（PACS系統），放射信息管理系統（RIS），2004年的網絡安全控制系統（NSC）、2006年入侵探測系統和入侵防御系統（IDS）、血庫（Blood Bank），2008年電子病歷（EMR）、醫院資源規劃系統（ERP）、病理信息管理系統（PIS），2009年的ICU、臨床決策支持系統（CDS）、醫院數據決策分析系統（BI），2010年臨床路徑（CP）、超聲影像信息系統（UIS），2011年移動護理信息系統（MNIS）、全院性整體化醫學影像存儲和傳輸系統（Full PACS），2012年信息集成平臺（IE Platform）、心臟影像（CardiacImaging），2013年臨床數據中心（CDR）、服務器虛擬化（SV），到2014年靜脈藥物配置中心（PIVAs）、統一用戶管理系統（UUMS）……

而最為關鍵的是，如何把眾多信息化平臺整合到一起提供數據決策？王杉介紹，2011年7月，北京大學人民醫院建立了信息集成平臺，是國內第一批建立集成平臺的醫院，共有21個供應商完成了29個系統、98個子系統、322個接口的建設，2013年10月上線運行的信息集成平臺——架構在HIS、RIS、LIS、PIS、EMR、血庫中心等公共服務系統之上的統一數據交互、分析的平臺，共包含IE（集成引擎）、IE（公用服務）、EMPI（患者主索引）、CDR（臨床數據中心）4個子項目，為“大電子病歷”提供技術平臺。

臨床數據中心（CDR）整合了ECT、PIS、LIS、MNIS、RIS、心血管信息管理系統（CVIS）、患者主索引（EMPI）、會診EMR、影像中心、血庫、手術麻醉、體檢等，“大電子病歷”以患者為中心，具有集中管理、結構化、實時性、全生命周期的特點，收集了300萬名患者信息，2億條臨床數據，2007年至今的住院數據和2009年至今的門診數據。由IDS、MNIS、體檢、科研管理、影像中心、ERP構成的BI系統，以及院內EMPI和院外EMPI為CDR服務。

目前醫院的國際疾病分類ICD-10及擴展、手術與操作字典ICD9-CM等3項達到了國際標準，包括性別碼、民族碼、患者職業代碼、婚姻狀況類別碼、文化程度代碼、國家名稱碼、區縣碼等7項達到了國內標準，因在系統集成方面的突出表現，北大人民醫院在國家醫療健康信息互聯互通的標準化和成熟度測評達到“四級甲等”標準，成為首批醫院集成平臺互聯互通系統達到國家四級甲等標準的醫院。

旨在更好地為臨床和科研提供高質量的大數據，北大人民醫院系統集成平臺建設共定義了41個交換標準，60個CDA規范，21個業務流程，76個術語字典，保證了數據的準確性和規范性，為醫院建立臨床數據中心奠定了扎實的基礎。測評改造使北大人民醫院的病歷結構化程度更趨細致，完善了對外數據交換標準和通信標準，并逐步應用到實際業務之中。比如患者類型代碼、ABO血型代碼、證件類型、手術切口愈合等級代碼、疾病診斷類別代碼、用藥途徑代碼、支付方式代碼、藥物劑型代碼、標本類別代碼等12個行業標準，及54個國內字典（如人員字典、病區字典等），每個字典都需要核審半年以上，而且，這76個字典只是需要標準化的全部字典的一小部分，目前醫院正在運行的1366個字典都將逐步實現標準化、系統化。

全流程閉環管理。隱患盡掃

王杉強調，當下北大人民醫院以電子病歷為核心的臨床信息系統全面支持閉環管理。醫院目前構建起了由信息系統平臺、區域醫療協作、臨床系統、運營管理、IT基礎架構5個領域、73個系統、211個子系統組成的全流程閉環管理體系，質量與安全水準大幅提升。

臨床閉環管理依托臨床數據中心（CDR）而形成。信息平臺的數據采集涵蓋醫院各個部門的全生命周期的所有數據，這不是對醫院傳統移動業務的推翻，而是一個很重要的補充，是真正以患者為核心，把整個鏈條串到一起做閉環管理。目前已經完整建立了護理閉環管理、檢驗閉環管理、護理評估、出入科和轉院管理、手術麻醉閉環管理、門診閉環管理、臨床營養點餐等多系統閉環管理。

在全過程、實時的閉環質量管理中，“事前提醒”保證給醫護人員及時的動態提醒，讓醫護人員及時地掌握日常工作中存在的質量隱患，避免過去因人為疏漏而導致的質量問題。系統的251個質控點可謂巨細靡遺，可主動提醒醫護人員病歷填寫的問題，例如無主訴、無人院記錄、主訴與現病史不符、無輔助評估記錄、手術、操作名稱填寫有缺陷等，并可自動生成67張質控報表，讓質控工作事半功倍。

事中監測保證醫生在日常診療過程中，系統時刻對醫療質量進行自動監控，特別是對質控關鍵點的嚴格的必要性質控管理，讓醫護人員從繁重的醫療工作中脫離出來，而無需時刻想到病歷質量的問題。事后檢查使質量管理部門借助于系統，對住院患者的病歷進行監測評分，實現“環節質控”，對出院患者的病歷進行‘終末質控”。

對于詬病已久的臨床路徑管理，目前北大人民醫院已經擁有完整四大模塊的學習型臨床路徑管理應用系統——整合醫囑的臨床路徑應用模塊，全程變異軌跡追蹤管理模塊，臨床路徑評價改進模塊，智能化臨床路徑輔助生成模塊。該系統的核心為4W（Who、When、Where、What）可追溯，即就是要知道誰在什么時間在什么地點做什么，讓質控人員能及時發現差錯及時糾正，便是閉環的管理。

比如口服藥、注射藥UDD全流程閉環管理，病區醫生、護士站、住院藥房之間的管理流程清晰。具體步驟如下：病區醫生下達醫囑（HIS）一護士站確認醫囑信息（HIS）一住院藥房掃描確認（記錄審核者信息，如是誰在何時審核了送往哪個病房的藥品；記錄業務量，審核時間及審核量；記錄配送情況，如何時送出或尚未送出）一藥師審方（HIS送出）一口服藥自動擺藥（SPD）；注射藥UDD（藥品單劑量調劑）擺藥SPD（預先擺藥、打印揀藥單、擺藥單、注射卡、貼瓶條等）-藥師復核（SPD）-專業人員運輸至病區護士站-護士接收并核對藥品（掃瓶簽，藥袋，核對腕帶）-注射藥執行（PDA）；口服藥執行（PDA）-醫囑（HIS）。

PIVAs全流程閉環管理實現4W可追溯，其核心是“6項正確”——給正確的患者正確的藥物、劑量、時間和途徑，特別重要的是最后正確記錄，因為我們無法確保我院的1700名護士每個人能一直保持最好的工作狀態。目標是用藥“零”錯誤，醫囑全程跟蹤，保證患者安全，降低護理差錯。具體步驟如下：病區醫生下達醫囑（HIS）-護士站確認醫囑信息（HIS）-PIVAs（靜脈藥物配置中心）藥房醫囑審核-打印擺藥單、貼瓶條等-藥劑師擺藥-貼條碼-配制室配置前復核-藥品配置-復核交接單-專業人員運輸至病區護士站-護士接收并核對藥品（掃瓶簽，藥袋，核對腕帶PDA）-護士掃描（掃瓶簽，藥袋，核對腕帶）執行-確認醫囑信息（HIS）-醫囑（HIS）。此外，北大人民醫院還制定了護理PMP（項目管理師），而輸血、母乳、檢驗、手術室、放射檢查、醫師會診、生物標本均實現了全流程閉環管理等。

數據分析平臺。助力決策

“在數據支持決策的BI系統中，除了流程的分析和管控外，醫院數據倉庫方案提供全院使用的數據倉庫，彈性的使用者數據分析功能，可提供歷史信息作為趨勢分析之需求，可以支持各種類型的來源系統與分析應用，可支持對疾病的統計分析。門診、住院、藥庫、檢驗檢查、衛材、病案和財務為來源系統，實施利用率分析、疾病管理、盈利分析、藥品收益分析、醫保返還分析?！蓖跎急硎尽?/p>

以輔助系統“院內感染實時監控預警管理平臺”為例，過去發現院內感染的整個過程需時7～10天，且只針對部分科室和病例，依賴醫生的臨床觀察、人工上報和錄入的方式，院感控制管理滯后。

現在利用院內感染實時監控預警管理平臺，可對全院所有住院病例進行癥狀監測、手術監測、耐藥菌監測和體征監測，收集監測手術麻醉、醫技檢查、重癥監護、臨床醫療、實驗室等醫療系統數據源，可通過快速響應的兩大平臺——醫務人員的短信平臺和出院患者的隨訪平臺，改變醫院感染監測的傳統工作模式，實時進行癥狀監測、檢驗結果監測和項目自動監測。醫院耐藥預警系統啟動后，2011年上半年共預報26次（碳青霉烯耐藥的鮑曼不動桿菌），2012年同期預警14次。由于提前干預，醫院重癥醫學科耐藥聚集性發生出現明顯下降。比如一次檢查中，對外科手消毒監控時間為一周（2014年8月1日至8日），監控視頻時長288小時45分鐘，監控總人數3443人次。結果顯示，不規范人數141人次（4.1%）。統計結果亦顯示，不規范操作的人員中以高級職稱最多（36%），其次是初級職稱（30%），中級職稱最少（4%）。

管理沒有最細。只有更細

“一滴水中見太陽，細節決定質量。”王杉總結說，以西直門院區17個手術科室中某科2013年全年的手術情況為例，從麻醉準備結束到等待手術醫師三方核查的時間為100 66分鐘（167.77小時/21個工作日），從麻醉操作結束到手術準備開始等待醫生的時間段為5793分鐘（96.55小時，12.1個工作日），這也涉及了醫療質量的問題。一是患者麻醉前等待手術醫師三方核查之時，是否會產生心理問題？二是從醫療費用來看，如果麻醉操作結束后的等待醫生，多用的麻醉費用誰來支付？由于等待醫生而超時工作，手術室人員的加班費用該誰支付？

醫療質量要關注的不僅包括“人”的行為，還有“物”的管理。比如在高值耗材管理領域，醫院面臨不少的挑戰，一是采購金額大：過去2011年支出2.2485億元，每月所涉金額達到2000萬元，近2萬品規的高值耗材，基本的管理程序只依靠四聯單。科主任（或科主任代言人）填寫耗材四聯單后，交設備處管理高質耗材進口的工作人員簽字，與財務處外派會計簽字后即可支出，流程中難免出現問題；涉及的科室較多，共有24個，采取事后管理，科室負責采購、實物堆放在科里，設備科室不見物；二是很難判定價格管理是否應遵循采購限價；三是“三證”管理方面，資質管理與采購分屬不同部門，信息不共享，采購部門不能及時核對耗材及供應商是否符合國家食品藥品監督管理總局（CFDA）的要求，一旦使用可能出現法律糾紛；四是庫存管理方面，如果沒有帳實核對，出現丟失、重復使用、多次計費等情況很難發現。

為規避高值耗材管控中的風險，北大人民醫院引進了醫用高值耗材的ERP（企業資源計劃）管理，實現了高值耗材一物一碼全程追蹤。在醫用高值耗材的ERP管理中，統一字典避免了控感辦和設備處信息統計不一致；提供自動預警，資質的掃描件導人系統，注冊證、生產批號和供應商資質及授權的時效到期自動報紅，不用人工查找，可在系統中直接查找到耗材的三證等相關信息；盤庫時設定基數庫的庫存量，具有自動補貨功能，可以自動生成采購；系統中可以直接查找到耗材的生產批號、有效期、供應商信息、注冊證、使用時間和使用去向；核實收費情況，減少人工操作，可以直接打印四聯單。

再比如高值耗材中骨科“走穴”手術包供應商有22個，手術包84個，品規1302個，每個手術包平均143件，金額較高，平均為42.18萬元，比如脊柱內固定系統，標配品規140個，標配數量899個，標配金額270.36萬元；椎間融合器標配品規22個，標配數量100個，標配金額48.83萬元；鈦網標配品規18個，標配數量84個，標配金額為44.77萬元。高值耗材的管理風險巨大，如果手術結束后骨科包使清單出現偏差怎么解決？我院改進后的骨科包清單，格式清晰，4人核對更為科學。

而低值耗材采購則包括醫材、辦公用品、印刷品、被服、氣體、五金、建材等，過去北大人民醫院的低值耗材采購存在不少問題：2008年全院物資總額為8596萬元，月均716萬元，12 040條，無默認供應商、無價格；2011年低值物資共計7541個品規，183個供應商（包括設備耗材343，低值設備8）；領用與發放涉及262個申領部門，2.4萬筆申領，3060個品規，發放數量為4507萬件，金額為14.986億元，其中醫材占比90.05%。當時各個科室手工填寫領物單一庫管員手工加總一采購通知供應商送貨一到貨后按手工申領單發放，造成采購遺漏、錯發、漏發，手工單據因字跡不清、潦草，需要多次反復核驗，效率低下。

為解決這些問題，北大人民醫院采用現代物流B2B平臺，解決了過去“物管不住、財核不準、人搞不清”的問題。具體流程如下：科室分倉庫按規范材料字典（名稱、規格、價格、默認供應商）進行網上申領一主管副院長電子化批量審批、事前管控一按供應商合并自動生成采購單，方便快捷，分別發送供應商和庫管員一供應商按采購單備貨送貨；庫管員按采購單驗收貨物（加強內控監控供應商貨票屬實）一院內按科室合并生成發放單并發放（自動化輔助發貨準確及時）；對供應商按采購單收發票一審核采購全過程（外派會計，全過程監管，完成三單匹配，打印入庫單）一財務處自動過賬，執行付款（明細賬免錄入，方便核對）。

王杉還著重指出，醫療設備管理“重采購，輕使用”，質量管控缺乏保障，如今北大人民醫院對數量龐大而昂貴的醫療設備進行了定位及全生命周期追蹤管理。目前醫院專業設備為7260件，設備數量所占比例為36.64%，設備原值約9.299億元，一般設備為12 557件，設備所占比例為63.36%，設備原值為1.843億元。同時建立了醫院空間信息庫，對西直門院區和白塔寺院區的28棟建筑物共計3422個房間，基于移動設備無線網的資產盤點系統，采用醫院有限局限網絡，通過固定資產盤點系統和電子商務套件（EBS）系統，批量打印和領取固定資產條碼標簽和房間RFID標簽。管理者通過PDA讀取房間RFID標簽，即可了解房間里有哪些設備及運行維護情況。通過HRP實現資產的全生命周期閉環管理，從購置申請、領導審批、資產購置、資產登記，產權登記，到資產配發、使用、調撥、租賃、維修、資產附屬設備申購、折舊、處置、報廢、捐贈、出售、收益、評估、清查、分析行政事業資產的全過程管理。

“現代技術給全面醫療管理提供了可能性，不過信息系統若不認真執行規范，同樣會出現問題。如信息系統設置兩個不同的密碼，但出納和會計如果設為同一個人，執行起來一樣可以繞過管控產生問題。”王杉提醒說，醫療質量控制和患者安全，涉及到所有人員、所有物品、整個流程，應該進行全面的質量管理。醫院應盡可能地實現全員追蹤，全程追溯，實時、科學的統計分析和操作，最終落實到能進行個體化的糾正，只有這樣，醫療質量和患者安全才能得到進一步的提高和保障。